на правах рукописи        

         

  

 

 

Медведев

Владимир Эрнстович

 

 

 

 

 

 

 

 

ДЕПРЕССИВНЫЕ ФАЗЫ С ОСЕННЕ-ЗИМНИМ СЕЗОННЫМ РИТМОМ (КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ)

 

 

 

 

 

14.00.18 -  «Психиатрия»

 

 

 

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва 2005

 

Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

 

Научный руководитель:

-         доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

 

Официальные оппоненты:

-         доктор медицинских наук, профессор Пантелеева Галина Петровна

-         доктор медицинских наук, профессор Мосолов Сергей Николаевич

 

 

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

 

 

Защита состоится «____» октября 2005 г. в 12 часов

на заседании диссертационного совета Д 001.028.01

в Научном центре психического здоровья РАМН

по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН.

 

Автореферат разослан «____» августа 2005 г.

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук                                                   Никифорова И.Ю.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Актуальность исследования

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что сезонное аффективное расстройство (САР) наблюдается при различной психической патологии [Симуткин Г.Г. 1998; Хананишвили М.М., 2000; Острянина Н.Л., 2002; Даниленко К.В., 2003; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Akiskal H. S., Akiskal К., 1992; Rosenthal N.E., Wehr T.A., 1996]. При этом, обращает внимание тот факт, что во всех работах, не смотря на широкий диапазон выявленных синдромальных проявлений САР, отсутствует описание предпочтительных для всех сезонных депрессий клинических свойств. Напротив, постулируется точка зрения, что психопатология сезонных депрессий определяется исключительно клиническими характеристиками и закономерностями течения основного заболевания.

Таким образом, к настоящему сложилось противоречие в клинической оценке расстройств, объединенных понятием «САР». С одной стороны, наличие тесной связи клинических проявлений САР со структурой и стереотипом развития нозологически различных психических заболеваний ставит под сомнение правомерность выделения сезонных депрессий в отдельный тип аффективной патологии. С другой стороны, квалификация САР лишь в качестве частного варианта динамики, присущего различным аффективным симптомокомлексам, не дает ответа на вопрос о природе сезонной манифестации депрессий.

Противоречивыми остаются представления о терапии САР, главным образом медикаментозной. Исследования последних лет подтвердили недостаточную эффективность традиционного метода лечения САР – светотерапии [Левин Я.И., Артеменко А.Р., 1996; Корнетов Н.А., 2001; Labbate L. A., 1994; Gallin P.F. et al., 1995; Graw P. Et al., 1998]. В этой связи актуальным представляется разработка дифференцированных психофармакологических подходов лечения сезонных депрессий [Хананашвили М.М., 2000; Корнетов Н.А., 2001; Wirz-Justice A. C. et al., 1992; Kasper S. Et al., 1996; Sher L., 2001].

 

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования – клинический анализ сезонных осенне-зимних депрессий в аспекте условий формирования, типологии, терапии и профилактики.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

-         выявление общих для осенне-зимних сезонных депрессий клинических свойств, воспроизводимых в рамках различных нозологических категорий;

-         построение типологии сезонных депрессий на основе психопатологической дифференциации;

-         определение факторов становления САР, а также механизмов, обеспечивающих сезонный ритм аффективных расстройств;

-         оптимизация профилактики и дифференцированной терапии в соответствии с типологией САР.

 

Научная новизна

Впервые представлена систематика сезонных осенне-зимних депрессий, разработанная с учетом психопатологической дифференциации доминирующего в клинической картине САР соматовегетативного симптомокомплекса. Соответственно, выделяются сезонные депрессии с гиперстетическим и  анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом. Предложена гипотеза о наличии единого механизма формирования САР, манифестирующих как в рамках конституциональных или нажитых расстройств личности, так и при эндогенных заболеваниях (циклотимия, шизофрения). Сформулированы основные принципы терапии осенне-зимних САР, предполагающие использование всего спектра психотропных средств (антидепрессанты, классические и атипичные антипсихотики, транквилизаторы, нормотимики).

 

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих при клинической квалификации САР. Выявленные закономерности формирования и стереотипов развития сезонных депрессий легли в основу определения терапевтического и социального прогноза.  На базе представленной типологической систематики осенне-зимних сезонных депрессий, разработаны дифференцированные методы организации медицинской помощи и социальной реабилитации данного контингента больных. Предложенные в работе комплексные методы лечения САР (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств) способствуют оптимизации терапии, преодолению лекарственной резистентности, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность, поликлиники № 171 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 13 г. Москвы, психиатрической больницы №13 г. Москвы.

