Мнение о клинической гетерогенности шизоаффективных психозов является общепризнанным. По аналогии с аффективными психозами выделяют моно- и биполярные формы [Angst J., 1989; Marneros A. et al., 1990], причем последние расцениваются некоторыми авторами как наиболее характерные для шизоаффективных психозов [Гамкрелидзе Ш. А., 1980; Andreasen N. C., Coryell W. et al., 1988]. В то же время G. Winokur (1984) считает такое деление неправомерным.

U. H. Peters (1983, 1989) предлагает говорить о двух формах шизоаффективных психозов в зависимости от того, вытекают или не вытекают из аффекта другие их психопатологические образования.

Ряд авторов [Tsuang M. T., 1979; Angst J., 1989] подразделяют шизоаффективные психозы на три варианта: близкий к аффективному психозу; близкий к шизофрении; промежуточный или недифференцированный с равной выраженностью аффективной и шизофренической симптоматики.

По сути такой же позиции придерживались А. К. Ануфриев (1969), Т. Ф. Пападопулос (1975), АА. Северный (1980), которые допускали возможность «шизоаффективных» переходных форм между маниакально-депрессивным психозом и рекуррентной шизофренией. Близкую позицию занимали В. Н. Фаворина (1959) и А. В. Семке (1988), которые рассматривали шизоаффективные психозы как вариант рекуррентной шизофрении.

В последнее время более распространено деление шизоаффективных психозов на аффектдоминантные и шизодоминантные формы [Angst J., 1989; Marneros A., 1989, 1990]. Оно соответствует «Исследовательским диагностическим критериям (RDC)» [Spitzer R. L., Endicott J., Robins E., 1978], положенным в основу диагностических критериев шизо-аффективного психоза в DSM-IV и в МКБ-10. Об аффектдоминантной форме говорят тогда, когда заболевание развивается при «высоком уровне преморбидной адаптации» и отсутствии в картине шизоаффективного состояния не менее чем в течение 1 нед шизофренической симптоматики при персистирующих аффективных расстройствах; под шизодоминантной формой понимают психозы, когда в картине шизоаффективного эпизода аффективная патология не наблюдается хотя бы в течение 1 нед при остающейся постоянной шизофренной (бредовой) симптоматике. Таким образом, необходима синдромальная оценка приступа. Основываясь на количественном соотношении в течении болезни в целом аффективных, шизоаффективных и шизофренических по картине приступов, A. Marneros (1988) дополнительно вводит в дифференциацию шизоаффективных психозов еще и «промежуточную» форму, обосновывая такое разделение степенью выраженности «шизоаффективного фокуса».

На сегодняшний день деление шизоаффективного психоза на аффектдоминантную и шизодоминантную формы основано по сути на критерии преобладания аффективных или шизофренических расстройств в картине шизоаффективного приступа и не отражает клинического своеобразия шизоаффективного психоза как самостоятельного эндогенного заболевания. Такое деление соответствует вышеприведенным описаниям тех авторов, которые в соответствии с собственными диагностическими позициями определяли шизоаффективный психоз как эндогенное заболевание, «близкое к аффективному расстройству» или «близкое к шизофрении».

Отечественными исследователями А. Н. Кореневым (1994), В. И. Дикой и др. (1995, 1998), Г. П. Пантелеевой и др. (1996, 1998), П. В. Бологовым (1998) была разработана более детальная дифференциация шизоаффективного психоза на основе психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразования в картине шизоаффективного приступа. В рамках аффектдоминантной формы описаны три варианта шизоаффективных состояний, характеризующихся картиной острого чувственного бреда: с доминированием бреда восприятия; с преобладанием наглядно-образного бреда воображения; с преимущественным интеллектуальным бредом воображения. При шизодоминантной форме выделены другие три варианта шизоаффективных состояний с картиной острых бредовых расстройств, квалифицированных как острые параноидные с картиной острого синдрома Кандинского — Клерамбо. Такие состояния характеризуются смешанным бредообразованием, при их формировании механизмы острого чувственного бреда сочетаются с бредообразованием по типу его идеаторных форм, развиваясь в картине острого бреда восприятия с элементами интерпретативного бреда, в структуре доминирующего наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретативного бреда, на основе преимущественно острого (несистематизированного) интерпретативного бреда с элементами чувственного бреда. Предложенная типология учитывает также особенности динамики психоза и степень его прогредиентности.

