АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫИ    НАУЧНЫЙ    ЦЕНТР   ПСИХИЧЕСКОГО   ЗДОРОВЬЯ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинико-эпидемиологическая характеристика психозов, протекающих монополярно в форме депрессивных приступов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исполнитель:                                                                            Морозова Валентина  Петровна

 

 

Научный руководитель:                                         дмн, ст. научн. сотрудник Л. М. Шманова

 

 

 

 

 

 

 

 

УДК 616.895.8—036.22

14.00.18 — психиатрия

 

 

 

 

Москва, 1983 г

ОБЩАЯ    ХАРАКТЕРИСТИКА    РАБОТЫ

 

Актуальность исследования.

 

Проблема депрессивных психозов, всегда представлявшая значительные трудности определения их типологической и нозологической принадлеж­ности, в настоящее время приобрела особую актуальность. Это обусловлено, с одной стороны, появлением в современной зарубежной психиатрии концепции нозологической самостоя­тельности монополярно и биполярно протекающих аффектив­ных психозов (Leonhard, 1957; Angst, 1966; Perrlis, 1966), с другой – многочисленными работами, указывающими на нозологическую неоднородность самой группы монополярных депрессивных психозов (Woodruff et. al., 1967; Cadoret et. al., 1970; Winokurl, 1973; Mendlewicz et. al., 1980, 1981 и др.). При этом сложный аспект нозологической неоднородности монополярных депрессивных психозов трактуется неодно­значно. Так, большинство зарубежных авторов, говоря о нозологической самостоятельности отдельных форм периодиче­ских депрессий, во всех случаях имеют в виду группы, отно­сящиеся к аффективным психозам. В отечественной литера­туре нозологическая неоднородность монополярных депрес­сивных психозов подразумевает течение их в рамках маниа­кально-депрессивного психоза или приступообразных форм шизофрении (Э. Я. Штернберг, М. Л. Рохлина, 1970; Т.Ф.Пападопулос, 1970; В. М. Шаманина, 1978; Е. В. Паничева, 1975, 1982 и др.).

Еще один важный аспект этой проблемы связан с вопро­сами заболеваемости и распространенности депрессивных психозов в населении. Отмечаемое многими авторами (А. В. Снежневский, 1970; Е. С. Авербух, 1962; Weitbrecht, 1970; Kielholz, 1972 и др.) увеличение в последние десятилетия числа де­прессивных расстройств в практике психиатров, вызвало дис­куссию по вопросу о том, является ли увеличение депрессий результатом истинного роста заболеваемости этими формами или оно связано с улучшением выявления таких больных (Э. Я. Штернберг, 1977; Н. М. Жариков с соавт. 1979; Lechler, 1950; Mayer-Gross et. al., 1960; Kielholz, 1970). Этот вопрос далек от полного разрешения, т.к. данные разных авторов относительно заболеваемости и распространенности депрес­сивных психозов в населении сильно расходятся и часто трудно сопоставимы (Wing, 1974, 1975; Stromgren, 1975; Bayd, Weissman, 1981). Это связано не только с различиями диа­гностических критериев, используемых отдельными авторами, но и в значительной степени с различными возможностями выявления и учета таких больных. Последнее обусловлено тем, что большинство зарубежных авторов использует, как правило, госпитальную статистику, которая, естественно, представляет собой выборку, поскольку далеко не все больные с эндогенными депрессиями госпитализируются. Давно организованная и четко функционирующая диспансерная служба в СССР и основанные на ней сведения более репре­зентативны, но и они не охватывают всех больных. Поголов­ные обследования выборочных групп населения, проведенные в последние годы (Е. К. Молчанова с соавт., 1975; В. Г. Ротштейн, 1977; С. И. Гаврилова, 1977, 1979 и др.), показали, что значительная часть больных с относительно легкими психиче­скими расстройствами, в том числе с аффективными, остается вне поля зрения диспансеров. Можно полагать, что даже и та­кого рода обследования не приводят к выявлению всех боль­ных с аффективными нарушениями, поскольку выявление перенесенных в прошлом депрессивных состояний в процессе массового обследования представляет значительные труд­ности.

В связи с этим большое значение приобретают попытки теоретических расчетов числа соответствующих групп боль­ных в населении. Такие исследования, правда, применительно к другим группам больных, уже проводятся (А. С. Киселев, Т. С. Введенская, 1970; Ю. С. Зубков, 3. Г. Сочнева, 1970; Я. Л. Гуревич, 1981).

Нет в литературе и единого мнения относительно законо­мерностей и особенностей течения депрессивных психозов, исходов заболевания и особенностей социально-трудовой адаптации этих больных (Perris, 1966, 1974; Angst, 1970, 1975 и др.).