 

Публикация результатов исследования

Основные результаты отражены в 7 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Данные диссертационной работы доложены на Шестой Научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика А.В. Снежневского (Москва, май 2003 г.); на Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, октябрь 2003 г.); на Школе молодых ученых психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2003 года); на  8-ом Региональном Конгрессе Европейского Нейро-Психофармакологического Колледжа (ECNР, Москва, апрель 2005г.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2005 г.).

 

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (Обзор литературы, Характеристика материалов и методов исследования, Типология сезонных депрессий с учетом особенностей соматовегетативных проявлений, Коморбидные соотношения и условия формирования САР, Терапия и реабилитация при сезонных депрессиях), заключения, выводов и списка литературы, который содержит 330 источников, из них 140 отечественных и 190 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 1 рисунком, 17 таблицами и 4 клиническими наблюдениями.

 

Материалы и методы исследования

Основными методами при планировании и проведении настоящего исследования избраны клинический и клинико-катамнестический (длительность катамнеза 1-3 года). Все пациенты проходили  патопсихологическое обследование (в момент достижения клинической ремиссии) с использованием набора личностных опросников: Уровень субъективного контроля, опросник Клонинжера, MMPI. 

Материалом исследования являлись пациенты, проходившие в 2002-2005 гг. стационарное или амбулаторное лечение в клинике отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).            

Изученную выборку составили 97 больных в возрасте от 18 до 60 лет (76 женщин; средний возраст  31,2  года, и 21 мужчина; средний возраст 34,6  лет) с  ежегодно повторяющимися осенне-зимними депрессивными фазами.

При отборе пациентов использовались международные диагностические критерии САР (по DSM-IV-TR), обеспечивающие наряду с надежной верификацией диагноза сопоставимость полученных результатов с данными других исследований:

1. Наличие четкой временной связи начала депрессии с определенным временем года;

2. Регулярное становление ремиссий (или переход в гипоманиакальное/маниакальное состояние) в определенное время года, сменяющее сезон развития депрессии;

3. Число сезонных депрессивных эпизодов должно превосходить число несезонных депрессий как минимум в 3 раза. 

Критериями исключения служили признаки манифестного шизофренического (шизоаффективного) психоза с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, органическая патология ЦНС, алкоголизм и наркомании.

По нозологической принадлежности пациенты распределялись следующим образом: шизофрения (вялотекущая - 23 набл., приступообразно-прогредиентная - 5 набл.), псевдопсихопатия – 36 набл., аффективное расстройство (биполярное аффективное расстройство, циклотимия, рекуррентное депрессивное расстройство) -11 набл.,  специфические расстройства личности -22 набл.

            В процессе лечения сезонных депрессий для стандартизированной обработки информации, оценки исходной тяжести депрессии и контроля динамики психопатологических расстройств использовались шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDRS) и общего клинического впечатления (СGI).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ психопатологических проявлений сезонных аффективных состояний позволил выявить следующие зависимости.

Для сезонных депрессий, вне зависимости от их типологической принадлежности, характерно доминирование соматовегетативного симптомокомплекса, что подтверждает общее положение N. Rosenthal и соавт. [1984] о ведущей роли соматовегетативных проявлений в структуре сезонных депрессий. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о многовариантности соматического симптомокомплекса САР (в ряде случаев противоположного по структуре соматовегетативному комплексу, описанному N. Rosenthal). Полученные данные совпадают с мнением некоторых авторов [Пантелеева Г.П. с соавт., 1998; Коренев А.Н. с соавт., 1998; Мельникова Т.О. с соавт., 2000; Хананашвили М.М., 2000; Острянина Н.Л., 2002; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Sack D.A..,1984] о  гетерогенности соматовегетативных проявлений в структуре аффективных фаз с осенне-зимним типом течения. При этом факторы, определяющие клинический полиморфизм, выраженность и психопатологическую “полярность” соматических признаков САР, в литературе практически не рассматриваются.

Несмотря на то, что в структуре сезонной депрессии представлена и гипотимическая составляющая,  первичными по времени возникновения являются соматовегетативные нарушения.

Построение типологии сезонных депрессий в настоящем исследовании опирается на дифференциацию соматовегетативных нарушений в рамках аффективных расстройств. Выделено два типа сезонных депрессий, манифестирующих в осенне-зимний период: с гиперстезическим (59,8%) и с анестетическим соматовегетативными комплексами (40,2%).

