Н.К.Харитонова, Е.В.Королева, Д.Н.Корзун
г. Москва, Россия
Изменившееся в последние годы законодательство определяет
значительное расширение прав лиц с психическими расстройствами, что во многом
позволяет оптимизировать процессы реабилитации. В частности, изменился медицинский
критерий недееспособности, формулировка его стала менее конкретной и определяется
как психическое расстройство. В соответствии с новым Гражданским кодексом (ГК)
РФ правовое положение лиц определяется категориями правоспособности и дееспособности.
В понимании статьи 17 ГК РФ правоспособность гражданина определяется как способность
иметь гражданские права и нести обязанности и признается в равной мере за всеми
гражданами. Правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается
смертью. Статья 18 ГК РФ, раскрывающая содержание правоспособности, указывает,
что граждане могут иметь имущество на праве собственности; наследовать и завещать
имущество; заниматься предпринимательской и любой иной не запрещенной законом
деятельностью, совершать любые не противоречащие закону сделки и участвовать
в обязательствах. Согласно статье 21 ГК РФ, дееспособность гражданина расценивается
как способность своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права,
создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их, при этом отмечается,
что дееспособность возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия,
т.е. по достижении восемнадцатилетнего возраста. Лицо может быть ограничено
в дееспособности только в случаях и в порядке установенных законом (статья 22
ГК РФ). Вопросы, связанные с признанием лица недееспособным в связи с тем или
иным психическим расстройством, сформулированы в статье 29 ГК РФ. Согласно данной
статье, гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать
значения своих действий или руководить ими, может быть прзнан судом недееспособным
в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним
устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки
совершает опекун. В статье 32 ГК РФ сформулированы основные принципы опеки,
при этом отмечено, что опека устанавливается над гражданами, признанными судом
недееспособными вследствие психического расстройства. Опекуны являются представителями
подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах все необходимые
сделки.
Таким образом,
признание лица недееспособным связано со значительным изменением его правового
положения, утрачивается возможность самостоятельного распоряжения имуществом,
совершения различных юридически-правовых актов. Признание лица недееспособным
является необходимым при оформлении его в психоневрологический дом инвалидов.
В соответствии с "Законом" о психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании" вопросы применения недобровольной госпитализации
в отношении лица, признанного недееспособным, также решаются его опекуном. Таким
образом, необосновано широкое применение опеки в отношении лиц с психическими
расстройствами, приводит к нарушению социальных связей, возможностей трудоустройства
и создания семьи, может являться фактором, нарушающим адаптационные способности,
и привести к утяжелению течения заболевания в создавшейся психотравмирующей
ситуации. Для того, чтобы защитить права душевнобольных при совершении ими имущественных
сделок совсем необязательно лишать их дееспособности. Необходимо подчеркнуть,
что в понимании ст.177 ГК РФ лицо, находившееся в определенный период времени,
при совершении имущественной сделки в "таком состоянии", которое лишало
его возможности понимать значение своих действий и руководить ими, не может
быть признано судом недееспособным с наложением опеки, указанное заключение
распространяется лишь на исследуемый период. Подобные лица могут принимать участие
в судебных заседаниях, самостоятельно защищать свои интересы, т.е. в законодательстве
предусматривается полное сохранение гражданских прав подобных лиц.
Статья 29 ГК
РФ содержит медицинский критерий, сформулированный как "психическое расстройство",
и юридический - возможности понимать значение своих действий и руководить ими.
