По клиническим особенностям шизодоминантная форма шизоаффективного психоза наименее соответствует строгим рамкам его определения как нозологически самостоятельного заболевания. Клинико-психопатологические проявления ее также зависят от особенностей бредовых синдромов в структуре шизоаффективного приступа. Но их клинико-психопатологическая структура определяется смешанными механизмами бредообразования. Общей особенностью формирования бредовых расстройств при шизодоминантной форме является представленное в разных соотношениях участие проявлений острого чувственного бреда и тенденций к идеаторной разработке бредовых построений. В этих случаях преобладает более глубокий, параноидный, регистр психопатологических симптомов с развитием на вы- соте психотического состояния признаков острого синдрома Кандинского — Клерамбо, описанных В. И. Дикой (1985) и И. Ю. Никифоровой (1991). В динамике шизоаффективных приступов при шизодоминантной форме не обнаруживается столь четкого чередования этапов аффективных расстройств аффективного бреда и собственно бредовых синдромов, нередко они как бы наслаиваются друг на друга и сосуществуют одновременно, определяя полиморфизм психопатологических проявлений шизодоминантного шизоаффективного приступа.
В отличие от аффектдоминантной формы собственно аффективные расстройства в картине манифестного шизодоминантного состояния обычно менее продолжительны (не более 1—3 нед). Но период собственно бредовых расстройств здесь более длительный, превышает 3—4 нед. Шизофренические симптомы представлены при шизодоминантной форме в большем объеме и не менее чем двумя признаками из обязательных диагностических критериев шизофрении (по МКБ-10). Общая длительность шизодоминантного шизо-аффективного приступа 4—6 мес. Соотношение аффективных и шизофренических (бредовых) расстройств в картине такого шизоаффективного состояния в среднем 1,5:1.
Заболевание в рамках шизодоминантной формы развивается также у лиц шизоидного склада. Последний расценивается чаще как психопатический или псевдопсихопатический и отличается мозаичностью структуры и наличием черт образцовости и эмоциональной дефицитарности.
В доманифестном периоде уже с пубертатного возраста обнаруживается заострение преморбидных свойств на фоне биполярных аффективных расстройств с затяжным (до 6 мес) течением фаз и атипией их проявлений: депрессии протекают с утратой побуждений, нарастанием заторможенности, а мании — лишь с повышением общей активности без компонента веселья и радости. За 1,5—2 года до манифестации болезни усиливается тяжесть проявлений аффективных расстройств. В картине депрессий наряду с их витализацией возникают преходящие идеи малоценное™, сверхценные ипохондрические расстройства, склонность к алкоголизации. В маниях преобладают психопатоподобное поведение с расторможением влечений, элементы дурашливости, эйфории.
Незадолго до манифестации психоза глубина и выраженность аффективных расстройств заметно нарастают. В депрессиях иногда усиливается заторможенность, в маниях — психопатоподобные нарушения. Иногда на высоте мании возникают сверхценные образования, неразвернутые и кратковременные аффективно-бредовые расстройства, эпизоды деперсонализации, отдельные ассоциативные автоматизмы. В картине аффективных расстройств можно обнаружить отдельные параноидные включения, единичные идеи отношения, оклики, эпизоды тревоги. Характерны сдвоенные, строенные фазы или наблюдается континуальная смена фаз.
Манифестный шизодоминантный шизоаффективный приступ развивается, как правило, аутохтонно, реже — после соматогений. Его клинические проявления и прогноз определяются бредовыми расстройствами. В этих случаях приступ протекает по типу параноидного психоза (острого синдрома Кандинского — Клерамбо). Разные синдромальные картины таких расстройств определяют клинические варианты шизодоминантной формы. Они различаются механизмами бредообразования и развиваются в картине острого параноида с элементами интерпретативного бреда или в структуре наглядно-образного бреда с элементами интерпретации, или с участием острого (несистематизированного) интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда.
