Вопрос о классификации шизофрении со времени ее выделения в самостоятельную нозологическую форму остается дискуссионным. Единой для всех стран классификации клинических вариантов шизофрении до сих пор нет. Однако существует определенная преемственность современных классификаций с теми, которые появились при выделении шизофрении в нозологически самостоятельное заболевание. В этом отношении особого внимания заслуживает классификация E. Kraepelin, которая до настоящего времени используется как отдельными психиатрами, так и национальными психиатрическими школами.

E. Kraepelin выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость, замкнутость, он подчеркивал также рудиментарность позитивных психотических расстройств (галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно неблагоприятное течение, в то же время при гебефрении E. Kraepelin не исключал возможности возникновения ремиссий. При кататонической форме описывалось преобладание кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения, сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.

В дальнейшем были выделены также циркулярная, ипохондрическая, неврозоподобная и другие формы шизофрении.

Основным недостатком классификации E. Kraepelin является ее статистический характер, связанный с главным принципом ее построения, — преобладание в клинической картине того или иного психопатологического синдрома. Дальнейшие исследования подтвердили клиническую неоднородность указанных форм и их различный исход. Например, совершенно неоднородной по клинической картине и прогнозу оказалась кататоническая форма, обнаружилась неоднородность острых и хронических бредовых состояний, гебефренического синдрома.

В МКБ-10 имеются следующие формы шизофрении: параноидная простая, гебефренная, кататоническая, недифференцированная и резидуальная. В классификацию заболевания включены также постшизофреническая депрессия, «другие формы» шизофрении и шизофрения неутонченная. Если для классических форм шизофрении не требуются специальные комментарии, то крайне аморфными представляются критерии недифференцированной шизофрении; что же касается постшизофренической депрессии, то выделение ее в качестве самостоятельной рубрики является вопросом в значительной степени дискуссионным.

Исследования закономерностей развития шизофрении, проведенные на кафедре психиатрии Центрального института усовершенствования врачейи в Научном центре психического здоровья РАМН под руководством А. В. Снежневского, показали обоснованность динамического подхода к проблеме формообразования и важность изучения зависимости между типом течения болезни и его синдромальной характеристикой на каждом этапе развития заболевания.

В настоящее время Российская медицинская академия последипломного образования.

По результатам этих исследований были выделены 3 основные формы течения шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразно-прогредиентная с разной степенью прогредиентности (грубо-, средне- и малопрогредиентная).

К непрерывнотекущей шизофрении были отнесены случаи заболевания с постепенным поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. Вялотекущая шизофрения отнесена к шизофрении непрерывнотекущей. Но учитывая, что она имеет ряд клинических особенностей и в вышеуказанном смысле ее диагностика является менее определенной, описание этой формы дается в разделе «Особые формы шизофрении». Это нашло отражение и в приведенной ниже классификации.

Для приступообразного течения, отличающего рекуррентную, или периодическую, шизофрению, характерно наличие фазности в развитии болезни с возникновением отчетливых приступов, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а изменения личности выражены нерезко.

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при наличии непрерывнотекущего болезненного процесса с неврозоподобными, паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении или с состояниями иной психопатологической структуры, свойственными п р и — ступообразно-прогредиентной шизофрении.

Приведенная классификация форм течения шизофрении отражает противоположные тенденции в развитии болезненного процесса — благоприятную с характерной приступообразностью и неблагоприятную со свойственной ей непрерывностью. Эти две тенденции наиболее четко выражены в типичных вариантах непрерывнотекущей и периодической (рекуррентной) шизофрении, но между ними существует множество переходных вариантов, создающих континуум течения болезни. Это необходимо учитывать в клинической практике.

Здесь мы приводим классификацию форм течения шизофрении, ориентированную не только на наиболее типичные варианты ее проявлений, но на атипичные, особые формы заболевания.

Классификация форм шизофрении

Непрерывнотекущая

  • Злокачественная юношеская

    • Простая

    • Гебефреническая

    • Кататоническая

    • Параноидная юношеская

  • Параноидная

    • Бредовой вариант

    • Галлюцинаторный вариант

  • Вялотекущая

Приступообразно-прогредиентная

  • Злокачественная

  • Близкая к параноидной

  • Близкая к вялотекущей

Рекуррентная:

  • С разными видами приступов

  • С однотипными приступами

Особые формы

  • Вялотекущая

  • Атипичный затяжной пубертатный приступ

  • Паранойяльная

  • Фебрильная

Основные закономерности течения шизофрении, отраженные в приведенной классификации, представлены в общем виде на рис. 28.

0x01 graphic

Рис. 28. Основные типы течения шизофрении. I — непрерывнотекущая различной прогредиентности — от вялотекущей (верхняя линия) до злокачественной (нижняя линия); II — приступообразно-прогредиентная; III — рекуррентная (периодическая). Пунктирной линией обозначен условный уровень нормы.

В общей популяции больных шизофренией, по данным Н. М. Жарикова (1972), отдельные формы болезни распределяются следующим образом: непрерывнотекущая (в целом) — 56 %, приступообразная — 44 %. Среди непрерывнотекущих форм злокачественная составляет 6,5 %, параноидная — 20,9 %, вялотекущая и простая — 28,6 %; среди приступообразных — приступообразно-прогредиентная — 24,9 %, рекуррентная — 19,1 %. Приведенные данные относятся главным образом к шизофрении среднего возраста, так как именно эта возрастная категория преобладает в популяции больных. В детском же и позднем возрасте соотношение форм несколько иное. Так, в детском возрасте более часто встречаются злокачественные формы (8— 12 %) и реже рекуррентные (менее 5 % у детей и около 15 % у подростков). В контингенте же больных пожилого возраста, напротив, низка распространенность злокачественных форм — 3,8 % [Гаврилова С. И., 1981], а соотношение непрерывнотекущих и приступообразных форм — 14 % и 86 % соответственно [Штернберг Э. Я., 1981]. Эти вопросы более подробно рассматриваются в разделах, посвященных детской и поздней шизофрении.