Исходя из изложенного, клинико-эпидемиологическое изучение монополярных депрессивных психозов представляет­ся актуальным и важным как в теоретическом, так и прак­тическом отношении.

 

 

Цель и задачи исследования

 

Целью работы является оп­ределение клинико-статистических различий и общих особен­ностей заболевания у больных с монополярными депрессив­ными психозами в рамках различных клинико-нозологиче-ских форм и выявление возможных причин увеличения уч­тенных случаев депрессивных психозов. Исходя из этого, бы­ли сформулированы следующие задачи исследования:            

1.  Дать клинико-демографическую характеристику    боль ных монополярными депрессивными психозами.

2.  Получить показатели заболеваемости и распространен­ности этих случаев в населении, определить степень полноты учета диспансерами больных с депрессивными психозами, а также показать за счет каких случаев происходит их недовы-явление.

3.  Определить основные клинические особенности изучае­мых больных, характерные для разных нозологических форм на основе сравнительного клинико-статистического анализа.

4.  Выявить закономерности, отражающие особенности патогенетических механизмов болезни в рамках клинико-нозо-логических форм на основе анализа распределения количест­венных параметров течения заболевания (число перенесенных приступов, устойчивость их клинической формы, длительность приступов и ремиссий).

5.  Изучить особенности социальнотрудовой адаптации больных с депрессивными психозами.

6.  На основе полученных результатов обосновать практи­ческие рекомендации по улучшению выявления и организа­ции психиатрической помощи больным с монополярными де­прессивными психозами.

 

 

Материал и метод исследования.

 

Материалом исследова­ния послужили данные обо всех больных шизофренией и маниа­кально-депрессивным психозом, у которых заболевание протекало только с депрессивными приступами. Общее число боль­ных составило 972. Исследуемая группа была отобрана из общей популяции больных шизофренией и МДП (7301 боль­ной), состоящих на учете в психоневрологических диспансе­рах четырех районов Москвы, сплошное обследование кото­рых проводилось сотрудниками Института психиатрии АМН СССР с 1964 по 1981 год. Значительная часть больных (211 человек) осмотрена лично; диагнозы, поставленные другими врачами больным, осмотренным в предшествующие годы, ве­рифицированы нами по картам эпидемиологического обследо­вания, кроме того, 105 из них катамнестически обследованы автором работы. Для исследования закономерностей течения болезни и клинико-статистического анализа из общей группы больных (972) были отобраны случаи с длительностью ма­нифестного этапа болезни более 10 лет. Число таких больных составило 758 (203 мужчин и 555 женщин).

Для решения поставленных в работе задач был использо­ван клинико-эпидемиологический метод, предполагающий единую методику эпидемиологических исследований (пого­ловное личное обследование невыборочных групп боль­ных по единой программе); синдромологический прин­цип идентификации клинических состояний согласно глоссарию стандартизованных синдромов (Н. М. Жа­риков, Ю. И. Либерман, 1970); единые диагностические кри­терии в соответствии с классификацией эндогенных психозов, принятой в Институте психиатрии АМН СССР; применение современных методов статистической обработки и анализа получаемых данных.

Эпидемиологический метод в последние годы успешно применяется не только для изучения распространенности психических заболеваний, но и для более глубокого исследо­вания закономерностей течения болезни, вопросов патогене за, вероятностного прогноза и социально-трудовой адаптации больных (Н. М. Жариков, Л. Я. Успенская,  1973; В. Г. Ротштейн, А. М. Бадалян, 1979, 1981; Л. М. Шмаонова с соавт., 1981,1982).

Полученные в результате, исследования данные были под­вергнуты тщательному статистическому анализу, что дало возможность обнаружить закономерности течения болезни, позволяющие судить о характере функционирования некото­рых патогенетических механизмов процесса, оценить полноту выборки больных и определить некоторые количественные параметры течения болезни.

 

 

Научная новизна.

 

Клинико-эпидемиологическое изучение монополярных депрессивных психозов в рамках различных нозологических форм с выявлением общих и специфичных для этих форм клинико-статистических признаков на материале невыборочного исследования проводилось впервые.

На репрезентативном материале было показано, что моно­полярные депрессивные психозы при несомненной нозологи­ческой неоднородности обнаруживают значительную общ­ность, проявляющуюся как в особенностях течения, так и в континуальности распределения их основных клинико-стати­стических признаков.

Установлено, что закономерности течения исследуемых психозов (число приступов, устойчивость их клинической фор­мы, длительность приступов и ремиссий) определяются прин­ципиально вероятностным характером функционирования патогенетических механизмов болезни. Полученные количест­венные параметры течения болезни, в частности величина ве­роятности возникновения очередного приступа, могут служить дополнительными дифференцирующими признаками нозоло­гической неоднородности исследуемой группы.

