Л.И.Абрамова, Н.М.Захарченко
Москва, Россия
Одним из наиболее явных показателей социально-трудовой дезадаптации больных
приступообразной шизофренией является инвалидность, уровень которой при этом
заболевании представляется достаточно высоким и, по мнению разных авторов (М.А.Аграновский,1983;
А.А.Киселев,
З.Г.Сочнева,1983; Л.М.Шмаонова,1986; М.М.Буркин,1990), колеблется от 30 до
50% и более.
Анализ работы специализированного (психиатрического) бюро медико-социальной
экспертизы (БМСЭ) N 6 г.Москвы показал, что поводом для первичного направления
данной группы больных на экспертизу в целях оценки степени утраты ими трудоспособности
являются такие характеристики болезни как частое приступообразование, затяжной
характер приступов, нестабильное, со склонностью к обострениям состояние больных
в ремиссиях.
Клиническое и клинико-катамнестическое изучение особенностей заболевания у
направленных на экспертизу пациентов позволяет установить, что существенное
место среди них занимают больные с шизоаффективными и аффективными состояниями.
Так, шизоаффективные по структуре приступы среди прочих являются наиболее распространенными
у больных с многоприступным течением заболевания.
Структура их определяется депрессивно-бредовой, реже - маниакально-бредовой
симптоматикой. При этом аффективные нарушения занимают в приступе доминирующее
место. Бредовой компонент синдрома представлен преимущественно явлениями острого
образного бреда с включением таких расстройств, как бред восприятия, наглядно-образный
бред. Несмотря на непродолжительность таких приступов (не более 1,5-3 месяцев)
частота шизоаффективных состояний (от 1-2 в год до 2-х каждые 2-3 года) и кратковременные
межприступные промежутки с наличием в них астеноподобной и резидуальной продуктивной
симптоматики существенно нарушают социально-трудовое функционирование больных.
И хотя по мере течения заболевания клиническая структура приступов упрощается
(приступы-фазы по К.Jaspers), нарастающие изменения личности значительно затрудняют
социально-трудовую реадаптацию пациентов.
Другим фактором, нарушающим жизнедеятельность больных, служит затяжной характер
шизоаффективного состояния. В этих случаях аффективные нарушения (депрессивные,
либо маниакальные) развиваются исподволь, в дальнейшем к ним присоединяются
неврозоподобные, бредовые и галлюцинаторные нарушения, первоначально конгруентные
настроению. На пике развития приступа преобладает нередко параноидная симптоматика
с тотально или парциально представленным синдромом Кандинского-Клерамбо, интерпретативным
характером бреда и фрагментарными проявлениями острого образного бреда. Затем
бредовой компонент приступа подвергается редуцированию, но аффективные нарушения
сохраняются. Они представлены клинически картиной тоскливо-тревожного настроения,
астено-адинамической симптоматикой, непродуктивными гипоманиакальными состояниями.
Продолжительный больничный лист в результате затяжных состояний служит поводом
к направлению таких пациентов на трудовую экспертизу.
Реже больные представляются в БМСЭ, будучи в ремиссионном состоянии, длительность
которого составляет от 5-7 до 15 и более лет. В подобных случаях наиболее часто
речь идет о так называемых тимопатических ремиссиях, основным психопатологическим
проявлением которых являются аффективные нарушения. В картине подобных ремиссий
аффективная симптоматика претерпевает определенную динамику. На начальных этапах
можно различать депрессии неврозоподобные, гипомании с идео-моторным оживлением
или психопатоподобной симптоматикой, смешанные аффективные состояния. В дальнейшем
идет усложнение клинической структуры ремиссий. В одних депрессиях появляются
сенесто-ипохондрические расстройства, в других - все более отчетливо обнаруживается
диспропорция между степенью выраженности аффекта и идеаторными нарушениями,
затем на передний план все более отчетливо выступает астено-адинамическая симптоматика.
В гипоманиях начинает преобладать стереотипная малопродуктивная деятельность,
сутяжно-кверулянтские тенденции, падение продуктивности. Обнаруживается тенденция
к увеличению длительности аффективных состояний, их учащению, переходу к континуальному
течению. Наряду с видоизменением клинических проявлений аффективной симптоматики
у больных нарастают негативные нарушения в виде снижения психофизической активности,
недостаточности эмоционального реагирования и искажения эмоциональных реакций,
обеднения интересов, влечений, круга общения. Происходящее является отражением
вялопрогредиентной динамики заболевания в ремиссиях, приводит к нарушению жизнедеятельности
больных, к частому использованию листков нетрудоспособности, и в итоге - к направлению
в БМСЭ.
Практически у всех больных утрата трудоспособности носит устойчивый характер.
Реабилитационные мероприятия здесь крайне затруднительны и малоэффективны. Исследование
показывает также несовершенство используемого терапевтического подхода к описанным
группам больных. Так на практике при лечении таких ремиссий нередко применяются
массивные дозы психотропных средств, что лишь утяжеляет состояние больных в
связи с нарастанием побочной нейролептической симптоматики. В то же время с
превентивной целью явно недостаточно используются нейролептики пролонгированного
действия, нормотимики, карбамазепин.