Поскольку врачам и научным работникам в настоящее время достаточно часто приходится проводить диагностику шизофрении не только по отечественной классификации, но и по МКБ-10, мы решили дать соответствующие сопоставление форм заболевания (табл.7) по А. С. Тиганову, Г. П. Пантелеевой, О. П. Вертоградовой и соавт. (1997). В табл.7 есть некоторые расхождения с вышеприведенной классификацией. Они обусловлены особенностями МКБ-10. В ней, например, в числе основных форм нет выделяемой в отечественной классификации вялотекущей шизофрении, хотя такая форма значилась в МКБ-9: рубрика 295.5 «Вялотекущая (малопрогредиентная, латентная) шизофрения» в 5 вариантах. В МКБ-10 вялотекущая шизофрения в основном соответствует «Шизотипическому расстройству» (F21), которое входит в общую рубрику «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F20—29). В табл.7 среди форм приступообразно-прогредиентной шизофрении оставлена ранее выделявшаяся [Наджаров Р. А., 1983] шизоаффективная шизофрения, поскольку в МКБ-10 ей соответствует ряд выделяемых состояний с учетом форм (типов) течения болезни. В этом Руководстве шизоаффективная шизофрения отнесена к шизоаффективным психозам и рассматривается в главе 3 этого раздела. В Руководстве по психиатрии под редакцией А. В. Снежневского (1983) шизоаффективные психозы не выделялись.

Таблица 7. Шизофрения: сопоставление диагностических критериев МКБ-10 и отечественной классификации

Отечественная систематика форм течения шизофрении

МКБ-10

диагностические рубрики

Код

I. Непрерывнотекущая шизофрения

1. Шизофрения, непрерывное течение

F20.x0

а) злокачественная кататонический вариант («люцидная» кататония, гебефреническая)

а) кататоническая шизофрения гебефренная шизофрения

F20.20+
F20.10

галлюцинаторно-бредовый вариант (юношеская параноидная)

недифференцированная шизофрения с преобладанием параноидных расстройств

F20.30+
F20.00

простая форма

простая шизофрения

F20.60

конечное состояние

резидуальная шизофрения, непрерывная

F20.50

б) параноидная (прогредиентная)

б) параноидная шизофрения

F20.00

паранойяльная шизофрения (паранойяльный этап)

параноидная шизофрения, бредовое расстройство

F20.00+
F22.0

бредовой вариант

параноидная шизофрения, хроническое бредовое расстройство

F20.00+
F22

галлюцинаторный вариант

параноидная шизофрения, другие психотические расстройства (хронический галлюцинаторный психоз)

F20.00+
F23

неполная ремиссия

параноидная шизофрения, другие хронические бредовые расстройства, резидуальная шизофрения, неполная ремиссия

F20.00+
F22.8+
F20.54

II. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

II. Шизофрения, течение эпизодическое с нарастающим дефектом

F20.x1

а) злокачественная с преобладанием кататонических расстройств (в том числе «люцидный» и гебефренический варианты)

а) кататоническая (гебефренная) шизофрения

F20.21+
F20.11

с преобладанием параноидных расстройств

параноидная шизофрения

F20.01

с полиморфными проявлениями (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовыми)

шизофрения недифференцированная

F20.31

б) параноидная (прогредиентная)

б) параноидная шизофрения

F20.02

бредовой вариант

параноидная шизофрения, другие острые бредовые психотические расстройства

F20.02+
F23.3

галлюцинаторный вариант ремиссия

параноидная шизофрения, другие острые психотические расстройства параноидная шизофрения, эпизодическое течение со стабильным дефектом, с неполной ремиссией

F20.02+
F23.8+
F20.02+
F20.04

в) шизоаффективная

в) шизофрения, эпизодический тип течения со стабильным дефектом. Шизоаффективное расстройство

F20.x2+
F25

депрессивно-бредовой (депрессивно-кататонический) приступ

шизоаффективное расстройство, депрессивный тип, шизофрения с эпизодическим течением, со стабильным дефектом, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

F20.x2(F20.22)+
F25.1+
F23.1

маниакально-бредовой (маниакально-кататонический) приступ

шизоаффективное расстройство, маниакальный тип, шизофрения с эпизодическим течением и со стабильным дефектом, острое полиморфное, психотическое расстройство с симптомами шизофрении

F20.x2(F20.22)+
F25.0+
F23.1

тимопатическая ремиссия (с «нажитой» циклотимией)

шизофрения, неполная ремиссия, постшизофреническая депрессия, циклотимия

F20.44+
F34.0

III. Рекуррентная шизофрения

III. Шизофрения, течение эпизодическое ремиттирующее

F20.x3

онейроидно-кататонический приступ

шизофрения кататоническая, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

F20.23+
F23.0

острый чувственный бред (интерметаморфоза, острый фантастический бред)

шизофрения, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

F20.x3+
F23.0

острое бредовое состояние по типу острого галлюциноза и острого синдрома Кандинского-Клерамбо

шизофрения, острое психотическое состояние с симптомами шизофрении

F20.x3+
F23.1

острый параноид

шизофрения, другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройства

F20.x3+
F23.3

циркулярная шизофрения

шизофрения, другой маниакальный эпизод (другие депрессивные эпизоды атипичная депрессия)

F20.x3+
F30.8
(или F32.8)

ремиссия без продуктивных расстройств

шизофрения, полная ремиссия

F20.x3+
F20.x5