Результаты работы дают основание считать, что заболе­ваемость монополярными депрессивными психозами остает­ся на постоянном уровне. Увеличение числа этих случаев сре­ди пациентов психиатрических учреждений является след­ствием совершенствования психиатрической помощи, что при­водит к улучшению выявления больных.

 

 

Практическая значимость.

 

Проведенное сравнительное клинико-статистическое изучение монополярных депрессив­ных психозов в рамках различных клинико-нозологических форм показало, что для правильной диагностики в дебюте заболевания и вероятностного прогноза течения болезни необ­ходимо учитывать всю совокупность клинико-патогенетических признаков. Практически важным является также то, что на основе выявленных статистических закономерностей течения болезни можно с высокой точностью определить вероятность наступления очередного приступа, его продолжительность, а также длительность последующих ремиссий и рассчитать чи­сло больных, у которых повторный приступ более не насту­пит. Это дает возможность разработать рекомендации, направленные на совершенствование форм диспансерного на­блюдения и учета таких больных и улучшение их социально-трудовой реабилитации. Полученные результаты позволили также сформулировать ряд рекомендаций, направленных на улучшение выявления больных с депрессивными приступами и оказание им своевременной, более квалифицированной ме­дицинской помощи.

Публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано в печати 5 статей, список которых при­водится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация объемом 238 страниц машинописного текста (основной текст 150стр.), состоит из введения, четырех глав (I – обзор литературы, II – методика исследования и общая характеристика мате­риала, III – клинико-эпидемиологическая характеристика материала, IV – заболеваемость и распространенность монополярных депрессивных психозов в населении), заключения, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирова­на 53 таблицами и 17 рисунками.

 

 

РЕЗУЛЬТАТЫ    ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Общий клинико-статистический анализ показал, что для всей группы монополярных депрессивных психозов характер­но: преобладание женщин, по преморбидному складу больных – преобладание сензитивных и шизоидных личностей; преи­мущественное начало заболевания с манифестного приступа и в возрасте 30 лет и старше; по клинической структуре при­ступов — преобладание простых эндогенных и сенесто-ипохондрических депрессий; преимущественно аффективные рас­стройства в ремиссиях при невыраженности негативных рас­стройств; и в целом благоприятное течение.

Согласно диагнозам, поставленным больным при обследо­вании, они разделились на следующие четыре группы: 1. Ма­никально-депрессивный психоз – 193 больных (25,5%); 2. Промежуточная форма психоза, где ставился дифферен­циальный диагноз между МДП и рекуррентной шизофрени­ей – 115 больных (15,2%); 3. Рекуррентная шизофрения – 242 больных (31,9%); 4. Приступообразно-прогредиентная шизофрения -208 (27,4%).

Сравнительный клинико-статистический анализ нозологи­ческих групп. С целью выявления общих для всех больных с монополярными депрессивными психозами и специфичных для каждой нозологической группы клинико-статистических признаков проводился анализ материала по полу, преморбидным особенностям больных, возрасту начала заболевания, частоте и длительности доманифестных расстройств.

Результаты сравнительного анализа показали, что среди всех названных характеристик болезни не существует ни од­ного признака, который был бы свойственен только одной из нозологических групп. Напротив, любые из них (определен­ный тип преморбида, наличие доманифестных расстройств, случаев с ранним началом болезни и т. д.) встречаются во всех группах, однако с разной частотой. Частота этих призна­ков в исследуемых группах в целом соответствует известным фактам, например, о том, что чем благоприятнее протекает заболевание, тем чаще в данной группе встречается позднее начало болезни, или тем выраженнее преобладание женщин. Однако наиболее существенным результатом анализа явля­ется то, что распределение частот каждого изученного при­знака в четырех группах больных оказалось континуальным, свидетельствующим об отсутствии резких границ между группами. Так, доля женщин постепенно уменьшается в ря­ду МДП, промежуточный психоз, рекуррентная и приступообразно-прогредиентная шизофрения, составляя соответствен­но 90,2%; 84,3%; 69,4%; 55,8%. Доля случаев с поздним на­чалом заболевания (после 40 лет) также уменьшается в этом ряду и составляет соответственно 44,6%; 16,5%; 4,5%; 3,4%. Доля больных с ранним началом болезни (до 20лет), наобо­рот, увеличивается и составляет 11,4%; 27,8%; 44,6%; 51% каждой группы. Доля больных с шизоидными чертами в преморбиде (сензитивные и экспансивные шизоиды) увеличива­ется от МДП до приступообразно-прогредиентной шизофре­нии, составляя соответственно 10,9%; 28,6%; 56,6%; 68,2%, а с отсутствием шизоидных черт (гипертимные, циклоиды, сензитивные и личности без акцентуации характера) умень­шается, составляя соответственно 89,1%; 71,4%; 43,4%; 31,8%. В такой же закономерности изменяется, увеличиваясь в названном ряду, доля случаев, в которых до манифестного приступа отмечались нерезко выраженные расстройства, до­ля их составляет соответственно 11,9%; 19,1%; 30,2%; 43,3%. Что касается длительности доманифестных расстройств, то до­стоверных различий между группами по этому признаку во­обще не было (р>0,05).