Вариант с картиной острого параноидного синдрома (Кандинского — Клерамбо), определяющегося острым бредом восприятия с элементами интерпретативного бреда. Этот вариант был описан АА. Мухиным (1985). Психоз развивается постепенно, обычно после соматогений. В большинстве случаев он формируется в период астеноадинамической депрессии, реже — непосредственно в момент смены депрессивной фазы на маниакальную. Циркулярный аффект в последующем сохраняется на первых стадиях развития параноида. В картине шизоаффективного состояния уже в самом его начале, на фоне аффективных расстройств, наблюдаются рудиментарные проявления бредового настроения, диффузной подозрительности с элементами бреда значения. В течение 1—2 нед циркулярный аффект полностью сменяется бредовым и начинает преобладать аффект тревоги, аффективного напряжения и бредовой настороженности. Затем в течение нескольких дней полностью формируется бред. Больные замечают «пристальные» взгляды прохожих, улавливают «особое значение» в их поступках и т. п. Фабула бреда в этих случаях содержит обычно тему морального урона для больного, а не угрозы его физическому существованию. Могут отмечаться единичные «ложные узнавания». Бредообразование в целом носит смешанный характер, включая компоненты не только чувственного, но и интерпретативного бреда.
Дальнейшее развитие психоза происходит как бы по двум направлениям. В одних случаях динамика психопатологических расстройств ограничивается формированием синдрома Кандинского — Клерамбо, в других — наряду с его признаками наблюдается фантастическое видоизменение бреда восприятия. Там, где преобладающая тенденция ограничивается формированием острого синдрома Кандинского — Клерамбо, его признаки развиваются уже через 3—5 дней после начала бредового психоза и в его структуре доминируют бред воздействия и ассоциативный компонент психического автоматизма. Бред преследования сохраняет конкретность и реальную фабулу. Бредовые идеи воздействия, так же как и симптомы параноида, сочетают в себе свойства бреда восприятия и элементы интерпретации, возникают одновременно с психическими автоматизмами и нередко являются как бы их бредовым толкованием. Отсутствует четкое представление о способе и конкретном источнике воздействия. Ассоциативный автоматизм ограничивается чаще симптомом внутренней открытости или чтения мыслей. Сенестопатический и кинестетический автоматизмы элементарны. В поведении больных отсутствует стремление к активному контакту и разрешению бредовой ситуации. Этому варианту состояний свойственны монотематичность, конкретность и несистематизированность бреда.
При тенденции к фантастическому видоизменению бреда восприятия одновременно с развитием острого синдрома Кандинского — Клерамбо происходит генерализация расстройств, обнаруживается их больший синдромальный полиморфизм. При этом в картине параноида наряду с конкретной и обыденной фабулой некоторые поступки людей и события начинают восприниматься как непонятные, неординарные. В предположениях относительно участников и целей преследования у больных довольно быстро утрачивается связь с реальной ситуацией, появляется тенденция к масштабности идей преследования. Ложные узнавания теряют конкретность, определенность. При нарастании остроты психоза иногда в его картине появляются признаки растерянности на фоне сохраняющейся фабулы преследования, его содержание становится менее конкретным, диффузно распространяясь на все окружающее, которое начинает восприниматься «измененным», «как спектакль», «эксперимент», «божье испытание», «лаборатория» «макет города», «павильон киносъемки» и т. п. В течение 1—2 дней нарастает масштабность бреда и вместе с тем отмечается его большая фрагментарность. Аффект становится лабильным, иногда с быстрым переходом от страха к восторгу. Фабула бреда становится полиморфной, наряду с идеями преследования и воздействия возникают идеи осуждения, элементы манихейского бреда. Могут появляться отдельные рудиментарные обонятельные галлюцинации и идеи отравления, иллюзорные и истинные вербальные галлюцинации, кататонические включения. Однако перехода к помрачению сознания не обнаруживается. Мотивы бреда инсценировки или символического значения часто остаются ведущими среди проявлений бреда восприятия и не получают дальнейшего развития. Содержание фантастических бредовых переживаний ограничивается «приземленными» темами с моральной направленностью бредовых мотивов. Полиморфизм картины шизоаффективного состояния в период развития бредовых расстройств дополняют конгруэнтные предшествующему циркулярному аффекту неразвернутые бредовые идеи осуждения, виновности (при депрессиях) или переоценки собственной личности (при маниях), хотя сам циркулярный аффект перестает звучать в жалобах больных и в картине бредового психоза уступает место бредовому аффекту. Поведение больных на высоте психоза носит бредовой характер.
