М.А. Лапицкий, С.В.Ваулин
г.Смоленск, Россия
Наблюдающийся в последнее десятилетие рост количества
самоубийств и покушений на самоубийство, недостаточная теоретическая и практическая
разработанность данной проблемы, а также поиск новых, более совершенных форм
помощи ставят задачи дальнейшего изучения причин и особенностей возникновения
суицидальных тенденций с целью их профилактики, выявления групп "риска",
предупреждения рецидивов.
Целью исследования являлось комплексное изучение
завершенных суицидов и незавершенных суицидальных попыток (СП) с выявлением
основных эпидемиологических, социальных, клинико-психопатологических характеристик
суицидентов в условиях происшедшего реформирования системы диспансерного наблюдения
в Российской Федерации, что, по мнению
В.Г.Ротштейна (1995), привело к выпадению части
пациентов из под опеки психиатров, и группы наблюдаемых больных для прежних
эпидемиологических методов исследований более не являются репрезентативными.
Было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое
изучение всех выявленных случаев завершенных и незавершенных суидидальных попыток
в 1994-1995 годах в г.Смоленске с населением 350 тыс.человек, т.е. в условиях
среднего города Западного региона Российской Федерации. Для достоверности реультатов
анализировались: карты вызова скорой медицинской помощи, специально разработанные
талоны-сообщения о суициде или СП, истории болезни, медицинские карты амбулаторного
больного, контрольные карты диспансерного наблюдения, материалы бюро судебно-медицинской
экспертизы и органов дознания. В отношении лиц, наблюдавшихся у психиатра или
нарколога, проводилось катамнестическое исследование на основе архивных материалов.
Анамнестические данные уточнялись в беседах с родственниками, окружающими суицидента
лицами (коллегами по работе, соседями и т.п.), а также медицинским персоналом,
оказывавшим скорую и неотложную помощь. Статистическая обработка результатов
проводилась методами вариационной статистики.
Интенсивный показатель смертности от самоубийств
составил 38 на 100 тыс.населения, при СП - 221 на 100 тыс.населения. Во всех
возрастных контингентах при СП и в возрасте до 19 и старше 60 лет при самоубийствах
преобладали женщины. Исключение составили самоубийства в "рабочем"
возрасте, где число погибших мужчин в 8 раз превышало таковое у женщин. Средний
возраст погибших составил 46,9+-0,9 года, у оставшихся в живых - 29,2+-0,5 года.
В отличие от СП, установлено его достоверное различие среди погибших мужчин
(44,9+-0,9 года) и женщин (56,9+-2,4).
Максимальный уровень суицидов у мужчин пришелся
на возраст "40-44 года". Среди женщин выявлено два "пика"
- в возрасте "45-49 лет" и наибольший - старше 65 лет. СП у мужчин
чаще фиксировались в возрасте "20-24 года", а у женщин - в "15-19
лет" (P<0,05). В возрасте до 19 лет количество СП в 23 раза выше, чем
при самоубийствах, а в возрасте старше 60 лет суициды в 5,2 раза преобладают
над СП. Таким образом, риск завершенности суицида в лиц старше 60 лет в 37 раз
выше, чем у контингента "15-19 лет".
В алкогольном опьянении находилось 48,3% погибших
и 35,3% совершивших СП. В обоих случаях, наибольшее количество пришлось на лиц
мужского пола (P<0,05). Средний возраст погибших в опьянении составил 47,0+-0,9;
оставшихся в живых - 30,1+-1,0 года (P<0,05). Число суицидентов в возрасте
старше 60 лет, погибших в состоянии алкогольного опьянения, в 16,5 раз превышало
таковое при СП. Начиная с возраста "30-34 года" по "50-59 лет"
включительно количество погибших в состоянии опьянения преобладало над "трезвыми".
Анализ структуры вызовов бригад скорой помощи показал,
что непосредственно, после проведения необходимых медицинских мероприятий (на
дому или в условиях приемного покоя, травмпункта), не требующих стационарного
лечения, в психиатрическую больницы (ПБ) доставлено 9% суицидентов, а общее
число госпитализированных, в конечном итоге, составило 15,3% от всех лиц с незавершенными
СП, среди которых преобладали мужчины (69,6%).
Именно этот контингент больных более подробно рассматривается
в настоящей статье, исходя из тематики конференции.
Согласно полученным анамнестическим данным, наличие
психически больных родственников составило 14,4% от общего числа суицидентов,
госпитализированных в психиатрическую больницы; 70,6% из них были представлены
больными шизофренией, причем наследственная отягощенность по этому заболеванию
в 75% случаев прослеживалась по отцовской линии. Прямой корреляции между суицидальным
поведением и наследственной отягощенностью выявить не удалось, хотя последняя,
безусловно, в определенной степени способствует формированию патологических
форм адаптации на конституционально измененной почве.