Точно такая же особенность обнаружена и при сопостав­лении частоты различных клинических типов депрессий, встречающихся в нозологических группах. У больных МДП наиболее часто наблюдаются простые эндогенные депрессии (67,1% всех приступов), доля их равномерно уменьшается, составляя при промежуточном психозе 54,8%, рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, соответст­венно 39,4% и 24,5%. Противоположным является распреде­ление частоты депрессий наиболее атипичных по клинической структуре (депрессии с аффектом страха); доля их была наи­большей среди приступов, перенесенных больными приступо­образно-прогредиентной шизофренией   (23,3%)  и рекуррентной шизофренией (20,6%) и значительно меньшей при про­межуточном психозе и МДП, соответственно 5,9% и 1,3% (р<0,01). Различий в распределении частоты других типов депрессий были незначительны во всех группах. Так, адинамические депрессии и депрессии с навязчивостями достоверно реже встречались только у больных МДП; сенесто-ипохон­дрические депрессии достоверно чаще — только у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Различий в частоте тревожных депрессий не обнаружено. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об отсутствии строгой нозологической специфичности депрессивного синдрома, а выявленные различия указывают лишь на некоторую нозоло­гическую предпочтительность определенных клинических ти­пов депрессий.

Более значительные различия между группами были об­наружены при сравнительном анализе клинической структу­ры доманифестных расстройств и ремиссий. Так, психопатоподобные расстройства встречались почти исключительно у больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией. Наиболее же существенным и специфичным признаком, указывающим на нозологическую неоднородность исследуемой группы, оказалась степень и качественные осо­бенности, негативных расстройств, наблюдаемых у больных. Так, наиболее выраженные негативные расстройства (аути­зация с эмоциональным снижением) отмечались почти исклю­чительно у больных приступообразно-прогредиентной шизо­френией (в 30,3%), при рекуррентной шизофрении такие случаи оказались единичными (у 1,7% больных); при проме­жуточном психозе и, естественно, при МДП они не встреча­лись. Напротив, наиболее легкие изменения личности (заост­рение преморбидных черт) достоверно реже встречались у больных, приступообразно-прогредиентной шизофренией (13%); отсутствие негативных расстройств на момент обсле­дования отмечалось практически только у больных МДП (22,9%).  

Следовательно, проведенный сравнительный анализ пока­зал, что все изученные клинико-статистические признаки (за исключением негативных расстройств) не являются строго специфичными для какой-либо из нозологических групп. Они лишь по-разному распределены в этих группах, встречаясь чаще в одних и реже в других. Определенные и хорошо извест­ные в клинике сочетания этих признаков характеризуют ти­пичные, «ядерные» варианты течения внутри каждой из групп. Однако в любой из них есть «краевые» варианты тече­ния, в которых изученные признаки сочетаются самым раз­личным, образом. Именно эти «краевые» формы разных нозо­логических групп практически незаметно переходят друг в друга, создавая континуальный ряд, на одном полюсе которого находятся типичные случаи маниакально-депрессивного психоза, на другом — приступообразно-прогредиентной шизо­френии. Необходимо отметить, что именно вариабельность признаков, встречающихся внутри конкретных сочетаний, и затрудняет на современном уровне знаний точный индивиду­альный прогноз, что хорошо известно и из клинических иссле­дований (Э. Я. Штернберг, В. А. Концевой, 1980; М. Я. Цу­цульковская с соавт., 1982; Vaillant, 1964; Langfeldt, 1969).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что монополярные депрессивные психозы при несом­ненной нозологической неоднородности объединены значи­тельной общностью патогенетических механизмов, лежащих в их основе. Это подтвердили и изложенные ниже результаты изучения закономерностей течения болезни по числу перене­сенных приступов, устойчивости их клинической формы и дли­тельности приступов и ремиссий.

Статистические характеристики течения болезни. Распре­деление количественных параметров течения монополярных депрессивных психозов (число перенесенных приступов, дли­тельность приступов и ремиссий) изучалось нами методом, примененным; В. Г. Ротштейном и А. М. Бадалян (1979, 1981) при анализе течения параноидной шизофрении, а результаты интерпретировались по аналогии с выводами этих авторов.