 

Сезонные депрессии с гиперстезическим соматовегетативным комплексом (Первый тип, 58 наблюдений - 12 мужчин и 46 женщин).

Соматовегетативный симптомокомплекс представлен нарушениями витальных влечений: резкое увеличение потребности во сне, повышение аппетита, явления метеопатии.

Гиперсомния (с удлинением ночного сна на 3 и более часа в сравнении с эутимическим) сопровождается повышенной сонливостью в течение всего дня (утренняя вялость, дневная сонливость).

Гиперфагия сочетается с повышенным употреблением калорийной и быстроусваиваемой пищи, что приводит к увеличению массы тела более 5% от исходного.

Повышенная метеочувствительность реализуется изменениями интенсивности аффективных проявлений даже при незначительных колебаниях погодных, температурных и инсоляционных параметров (данное обстоятельство может объяснить известную лабильность депрессивных нарушений при этом типе САР).

Соматовегетативный комплекс сочетается с другими проявлениями патологии соматопсихики (полиморфные алгии, функциональные расстройства пищеварения, кровообращения, колебания артериального давления).

Собственно гипотимическая составляющая сезонных депрессий с гиперстезическим соматовегетативным симптомокомплексом выступает в рамках  негативной аффективности [Смулевич А.Б. с соавт., 1997]. Преобладает астено-апатическая симптоматика с явлениями эмоциональной лабильности и дисфорией. Снижение инициативы и активности, утомляемость и повышенная потребность в отдыхе сочетаются с обостренной реакцией на внешние стимулы (свет, звуки, запахи). Патологический аффект лишен типичных для циркулярной меланхолии признаков (подавленность, тоска, идеи малоценности и самообвинения, суицидальные тенденции) и субъективно воспринимается не как проявление угнетенного настроения, а как потеря интересов к ранее значимым сторонам жизни. Аффективные нарушения соответствуют депрессиям легкой (т.н. субсиндромальные сезонные депрессии [Симуткин Г.Г., 2001; Kasper S. 1991; Axelsson J. et al., 2002]) или средней степени тяжести: 14-23 балла по шкале HAMD.

Проявления депрессии лишены суточных колебаний или подвержены инвертированному циркадному ритму с усилением астено-депрессивной симптоматики во второй половине дня.

Для сезонных депрессий первого типа характерно раннее начало: в 15-25 лет. Преобладает биполярный тип динамики (64%): чередование осенне-зимних депрессий с весенне-летними гипоманиями. Длительность депрессий не превышает 4 месяцев. Не обнаруживается тенденции к утяжелению психопатологических расстройств (течение по типу «клише»), а также к снижению качества ремиссий.

Сравнительно высокий уровень социальной адаптации, выявленный у пациентов этой группы, также свидетельствует о благоприятном течении САР с гиперстезическим соматовегетативным комплексом.

 

Сезонные депрессии с анестетическим соматовегетативным комплексом [1]* (второй тип,  39 наблюдений - 10 мужчин, 29 женщин)

В соматопсихической сфере на первом месте по частоте встречаемости (30 набл.) представлены феномены анестезии: потери  чувства сна, голода, вкусовых ощущений.

Диссомния характеризуются искажением восприятия продолжительности сна или полным отсутствием чувства сна [Жане П., 1911; Осипов В.П., 1928; Смулевич А.Б.,1997; Kraft-Ebing R., 1897] с утратой  ощущения отдыха, свежести после пробуждения, стертостью границ между сном и бодрствованием. Агрипнические расстройства сопровождаются ощущением «полной бессонницы» при объективно регистрируемых достаточных показателях продолжительности и глубины сна. Отмечаются расстройства  восприятия времени: в состояние бодрствования «время растянуто», а в состоянии сна – сокращено [Кутько И.И. с соавт., 1985; Bech B., 1975; Kitamura Е. et al., 1982].

Нарушения аппетита характеризуются утратой чувства голода и насыщения [Фрезе А.У., 1881; Haug К., 1936], а также изменением вкусовых ощущений (горечь во рту, неспособность различать вкус пищи – «все как трава»).

В некоторых случаях отмечено искажение телесной перцепции (чувство «недоощущения» прикосновения, изменение “чувства локализации”  [Павловский С.И., 1990], температуры тела), а также нормального восприятия физиологических актов (13 наблюдений - 44%), отсутствие чувства их завершенности, мышечно-суставного чувства (способность воспроизводить активные движения и дифференцировать пассивные), анестезия болевой чувствительности.