Совокупность выделенных указанными авторами признаков при каждой из разновидностей течения шизоаффективного психоза позволила им поставить вопрос о правомерности выделения нозологически самостоятельного шизоаффективного психоза.

Учитывая клиническую гетерогенность шизоаффективного психоза, в повседневной клинической работе обычно выделяют его варианты и типы приступов в рамках каждой из форм.

О «ядерном» варианте шизоаффективного психоза можно говорить как о нозологически самостоятельном заболевании, он соответствует аффектдоминантным шизоаффективным психозам с доминированием в их картине бреда восприятия. Две другие разновидности — с доминирующим наглядно-образным бредом в рамках аффектдоминантной формы и с формированием параноидного психоза в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации в рамках шизодоминантной формы — по своим проявлениям рассматриваются как «краевые» варианты нозологически самостоятельного шизоаффективного психоза, которые также соответствуют его определению, но часть его признаков проявляется атипично. Оставшиеся три разновидности шизоаффективного психоза протекают с преобладанием идеаторных форм бреда. В динамике и клинических проявлениях заболевания в этих случаях имеются признаки хотя бы незначительной прогредиентности. Их более оправданно как клинически, так и прогностически относить к шизофрении, рассматривая как шизоаффективные варианты ее приступообразных форм. Сопоставление основных вариантов шизоаффективного психоза с соответствующими им расстройствами по МКБ-10 приведено в табл. 13.

Таблица 13. Шизоаффективный психоз (ШАП): сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации

Типологические варианты ШАП в отечественной классификации

МКБ-10

диагностические критерии

код

1. Аффект доминантная форма

I. Шизоаффективное расстройство. Биполярное аффективное расстройство (или рекуррентное депрессивное расстройство), острые и транзиторные психотические расстройства

F25+
F31(F33)+
F23

Шизоаффективное состояние с доминированием бреда восприятия (острого параноида)

Шизоаффективное расстройство, маниакальный (депрессивный, смешанный) тип; другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройства

F25.0—2+
F23.3

Шизоаффективное состояние с доминированием наглядно-образного бреда воображения (ориентированный онейроид, антагонистический бред)

Шизоаффективное расстройство, маниакальный (депрессивный, смешанный) тип. Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

F25.0— 2+ +F23.0

Шизоаффективное состояние с доминированием интеллектуального бреда воображения (острого фантастического, острого парафренного бреда)

Шизоаффективное расстройство, маниакальный (депрессивный, смешанный) тип. Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

F25.0— 2+
F23.2

II. Шизодоминантная форма

II. Шизоаффективное расстройство, острые и транзиторные психотические расстройства, биполярное аффективное расстройство

F25+F23+
F31(F33)

Острое полиморфное бредовое состояние с бредообразованием по типу острого параноида с элементами интерпретативного бреда

е Другие острые и транзиторные психотические расстройства. Шизоаффективное расстройство, маниакальный (депрессивный, смешанный) тип

F23.8+
F25.0— 2

Острый синдром Кандинского — Клерамбо с бредообразованием по типу несистематизированного интерпретативного бреда

— Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении. Шизоаффективное расстройство, маниакальный (депрессивный, смешанный) тип

F21.3+
F25.0— 2

В методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по адаптации МКБ-10 к отечественной классификации шизоаффективный психоз целиком отнесен к шизоаффективным вариантам приступообразной шизофрении (рубрика F25 — Шизоаффективное расстройство) и подразделяется на маниакальный (F25.0) и депрессивный тип (F25.1).

Клиническая характеристика шизоаффективного психоза, представленная в этом руководстве, основана прежде всего на описании двух его традиционных форм — аффектдоминантной и шизодоминантной, отражающих разное соотношение аффективных и шизофренических бредовых расстройств в период шизоаффективного приступа, которые не подлежат расширительному нозологическому толкованию.