Было установлено, что течение монополярных депрессив­ных психозов (вне зависимости от нозологической принад­лежности) подчиняется общей закономерности, заключаю­щейся в экспоненциальном распределении числа больных, перенесших очередной по счету приступ. Указанная законо­мерность говорит о том, что на всем протяжении болезни со­храняется одна и та же вероятность возникновения очередно­го приступа вне зависимости от того, сколько приступов пере­нес больной в прошлом. Поэтому число больных, у которых возникает очередной приступ, всегда составляет примерно од­ну и ту же долю (в среднем 59%) от тех, кто перенес преды­дущий. В каждой клинико-нозологической группе эта доля оказалась отличной от остальных: при МДП — 66%, при промежуточной форме психоза — 60%, при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, соответственно 55% и 54%, т.е. вероятность наступления очередного приступа является наибольшей при МДП, и наименьшей — при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Следовательно, выявленная статистическая закономерность различает нозоло­гические группы по вероятности наступления очередного при­ступа. Это свидетельствует о том, что принципиально одина­ковый патогенетический механизм приступообразования функ­ционирует в этих группах по-разному и величина вероятно­сти возникновения приступа может служить дополнительным дифференцирующим признаком нозологической неоднород­ности монополярных депрессивных психозов.

При исследовании особенностей течения, связанных с ус­тойчивостью или видоизменением клинической формы депрес­сивных приступов на протяжении болезни, были обнаруже­ны аналогичные закономерности. Оказалось, что относитель­ная доля приступов, сохраняющих ту же клиническую форму, что и предыдущий, является постоянной и составляет в сред­нем 79,6%. Следовательно, вероятность повторения клиниче­ской формы предыдущего приступа остается постоянной на всем протяжении болезни и не зависит от порядкового номера приступа, что свидетельствует о вероятностной природе изме­нения формы каждого последующего приступа. Эта законо­мерность сохранялась во всех клинико-нозологических груп­пах, но величина вероятности была в них различной: наиболь­шей при МДП и промежуточном психозе (около 85% и 80%) и меньшей при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении (около 78% и 60%). Следовательно, и в дан­ном случае принципиально одинаковый патогенетический ме­ханизм, определяющий формообразование приступов, имеет определенные особенности функционирования в разных клини­ко-нозологических группах, тем самым различая их между собой. При этом, чем менее благоприятно течение болезни, тем меньше устойчивость клинической структуры депрессив­ных приступов на ее протяжении и больше вероятность изме­нения типа приступа.

Анализ закономерностей течения болезни, связанных с длительностью приступов и ремиссий, показал, что во всех нозологических группах распределение длительности присту­пов и ремиссий также подчиняется экспоненциальному зако­ну. Было установлено, что вероятность их окончания в тече­ние определенной единицы времени (для приступов — в ме­сяц, для ремиссий — в год) есть величина постоянная. При этом, оставаясь постоянной для каждого порядкового номера приступа и ремиссии, она имеет определенную динамику по мере течения болезни, а именно: равномерно увеличивается с возрастанием порядкового номера приступа и ремиссии. Это и определяет сокращение длительности приступов и ремиссий на протяжении заболевания, отмечаемое многими авторами (Д. С. Озерецковский, 1970; Е. К. Лобова, Ю. И. Либерман, 1978; Angst, 1968; Hamilton, 1980 и др.).

Сравнительный анализ клинико-нозологических групп по­казал, что если сокращение приступов происходит в них при­мерно одинаково, то в отношении сокращения длительности ремиссий, эти группы оказались различными: быстрее всего сокращение происходит при МДП и медленнее при рекур­рентной и приступообразнопрогредиентной шизофрении. От­ражением этой закономерности является    большая    частота приступов у больных МДП по сравнению с больными шизо­френией, что полностью согласуется с полученными нами дан­ными о большей вероятности наступления очередного присту­па у больных МДП. Кроме того, выявленные статистические закономерности позволили определить вероятность возникно­вения и окончания депрессивного приступа в течение любого конкретного отрезка времени. В частности, было показано, что существует определенная доля больных (в нашем материале она составила 11,1%), продолжительность ремиссий у кото­рых позволяет говорить о весьма малой вероятности возникновения очередного депрессивного приступа и оценить на­ступившее состояние как выход в «бесприступную зону», что может быть использовано в практике при решении вопросов, связанных с наблюдением и диспансерным учетом таких больных.