Выход из психоза обычно литический. На завершающем этапе обратного развития расстройств в течение 1—1,5 мес после редукции бредовых проявлений в состоянии вновь начинают преобладать аффективные расстройства, картина которых, как правило, аналогична таковой перед развитием бредового шизодоминантного психоза. Постприступная депрессия и мания могут носить затяжной характер.
При повторных приступах структура шизодоминантного психоза не меняется, но его проявления могут быть редуцированными, а приступы затяжными, хотя и без выраженной прогредиентности. По мере течения болезни все отчетливее становятся преморбидно свойственные больным признаки эмоциональной дефицитарности и психической пассивности. Выраженного снижения уровня социально-трудовой адаптации больных и явных признаков инвалидизации не бывает, хотя повышения творческой активности и профессионального роста у них также не наблюдается. Больные часто переходят на работу в домашних условиях.
Вариант с развитием острого параноидного психоза (синдрома Кандинского — Клерамбо), характеризующегося наглядно-образным бредом с элементами интерпретации, в большинстве случаев формируется аутохтонно, через 2—3 дня после инверсии депрессивной фазы на маниакальную. На фоне нарастающего идеаторного возбуждения появляется горделивый оттенок настроения с явно завышенной самооценкой, констатацией собственной значимости, идеями особой миссии. Параллельно в состоянии больного начинают звучать бредовые персекуторные расстройства с бредовым значением окружающего и нестойкими симптомами инсценировки. На начальных этапах шизоаффективного приступа как бы совмещаются циркулярные аффективные расстройства, аффективный (маниакальный) бред и проявления неаффективного бреда, обнаруживается полиморфизм расстройств. Бредовые переживания больных быстро утрачивают связь с реальной ситуацией, воспринимаются ими как непонятные по содержанию. Их дальнейшее развитие идет по пути формирования острого синдрома Кандинского — Клерамбо: возникает недифференцированное ощущение постороннего влияния, управления с необычной по содержанию их интерпретацией; явления ассоциативного психического автоматизма сопровождаются насильственным ментизмом, наплывом образных сновидений, галлюцинациями воображения с одновременными попытками проанализировать логику бредовых событий. При углублении психоза психический автоматизм переживается как тотальная открытость мыслей, идеи преследования и воздействия принимают мегаломанический и парафренный характер, сопровождаются бредовой деперсонализацией фантастического содержания. Расширение фабулы бреда происходит по типу «внезапной мысли» с элементами бредовой ретроспекции и непроизвольным «разматыванием воспоминаний» образного характера.
Тесная взаимосвязь бредовых расстройств с циркулярным аффектом и маниакальными идеями сохраняется на протяжении всего приступа. Инверсии аффекта не отмечается, но на высоте психоза циркулярный аффект видоизменяется: на короткое время принимает отчетливо психотический оттенок с переживанием экзальтации, воодушевления, экстаза и особого проникновения в суть событий.
Выход из шизоаффективного состояния при этом варианте литический, в течение 1—2 нед. Бредовые идеи постепенно теряют актуальность, в состоянии вновь начинает господствовать маниакальный аффект с рудиментарными проявлениями синдрома психического автоматизма. Критика к болезни восстанавливается не сразу, в основном касается острого периода заболевания. Продолжительность этапа обратного развития расстройств обычно не превышает 1 мес.
При дальнейшем течении повторные приступы развиваются аутохтонно. В их картине структура психоза не меняется, но его проявления становятся все более редуцированными, рудиментарными; бредовые расстройства утрачивают образность, преобладающими становятся бредовые интерпретации. Приступы носят все более затяжной характер, аффективные расстройства принимают континуальный характер. В ремиссиях на фоне атипичных по проявлениям аффективных расстройств возникают эпизоды психического автоматизма, деперсонализации, тревоги. Переход на аффективный уровень расстройств бывает крайне редко.