Таким образом, содержание медицинского критерия не определено нозологически
и может подразумевать наличие любого психического состояния, которое в сочетании
с совокупностью психогенных и социально-психологических факторов будет соответствовать
юридическому критерию. Из этого вытекает, что при решении вопросов о возможности
лица понимать значение своих действий и руководить ими и необходимости наложения
опеки необходимо учитывать совокупность клинических, психогенных и социальных
факторов, в том числе, и характера гражданского дела, что приобретает большое
значение у лиц с шизоаффективными психозами. Необходим дифференцированный подход
при экспертной оценке лиц с шизоаффективными психозами и страдающих шизофренией
с учетом критериев прогноза. В соответствии с научными данными в динамике шизоаффективных
психозов выделяются различные по степени прогредиентности варианты течени. Большое
прогностическое значение имеет картина фаз: чем больше сходства с маниакально-депрессивным
психозом, тем лучше прогноз. Чем более выражены такие явления как бред воздействия,
явления психического автоматизма, вербальные, обонятельные галлюцинации, тем
в целом прогноз хуже (3). В качестве критериев неблагоприятного течения также
выделяются наличие личностных и аффективных расстройств в преморбиде, постепенное
начало заболевани, отсутствие фактора, способствующего выявлению заболевания,
преобладание психотической симптоматики, наличие негативных симптомов, раннее
начало заболевания (2).
Результаты
исследования показали, что гражданские дела по определению дее-недееспособности
у лиц, страдающих шизоаффективными психозами, в зависимости от сути данных дел
могли быть подразделены на две группы. В 1-ой группе гражданские дела возбуждались
по заявлению родственников больного в свзи с имущественными конфликтами, невозможностью
совместного проживания и осуществления разъезда. В семьях была затяжная конфликтная
ситуация, во многом обусловленная неправильным поведением подэкспертного, бредовым
отношением к родственникам, а иногда их непониманием его болезненного состояния.
Необходимость признания лица недееспособным и учреждения опеки было связано
с стремлением родственников разрешить те или иные имущественные споры, часто
без учета интересов больного, отказом родственников принять больного после выписки
из психиатрической больницы, иногда в связи с вопросами перевода в психоневрологический
дом инвалидов. Во 2-ой группе гражданские дела возбуждались по иску прокурора
или административных органов, чаще РОНО, в связи с неправильным поведением больных,
невозможностью обслуживать себя, отсутствием должной заботы и участия в воспитании
детей.
У лиц, относящихся
в 1-й группе, признание их недееспособными является дополнительным психотравмирующим
фактором, который может спровоцировать обострение заболевани. Поэтому решение
экспертных вопросов проводилось дифференцированно с учетом совокупности клинических,
социальных и психогенных факторов. Большое значение приобретала оценка прогноза
заболевания. Из клинических критериев неблагоприятного течения можно отметить
высокую частоту приступов, их склонность к затяжному течению с преобладанием
галлюцинаторных и бредовых расстройств, аффективные и остаточные бредовые симптомы
в структуре ремиссий. Важнейшей являлась оценка, в первую очередь, выраженности
влияния бредовых переживаний на поведение подэкспертного. Даже при наличии бредовых
идей отношения и преследования со стороны родственников, с которыми возникали
конфликты и которые были инициаторами признания больного недееспособным, необходимо
учитывать выраженность влияния этих расстройств на поведение больного, их актуальность,
аффективную насыщенность и соотношение патологической и реально-бытовой мотивации
в его поведении. Тесная связь патологических переживаний с психогенией может
обуславливать их дезактуализацию при перемене места жительства, прекращении
контактов с родственниками или ином разрешении психотравмирующей ситуации. Выраженность
влияния бредовых расстройств на поведение больного, в сочетании со степенью
сохранности у него критических и прогностических функций является одним из важнейших
критериев оценки его возможности понимать значение своих действий и руководить
ими, поскольку непосредственно влияет на рисунок поведения больного и, соответственно,
на уровень его социальной адаптации. Из социальных факторов учитывалась трудовая
и семейная адаптация, способность к разрешению бытовых проблем.