Экспоненциальный характер распределения больных по числу перенесших очередной по счету приступ и по длитель­ности приступов позволил установить, что в исследуемой группе общее число больных теоретически должно состав­лять 880 человек и увеличение их числа по сравнению с ре­ально имеющимися наблюдениями (758 – по данным диспан­серного учета) происходит в основном за счет больных, пе­ренесших единственный и, главным образом, короткий депрес­сивный приступ. Полученные теоретические данные были про­верены следующим образом. По картам эпидемиологического обследования было установлено, что из 534 больных, пере­несших два и более приступов, 279 (т. е. 52,2%) не обраща­лись к психиатру в период первого приступа. Это означает, что эти 279 больных вообще не обратились бы к психиатру, если бы первый приступ оказался единственным. Тогда имен но такая (52,2%) доля больных, действительно перенесших всего один приступ, остается не выявленной. Исходя из этого, число больных с одним приступом должно составлять в на­шем материале не 224, как получилось по данным диспансер­ного учета, а 341. Общее число больных в группе было бы то­гда 875. Это число довольно точно совпадает с рассчитанным теоретическим способом (880). Столь близкое совпадение результатов, полученных различными способами, позволяет счи­тать их достаточно надежными. То, что значительный процент больных не обращается к психиатру в период первого депрес­сивного приступа известно и из литературы (В. Н. Козырев, А. Б. Смулевич, 1982; Fry, 1954; Sorenseti, Stromgrien, 1961 и др.). Изучение карт эпидемиологического обследования по­казало, что большинство из этих больных обращается к вра­чам общего профиля (терапевтам, невропатологам) или не обращается за медицинской помощью вообще.

Вопросы заболеваемости и распространенности монопо­лярных депрессивных психозов. Результаты изучения распространенности монополярных депрессивных психозов показа­ли, что по данным диспансерного учета она составляет 1,1 случая на 1000 населения; среди женщин она в два раза вы­ше, чем среди мужчин (1,5 против 0,7 на 1000 лиц соответст­вующего пола). Наибольшие различия по показателям рас­пространенности в зависимости от пола имеются среди боль­ных МДП (0,51 против 0,07 на 1000); наименьшие — среди больных приступообразно-прогредиентной шизофренией (0,33 против 0,27 на 1000 лиц соответсвующего пола). Наи­более часто заболевание протекает в рамках рекуррентной шизофрении и МДП (0,35 и 0,32 на 1000 населения), не­сколько реже в рамках приступообразно-прогредиентной ши­зофрении (0,3 случая на 1000 населения); частота случаев промежуточного психоза составляет лишь - 0,17 на 1000 на­селения. Необходимо отметить, что высокие показатели рас­пространенности изучаемого варианта течения в рамках ре­куррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении связаны с большей распространенностью этих форм в целом по сравнению с МДП (соответственно 1,13 и 2,77 на 1000 про­тив 0,45 на 1000 населения). С учетом этих показателей монополярное течение составляет при МДП — 71,1% случаев, при рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо­френии — лишь  соответственно 30,9% и 10,8% случаев.

Полученные показатели распространенности монополяр­ных депрессивных психозов в населении отражают данные диспансерного учета больных. Однако, как уже указывалось, проведенный нами статистический анализ показал, что в на­селении имеются неизвестные диспансеру больные и было ус­тановлено также примерное число таких случаев. С учетом введенной поправки, распространенность монополярных де­прессивных психозов оказывается большей и составляет не 1,1, а 1,3 случая на 1000 населения. При этом показатели рас­пространенности клинико-нозологических форм увеличиваются, составляя: 0,33 случая МДП; 0,18 — промежуточного психоза; 0,42 — рекуррентной шизофрении и 0,36 случая при­ступообразно-прогредиентной шизофрении на 1000 населения.

Анализ числа новых случаев заболевания по календар­ным годам и теоретические расчеты, основанные на выявлен­ных статистических закономерностях течения болезни, поз­волили заключить, что непосредственно предшествующие об­следованию годы мало подходят для изучения заболевае­мости данной группы, т. к. при этом учитывается только не­сколько более половины новых случаев заболевания.

Заболеваемость монополярными депрессивными психоза­ми, если исходить из данных диспансерного учета, составля­ет 0,31 случай на 10 тыс. населения в год; заболеваемость среди женщин в 2 раза выше, чем среди мужчин (0,39 против 0,19). Максимум заболеваемости у мужчин и женщин приходится на 20-29 лет; однако, если среди мужчин этот пока­затель также достаточно высок в младших возрастных груп­пах (до 19 лет), а после 30 лет заболеваемость среди них падает, то у женщин риск возникновения болезни остается достаточно высоким и в старших возрастных группах. Наи­более высокая заболеваемость МДП наблюдается в населе­нии в возрасте 40-49 лет; максимум заболеваемости рекур­рентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией приходится на 20-29 лет, причем уровень заболеваемости приступообразно-прогредиентной шизофренией также доста­точно высок и в возрасте до 19 лет; заболеваемость промежу­точной формой психоза была почти равновероятна с 20 до 50 лет. При этом во всех клинико-нозологических группах у мужчин заболевание начиналось раньше, чем у женщин.

Следовательно, полученные данные о заболеваемости на­селения периодическими депрессиями показали, что частота возникновения этого типа течения в рамках МДП или шизо­френии существенно зависит от возраста и пола. Поэтому прогнозирование числа новых случаев возможно только на конкретной группе населения с учетом ее возрастно-половой структуры.