Расстройства сна при соматовегетативном синдроме с отчуждением витальных влечений (9 набл.) («витальная деперсонализация» [Снежневский А.В., 1983; Зеленина Е.В., 1999] носят характер тотальной инсомнии [A.Velok et al., 1968] и проявляются утратой потребности во сне с полной бессонницей, либо резким сокращением (до 2-3 часов в сутки) ночного сна. Непродолжительный, прерывистый сон не приносит отдыха, причем, несмотря на чувство утомления, дневная сонливость отсутствует.

Нарушения влечения к пище, отсутствие потребности в насыщении, полная редукция чувства голода вплоть до отвращения к пище (3 человека - 28%), сопровождаются непереносимостью даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды ведет к дефициту питания со значительным снижением массы тела (более 5% от исходной).

Соматические проявления депрессии (изменения пищевого поведения и сна) в большинстве наблюдений (38 пациентов, 97%) сосуществуют с разнообразными астено-вегетативными нарушениями - диспноэ,  тошнота, головокружение, тремор,  потливость,  приливы жара или холода, абдоминальный дискомфорт – «вегетативная астения» [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Соколовская Л.В., 1991; Wieck H., 1974]). Также в большинстве случаев (37 пациентов, 95%) клиническая картина депрессии дополняется обсессивно-фобическими расстройствами и патологическими телесными сенсациями круга конверсий, парестезий, полиморфных алгий и сенестопатий.

В отличие от сезонных депрессий с гиперстезическим соматовегетативным комплексом, у пациентов с САР второго типа отсутствует чувствительность к изменениям погоды, температурных и инсоляционных условий.

Собственно аффективные расстройства при САР с анестетическим соматовегетативным комплексом характеризуются доминированием проявлений витальной (меланхолической) депрессии с феноменами деперсонализации в различных сферах самосознания. Во всех случаях речь идет о тяжелых депрессиях (свыше 30 баллов по шкале HAMD).  В структуре синдрома наибольший удельный вес занимают тревожный (100%) и тоскливый (88%) аффект («позитивная аффективность» [Смулевич А.Б. с соавт., 1997]) с выраженной подавленностью, идеями самообвинения и малоценности, подверженных циркадному ритму. В 25 наблюдениях (63%) на высоте тоски отмечаются суицидальные тенденции. Аффективные расстройства опосредуются как душевное страдание, что определяет достаточно быстрое обращение за специализированной помощью.

Депрессивная деперсонализация  варьирует от тотальной анестезии (anesthesia psychica dolorosa) до парциальных проявлений в форме потери яркости и глубины чувств и воспоминаний (события прошлого всплывают в виде четких фактов без эмоциональной окраски и чувства преемственности с настоящим).

В сравнении с сезонными депрессиями первого типа САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом характеризуются более поздним началом (возраст манифестации расстройств – 30-40 лет) и менее благоприятным течением.

Ежегодные депрессии, манифестируя ранней осенью, достигают по продолжительности 9 месяцев и длятся вплоть до окончания весеннего сезона. Преобладает монополярный тип динамики (35 набл., 89%) с нарастанием тяжести психопатологических расстройств, увеличением продолжительности фаз, снижением качества ремиссий. В 17 наблюдениях (44%) при катамнестическом обследовании отмечается сохранение субдепрессивных проявлений в летний период ¾ течение по типу “двойной депрессии”.

Стереотип течения психопатологических феноменов неаффективного круга, в отличие от сезонных депрессий с гиперстезическим соматовегетативным комплексом обнаруживающихся при САР данного типа, не полностью совпадает с динамикой аффективных проявлений:  в летние месяцы в клинической картине стойко сохраняются ипохондрические расстройства со стёртыми соматоформными проявлениями и субсиндромальными паническими атаками.

Низкий уровень социальной адаптации (более чем в 2/3 случаев имеет место фактическая неработоспособность), выявленный при САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом, отражает неблагоприятную динамику заболевания.

___________

Выделенные типы сезонных депрессий принадлежат к различным нозологическим категориям. 

Сезонные депрессии с гиперстезическим соматовегетативным комплексом в 36 наблюдениях (62,1%) выступают в рамках  псевдопсихопатических состояний, формирующихся либо по типу шизофренического «личностного сдвига» с изменением патохарактерологической структуры, либо по типу постпроцессуального развития с заострением и утрированием преморбидных черт - как проявление нажитой циркулярности.

В 22 случаях (37,9%) сезонные депрессии данного типа реализуются в рамках динамики конституциональных расстройств личности в форме аффективных фаз [Ганнушкин П.Б., 1927; Schneider K., 1928].