Вместе с тем,
необходимо учитывать прогредиентность заболевания и факторы, свидетельствующие
о его неблагоприятном течении. Клинические критерии способности понимать значение
своих действий и руководить ими у лиц с шизоаффективными психозами находятся
в соответствии с прогнозом заболевания. Подробный анализ стереотипа развития
болезни, количества, продолжительности и структуры приступов, качества ремиссий
позволяет дифференцировать формы течения шизоаффективных психозов и выделить
среди них неблагоприятные варианты. Сама по себе структура приступа, наряду
с другими клиническими данными, такими, как шизоидные личностные черты в преморбиде,
раннее начало заболевания (до 18 лет), возникновение негативных симптомов до
появления аффективных колебаний, в ряде случаев позволяет прогнозировать течение
заболевания и возможность последующей судебно-психиатрической оценки. Прогностически
более благоприятны приступы, характеризующиеся быстрым развитием до своего кульминационного
периода, а также приступы, протекающие по типу клише. При этом, массивность
приступа, завершенность стереотипа его развития не являются признаками неблагоприятного
течения. Именно в этих случаях отмечается критический тип обратного развития
приступа, возврат почти к исходному уровню в ремиссиях. Неблагоприятным является
преобладание галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных расстройств, большой удельный
вес в структуре приступа бредовых нарушений, тяжелые, несвойственные шизоаффективных
психозам, кататонические и кататоно-гебефренные расстройства. Худшее прогностическое
значение имеет большая частота приступов, склонность к непрерывному течению,
сдвоенные, строенные приступы.
Таким образом,
оценка дееспособности, т.е. способности понимать значение своих действий и руководить
ими, больных шизоаффективными психозами, должна осуществляться в состоянии ремиссии
с учетом ее качества и продолжительности, уровня социальной адаптации. Имеют
значение преморбидные личностные особенности, возраст, в котором возник первый
приступ, их частота, структура и длительность. Сохранение социального статуса
данных лиц является одним из факторов, способствующих их реабилитации. Признание
лица дееспособным, сохраняющее за ним возможность адекватного трудоустройства,
возможности семейной адаптации и самостоятельного разрешения сложных ситуаций,
отстаивание своих интересов в правовом порядке, способствует разрешению психотравмирующей
ситуации, улучшению адаптационных возможностей данных больных.
Для обследованных
2-ой группы в большей мере характерным было неблагоприятное течение заболевания
с затяжными сдвоенными приступами и ремиссиями с остаточными бредовыми расстройствами,
критика к которым не восстанавливалась. Их поведение носило нелепый характер,
зачастую было опасным для себя и окружающих, в том числе и для их детей. Признание
лица недееспособным с наложением опеки в подобных случаях было обоснованным.
Опекун являлся лицом, способствующим обеспечению лечебных и реабилитационных
мероприятий у данного больного, а также решению социальных вопросов.
Дифференцированный
подход к оценке вопросов дее-недееспособности у лиц с шизоафективными психозами
способствует оптимизации реабилитационных мероприятий у данных больных. Важнейшим
фактором реабилитации является систематическое наблюдение у врача-психиатра
и, при необходимости, стационарное лечение, трудоустройство в соответствии с
трудовыми рекомендациями, в том числе и в условиях ЛТМ, по возможности восстановление
контактов с родственниками. В соответствии с опытом зарубежных стран во многих
случаях, в особенности при наличии конфликтной обстановки в семье и имущественных
споров, целесообразно назначение опекуна из числа социальных работников.
Таким образом,
изменившееся законодательство предоставляет дополнительные возможности для реабилитации
больных шизоаффективными психозами, позволяет дифференцированно подходить к
определению дее-недееспособности и наложению опеки. Рациональное решение вопроса
о дее-недееспособности с учетом совокупности клинических, психогенных и социальных
факторов позволяет в полной мере в интересах больного использовать лечебно-реабилитационные
мероприятия, оказывает значительное положительное влияние на течение заболевания
и способствует максимальному раскрытию компенсаторных возможностей больного
для его адаптации в обществе.
Список использованной литературы:
1. Гражданский кодекс РФ. Санкт-Петербург, 1996, стр.9-10,11, 15,17,96.
2. Каплан Г.И.,
Сэдок Б. Дж. Шизоаффективные расстройства. В кн.: Клиническая психиатрия из
синопсиса по психиатрии. Т.1. Перевод с английского докт.мед.наук В.Б.Стрелец.
Москва "Медицина", 1994, стр.290-296.
3. Личко А.Е. Шизоаффективный психоз. В кн.: Подростковая
психиатрия, издание 2-ое Ленинград "Медицина", 1985, стр.324-334.
4. МКБ-10 Классификация
психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии.
Всемирная Организация Здравоохранения. Шифр F25, стр.91-94.