С учетом невыявленных больных заболеваемость депрес­сивными психозами оказалась выше, чем по данным диспан­серного учета, и составила не 0,31, а 0,36 случая на 10 тыс. населения в год.

Таким образом, полученные данные дают представление о теоретическом минимуме заболеваемости и распространенно­сти монополярных депрессивных психозов в настоящее время и позволяют утверждать, что пока число всех учтенных боль­ных не превышает 1,3 на 1000 населения, а число новых слу­чаев заболевания хотя и увеличивается, но не превышает 0,36 на 10 тыс. населения в год, это увеличение можно объяс­нить улучшением диагностики и выявления данных больных. Возможно, что и превышение этого уровня также не обяза­тельно будет свидетельствовать об истинном росте заболевае­мости депрессивными психозами. В нашем исследовании об­наружен только один из возможных контингентов плохо вы­являемых больных; нельзя исключить, что есть и другие груп­пы больных, которые плохо выявляются вне зависимости от числа перенесенных приступов. Это может быть связано как с особенностями клинических проявлений (соматизированные, «маскированные» депрессии), так и рядом социальных факторов, определяющих высокую толерантность некоторых групп населения к благоприятно протекающим психическим расстройствам.

Особенности социально-трудовой адаптации больных с монополярными депрессивными психозами. Социально-тру­довая адаптация больных изучалась по уровню образования, профессиональной занятости, трудоспособности и формирова­нию семьи.

Проведенный статистический анализ показал высокий об­разовательный и профессиональный уровень больных иссле­дуемой группы, в целом не отличающийся от населения, и не выявил зачительных различий между клинико-нозологическими группами в этом отношении. Достаточно высоким оказался и уровень трудоспособности больных. Так. 74,3% из них на протяжени всей трудовой жизни продуктивно работали по специальности и не имели группы инвалидности; 3,4% боль­ных имели инвалидность (в основном 3-ю группу) на отдален­ных этапах болезни, но к моменту обследования продолжали работать по специальности; 3,7% больных работали на сни­зившемся уровне или в облегченных условиях; у 8,6% боль­ных была оформлена 3-я и у 10% — 2-я группа инвалидно­сти. Доля больных, никогда не имевших инвалидности, была наибольшей при МДП (93,8%), уменьшалась при промежу­точном психозе и рекуррентной шизофрении (75,7% и 73,1%) и составляла лишь 56,7% при приступообразно-прогредиентной шизофрении (р<0,05). Напротив, доля больных, нетру­доспособных к моменту обследования увеличивалась от МДП, где она составляла лишь 2,1% до приступообразно-прогредиентной шизофрении — 23,1% (р<0,001). Следова­тельно, больные, относящиеся к разным клинико-нозологическим формам (особенно полярным – МДП и приступообразно-прогредиентной шизофрении) значительно различа­лись по своей трудовой адаптации.

Изучение семейного состояния больных с монополярны­ми депрессивными психозами показало достаточно высокие адаптационные возможности больных исследуемой группы. Так, по показателям вероятности вступления в брак изучае­мая группа не отличалась от населения. И только исследова­ние процесса формирования семьи по показателям, отражаю­щим наиболее легкие нарушения социальной адаптации (инфертильность, вероятность 2-го рождения) выявило различия между больными данного варианта течения и здоровым на­селением. Кроме того, удалось установить, что в отношении семейной адаптации исследованная группа больных неодно­родна только по показателю брачности, который достоверно различает больных МДП и других клинико-нозологических групп. По остальным показателям, отражающим более тон­кие нарушения адаптации, диагностика формы течения ока­залась неинформативной. Результаты проведенного сравни­тельного анализа показали также, что монополярный вари­ант течения эндогенных психозов по социальной адаптации больных является наиболее благоприятным по сравнению с другими вариантами течения маниакально-депрессивного пси­хоза и приступообразных форм шизофрении.

 

 

ВЫВОДЫ

 

1.  Монополярно протекающие депрессивные психозы встречаются в рамках маниакально-депрессивного психоза, рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, а также в рамках психоза промежуточного типа, который не может быть с уверенностью отнесен ни к одному из перечис­ленных выше.

2.  Учтенная болезненность этими психозами составляет 1,1%о; недовыявление больных происходит главным образом за счет перенесших единственный и непродолжительный приступ. Распространенность депрессивных психозов с уче­том невыявленных больных должна составлять не менее 1,3%о. Этот показатель является минимальным, однако не ис­ключено, что действительная распространенность этих случа­ев может оказаться еще более высокой.