Патохарактерологические девиации, участвующие в формировании САР с гиперстетическим соматовегетативным симптомокомплексом, хотя и относятся к разным типам  лич­ностных расстройств, тем не менее, обнаруживают общие признаки, представленные соматопсихической  лабильностью с уязвимостью к влиянию факторов окружающей среды. При этом основной формой реагирования на изменение внешних условий является развитие аффективной симптоматики с доминированием соматовегетативных проявлений.

К личностным паттернам, обеспечивающим «аффективную дисбалансировку» [Liebowitz M.R., Kline D.F., 1979], относятся:  снижение (дефицитарность) контроля над протеканием психической деятельности, затрагивающее в основном эмоциональную сферу, и ригидность психических процессов (готовностью к однотипному реагированию на различные психогенные и соматогенные факторы).

Соматопсихическая лабильность реализуется в рамках невропатической конституции [Эпштейн А.Л., 1927] («соматопатия» по K. Shneider [1928]): быстрая истощаемость при физических нагрузках,  склонность к соматизированным реакциям (нередко в сочетании явлениями невротической ипохондрии) с особой чувствительностью к изменениям погодных, температурных и инсоляционных условий.

В подавляющем большинстве случаев акцентуация указанных личностных черт соотносится с периодами гормональных сдвигов: пубертат, беременность, инволюция.  Эти данные соответствуют представлениям о крайней неустойчивости и чувствительности психики в периоды “возрастных кризов” [Ганнушкин П.Б., 1927; Фелинская Н.И., Иммерман К.Л., 1970; Лакосина Н.Д., 1980] по отношению к различным факторам внешней среды.

В качестве первых проявлений, а возможно и триггерных механизмов аффективной лабильности, в последующем приобретающей форму САР, выступают психогенно провоцированные депрессии, как правило приходящиеся на осенне-зимний сезон,  (при конституциональных расстройствах личности) либо аутохтонные шизоаффективные приступы (при псевдопсихопатических состояниях).  

В 14 наблюдениях (62,9%) депрессия развивается на фоне пролонгированной психотравмирующей ситуации и характеризуются затяжным течением (от 2 до 3 лет) по типу дистимии. В  клинической картине помимо стертых аффективных проявлений (апатия, ангедония, преходящие нарушения сна и аппетита) выявляется тревожно-фобическая симптоматика (субсиндромальные панические атаки, изолированные фобии). Как и в первом случае, психопатологические расстройства редуцируются преимущественно самостоятельно после разрешения провоцирующей ситуации. Сезонные ухудшения, соответствующие критериям САР, впервые регистрируются уже на фоне затяжной депрессии (по типу «двойной депрессии») и повторяются после обратного развития дистимии.

В 8 наблюдениях (37,1%) речь идет об остро возникающем депрессивном эпизоде  по типу «реакции горя» в ответ на индивидуально непереносимую ситуацию. В структуре реактивного состояния наряду с картиной тревожной депрессии регистрируется массивная конверсионная и диссоциативная симптоматика. Проявления депрессии полностью редуцируются без медицинского вмешательства в течение 1-6 месяцев. Становление САР отмечается в среднем спустя 4-7 месяцев после разрешения психогении. 

При псевдопсихопатических состояниях формированию САР предшествуют аутохтонные шизоаффективные приступы.

 

Сезонные депрессии с анестетическим соматовегетативным комплексом формируется в рамках эндогенных заболеваний (МДП, циклотимия, рекуррентное аффективное расстройство – 11 набл., шизофрения – 28 набл.), протекающих аффективными фазами.

Развитие САР второго типа также сопряжено с определенной предиспозицией, «задающей» сезонный ритм аффективным фазам. В ходе исследования установлено, что САР формируется лишь при наличии конституционально свойственной или процессуально обусловленной соматопсихической акцентуации. В подавляющем числе случаев (37 из 39 – 95%) речь идет о длительном персистировании расстройств не аффективного спектра в форме ипохондрической, соматоформной  и тревожно-фобической симптоматики.

В большинстве наблюдений (37 наблюдений, 95%) собственно ипохондрические расстройства  дебютирует в подростковом возрасте в форме дисморфофобических проявлений с постепенным формированием сверхценной ипохондрии с соматизированными реакциями, возникающими под влиянием психогенных вредностей.