В течение года после завершения первого манифестного психоза наблюдается отчетливый личностный сдвиг с появлением негативных расстройств в виде усиленного рационализма, психической ригидности, инертности в поведении, резонерством, снижением продуктивности. Эти проявления могут усиливаться после 2—3-го рецидива заболевания и сопровождаться значительной утратой трудоспособности больных.
Вариант острого параноидного синдрома (Кандинского — Клерамбо), характеризующийся острым (несистематизированным) интерпретативным бредом с элементами чувственного бреда. Этот вариант был описан С. Ю. Циркиным (1980). Он развивается, как правило, аутохтонно. Признаки бредового психоза обычно проявляются в период смены полюса аффективной фазы. В их картине одновременно с циркулярным аффектом возникает бредовой аффект тревоги, диффузной подозрительности и параллельно с этим развиваются бредовые идеи аффективного содержания (бреда греховности и осуждения или эротического и любовного притязания).
Формирование собственно бредовых расстройств в этих случаях идет по закономерностям бредового видоизменения и обострения длительно существующих на доманифестном этапе сверхценных образований различного содержания. Вышеупомянутые аффективные бредовые идеи уже на начальном этапе развития шизоаффективного состояния приобретают персекуторное оформление, а фабула их — тенденцию к большей масштабности. Если до этого они имели характер предположений и догадок, сочетаясь с соответствовавшими аффекту бредовыми идеями и самими аффективными нарушениями, то на следующей стадии развития шизоаффективного состояния дальнейшее изменение бреда (присоединение идей другой тематики) происходит вследствие появления элементов неразвернутого бреда восприятия и постепенного формирования бреда, типичного для синдрома Кандинского — Клерамбо. Бред преследования остается интерпретативным и несистематизированным, но начинает обнаруживаться его связь с бредом воздействия, который также имеет лишь тенденцию к систематизации. При этом четко больной называет причины воздействия и от кого исходит последнее. Наряду с бредом психического влияния из всех компонентов синдрома Кандинского — Клерамбо на рассматриваемом этапе шизоаффективного состояния в наиболее развернутом виде выступают признаки психического автоматизма, ведущим среди которых является ассоциативный компонент. Менее выраженный сенсорный компонент обычно имеет отношение к сексуальной сфере. Если возникают псевдогаллюцинаторные расстройства, то они, как правило, в этих случаях бывают беззвучными.
В дальнейшем развитии шизоаффективное состояние остается синдромальнополиморфным. Речь идет о том, что рудиментарные бредовые идеи восприятия не имеют тенденции к генерализации и углублению, и на высоте психоза остаются фрагментарными; среди них доминирует лишь бред значения с элементами интерпретации поведения окружающих. Бредовое поведение в этих случаях определяется проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо и доминирующим бредовым аффектом. В некоторых случаях наблюдается парафренное видоизменение бреда.
Границы психоза при этом варианте шизодоминантной формы неотчетливы в том смысле, что часто он имеет затяжной характер (до 3—6 мес) с постепенным развитием и окончанием. В период редукции психотических явлений часто можно наблюдать смену аффекта на противоположный тому, который наблюдался в начале манифестации шизоаффективного состояния и в период развития бредового психоза. В картине завершающего аффективного состояния обычно остаются резидуальные бредовые и галлюцинаторные проявления, часто с фрагментарными признаками психического автоматизма. После окончания психоза критика больных даже к острому периоду болезни в этих случаях бывает неполной.
Дальнейшее течение заболевания обычно характеризуется приступами по типу «клише», иногда с упрощением картины, но с большим звучанием параноидного регистра расстройств. Во всех приступах картина депрессий и маний остается атипичной, нередко с континуальной сменой аффективных нарушений. Хотя заболевание в целом имеет приступообразное течение, со временем все более выраженными становятся признаки его прогредиентности (нарастает эмоциональная тусклость, снижается психическая активность больных) и более узкими и ограниченными — социальные контакты. Снижается и трудоспособность больных, иногда вплоть до инвалидизации.