3.   Результаты работы дают основание считать, что забо­леваемость монополярными депрессивными психозами оста­ется на постоянном уровне. Увеличение числа этих случаев среди пациентов психиатрических учреждений объясняется совершенствованием психиатрической помощи, что приводит к улучшению выявления таких больных.

4.  Монополярные депрессивные психозы при несомненной нозологической неоднородности, существенным признаком ко­торой являются различия в степени и качественных особенно­стях негативных расстройств, наблюдаемых у больных, обна­руживают значительную общность, проявляющуюся как в особенностях течения, так и континуальности распределения их основных клинико-статистических признаков. Типичные для каждой нозологической формы группы больных характе­ризуются определенными сочетаниями клинико-статистиче­ских признаков: преобладанием больных определенного пола, характерологического склада, возраста в момент начала за­болевания, частотой доманифестных расстройств и некото­рых клинических форм депрессивных приступов. Так, преоб­ладание женщин с гипертимным личностным складом, позд­ним началом заболевания и преимущественно с манифестно­го приступа, преобладание простых эндогенных депрессий ха­рактерно для типичного маниакально-депрессивного психоза; противоположное сочетание признаков (относительно неболь­шое число женщин, значительная частота шизоидного преморбидного склада, раннее начало заболевания, большая ча­стота доманифестных расстройств и др.) характерно для приступообразно-прогредиентной шизофрении. Однако эти типичные сочетания признаков наблюдаются не так часто. В большинстве случаев имеют место разнообразные варианты их сочетаний, которые и создают непрерывный ряд переходов между типичными группами.

5. Общность всех случаев монополярных депрессивных психозов проявляется не только клинико-статистически, но и патогенетически. Так, общей закономерностью, свойственной монополярным депрессивным психозам, является экспонен­циальное распределение больных по числу перенесенных приступов, устойчивости их клинической структуры на протя­жении болезни, длительности приступов и ремиссий. Выяв­ленные статистические закономерности указывают на вероят­ностный характер функционирования патогенетических меха­низмов, ответственных за частоту приступов, устойчивость их клинической формы и длительность приступов и ремиссий при монополярных депрессивных психозах, протекающих в рамках любой нозологической формы.

6.  Вероятность возникновения очередного приступа оста­ется постоянной на всем протяжении активного периода бо­лезни и не связана с числом перенесенных приступов. В лю­бой репрезентативной группе может быть с высокой точно­стью рассчитано число больных, у которых должен возник­нуть очередной приступ в течение конкретного отрезка време­ни, а также число больных, у которых повторный приступ более не наступит.

7.  Поскольку конкретные количественные параметры тече­ния болезни (величина вероятности наступления приступа, его завершения, повторения его клинической формы) оказа­лись различными при разных нозологических формах, они могут служить дополнительными признаками нозологической дифференциации исследуемой группы.

8.  Социальная (трудовая и семейная) адаптация больных с монополярными депрессивными психозами является доста­точно высокой, сопоставимой с общим населением. Это отра­жает благоприятное течение болезни, свойственное этим слу­чаем.

9.  Полученные результаты позволяют сформулировать ряд практических рекомендаций, направленных на улучшение выявления больных с депрессивными психозами, оказание им своевременной, более квалифицированной помощи и улучше­ние их социально-трудовой реабилитации. Они включают: необходимость специальной информации и соответствующей ориентации широких кругов врачей интернистов, к которым часто обращаются больные на ранних этапах болезни; тес­ные контакты наркологических и психиатрических служб, а также проведение широкой санитарно-просветительной рабо­ты в населении. Благоприятное течение и высокий уровень социально-трудовой адаптации больных с монополярными депрессивными психозами свидетельствует о необходимости разработки более гибких положений, предусматривающих возможность индивидуального решения вопросов, связанных с наблюдением и диспансерным учетом таких больных и су­жение круга формальных ограничений на участие их в раз­личных социально-профессиональных сферах.

 

 

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ:

 

1.  Место аффективных расстройств в дебюте и течении приступообраз­ных форм шизофрении (клинико-эпидемиологическое исследование). — В кн.: Четвертый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. М., 1980. т. 1, с. 636—640. (В соавт. с Л. М. Шмаоновой, Ю. И. Либерман, Е. К Лобовой).

2.  К вопросу об истинной распространенности монополярных перио­дических депрессий в населении — Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1982, т. 82, вып. 9, с. 1379—1385.

3.  Клинико-статистическая характеристика эндогенных психозов, про­текающих с депрессивными приступами. — Журнал невропатологии и пси­хиатрии им. С. С. Корсакова, 1983, т. 83, вып. 4, с. 570-577.

4.  Депрессивные состояния. – Фельдшер и акушерка, 1983, № 4, с. 41—45.

5.  О некоторых закономерностях длительности приступов и ремиссий у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом с монопо­лярными депрессиями. — Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1983 (в печати).