Количество больных эндогенными заболеваниями, преимущественно
шизофренией, составило 23,7% от числа госпитализированных. Из них лишь у 4 пациентов
диагностирован маниакально-депрессивный психоз в депрессивной фазе. Следует
отметить, что первично диагноз МДП ставился 7 больным, но в дальнейшем у трех
из них он был заменен на реккурентную шизофрению с депрессивно-параноидным приступом.
У половины суицидентов, страдающих шизофренией,
и во всех случаях МДП диагноз был выставлен впервые, что указывает на достаточно
высокий риск развития суицидального поведения уже в инициальном периоде эндогенного
процесса. Среди межчин больных шизофренией выявлен достаточно высокий процент
освобожденных врачами-психиатрами от воинской обязанности (38,1%), в связи с
установлением диагноза эндогенного заболевания.
У больных шизофренией преобладал приступообразно-прогредиентный
тип течения с аффективно-бредовыми приступами - 37,5%. В ряде наблюдений после
ПС вскоре наблюдалось завершение приступа с появлением критической оценки случившегося.
У 49,2% обследованных обнаружены резидуальные явления
органического поражения ЦНС. Они носили, как правило, рассеянный микроорганический
характер, и были обусловлены перенесенными черепно-мозговыми травмами, а также
в пяти наблюдениях церебральным арахноидитом. По результатам клинического и
экспериментально-психологического исследования в 76,3% случаев диагностировалось
различное по выраженности снижение интеллектуально-мнестических функций.
Спектр психических расстройств, сопровождающихся
суицидальными тенденциями (мысли, высказывания, действия) был достаточно широк
и включал в себя как пограничный уровень нервно-психических нарушений, так и
психотические проявления эндогенного и экзогенно-органического характера.
При первичном осмотре врачом-психиатром скорой медицинской
помощи и приемного отделения выявлялись различные по степени выраженности депрессивные
и тревожно-депрессивные расстройства (76,3%). При этом превалировали такие симптомы,
как тревога (64,1%), агрипния (61,3%), снижение интересов (48,7%), идеаторная
заторможенность (42,2%).
В 60,2% случаев постсуицидальный период носил суицидально
фиксированный характер. Значительно реже наблюдались другие типы "постсуицида":
манипулятивный - 17,8%, аналитический - 10,2% и, крайне редко, критический -
1,8% случаев.
Психически больные с завершенным суицидов, состоявшие
на учете в ПНД, составили 5,6% от числа всех погибших, среди них преобладали
мужчины - 80%. У большей части больных - 66,7% - была диагносцирована шизофрения.
Непрерывно-прогредиентное и приступообразно-прогредиентное течение с преимущественно
параноидной структурой психоза (F20.0 и F23.2, согласно МКБ-10), установлены
у 80% больных, у 20% диагносцирована неврозо- и психопатоподобная малопрогредиентная
шизофрении.
Рассматривая вопрос риска повторного суицида среди
контингента, помещенного в ПБ, следует отметить, что 41,5% этих суицидентов
совершили СП повторно или многократно. Обращает на себя внимание тот факт, что
в возрасте старше 60 лет лишь у одного суицидента СП выявлена в анамнезе. Это
говорит о крайне высоком риске завершенности суицида в старших возрастных группах.
В этом контингенте больных зарегистрирован лишь один больной шизофренией, при
этом у него постсуицидальный период носил суицидально фиксированный характер.
Длительность диспансерного наблюдения больных шизофренией
с завершенным суицидом составила 8,3+-2,1 года. При этом 26,7% больных наблюдались
в ПНД менее года. Основная часть больных находилась на диспансерном учете до
10 лет, составив 73,3%.
В группе динамического наблюдения в психоневрологическом
диспансере у 5,6% больных был завершенный суицид, число лиц с СП составило 5,2%.
При этом имеются в виду лишь пациенты, входящие в число случаев с "тяжелыми"
психическими расстройствами, без учета консультативной группы.
В результате повторной СП в первые 6 месяцев после
выписки из психиатрического стационара погибло 26,7% суицидентов, что говорит
о достаточно высоком риске завершенности повторных СП у психически больных.
Хотелось бы подчеркнуть, что, по нашему мнению, явно недооценивается суицидальный
риск больных шизофренией в пожилом возрасте, у которых незавершенные СП, вследствие
недостаточности диспансерного и семейно-бытового наблюдения, просто не фиксируются.
Таким образом, наличие эндогенного заболевания является
одним из важнейших факторов риска, как суицидов, так и незавершенных СП. Самоубийства
чаще совершаются в инициальном периоде эндогенных заболеваний, а СП после их
манифестации, что несомненно должно учитываться врачами бригад скорой помощи,
специалистами, работающими во внебольничной и стационарной психиатрической и
наркологической сети.