Наряду с этим в группе пациентов с САР второго типа,  судя по  анамнестическим данным,  происходит накопление психосоматических заболеваний (35 наблюдений, 89,7 %): спастический колит (48,7 %), мышечные спастические боли (56,4 %), язвенная болезнь желудка (51,3 %), атопическая бронхиальная астма (43,6 %) с преимущественными обострениями в осенне-зимний период.

Более чем у ¾ пациентов выявляются признаки симптоматической лабильности [Kleist K., 1925; Лакосина Н.Д., 1994]: на протяжение многих лет в качестве реакции на те или иные стрессовые события выступают различные вегетативные нарушения – эпизоды бессонницы, транзиторные подъемы АД и тахикардия.

Полученные данные согласуются с результатами целого ряда исследований [Осипов В.П., 1931; Протопопов В.П., 1961;  Ануфриев А.К., 1969; Пападопулос Т.Ф., 1983; Синицкий В.Н., 1987; Хананашвили М.М., 2000] также свидетельствующих о существовании длительного, предшествующего становлению МДП и аффективных приступов шизофрении с отчетливым сезонным ритмом,  периода сезонно обостряющихся ипохондрических и соматизированный расстройств.

                                            __________

Обобщение данных о психопатологии, динамике и условиях, способствующих развитию осенне-зимних сезонных депрессий, позволяет представить в порядке  гипотезы следующие представления о механизме формирования САР.

Как уже  отмечалось выше еще N. Rosenthal рассматривал соматовегетативные расстройства в качестве основных структурообразующих элементов депрессивного симптомокомплекса САР, однако ни он, ни авторы, разделяющие его точку зрения, не обсуждают роль последнего в формировании сезонного ритма.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии общего (несмотря на существенные различия в клинической картине и закономерности развития заболевания) для выделенных типов САР механизма формирования сезонных депрессий, включающего не только склонность к фазным аффективным нарушениям (в рамках динамики расстройства личности либо эндогенного заболевания), но и  фактор «задающий» сезонный ритм.

Уместно предположить, что таким фактором, определяющим сезонную динамику аффективных фаз, является конституциональный (невропатическая конституция) либо нажитой (ипохондрическое развитие) невропатический диатез.

С учетом приведенных данных развитие сезонного аффективного расстройства можно представить следующим образом: явления врожденного или нажитого невропатического (ипохондрического) диатеза в условиях развития фазных аффективных нарушений вносят существенный вклад в структуру депрессивных расстройств (доминирование в клинической картине депрессии соматовегетативных проявлений) и определяют сезонную динамику расстройств.

Полярность (гиперстезия и анестезия) соматовегетативных симптомов САР двух типов определяется степенью тяжести депрессивных расстройств. В клинической картине субсиндромальных депрессий (САР первого типа) преобладает гиперстетический соматовегетативный симптомокомплекс. Доминирование анестетических расстройств при САР второго типа обусловлено более глубоким уровнем поражения аффективной сферы.

___________

Исследование психопатологии и закономерностей течения сезонных депрессий, дифференцированных в пределах двух типов, создает новые возможности для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий.

С целью разработки адекватных психофармакологических подходов проведено исследование, тестирующее эффективность различных терапевтических курсов. Исследование включало две фазы: 1. купирование текущей сезонной депрессии; 2. противорецидивную терапию.

В фазе купирования текущей депрессивной симптоматики критериями положительного ответа являлись: показатели “улучшение” или “выраженное улучшение” по шкале Общего клинического впечатления (CGI), а также снижение на 50 и более процентов среднего бала по шкале Гамильтона для оценки депрессий. Учитывая особенности динамики САР (завершение депрессивной фазы в один и тот же 90-дневный период года), положительный ответ на терапию фиксировался лишь в случаях, когда становление ремиссии отмечалось в более ранние сроки (не менее, чем за 1 месяца). В фазе противорецидивной терапии критерием эффективности являлось стойкое сохранение эутимического фона настроения на протяжение года, включая следующий осенне-зимний сезон.

Установлено, что у пациентов с сезонными депрессиями с гиперстезическим соматовегетативным комплексом  в фазе купирующей терапии (50 набл.) для достижения положительного ответа (41 набл. – 82%) наиболее эффективен 3-х недельный курс монотерапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (средние дозы: пароксетина 40 мг, циталопрама 40 мг, сертралина 200 мг, флувоксамина 200 мг, флуоксетина 40 мг в сутки).

В период стабилизации состояния и в фазе противорецидивного лечения (45 набл.) с использованием нормотимиков (карбамазепин до 200 мг/сутки или ламотриджин до 100мг/сутки) для терапии психопатологических явлений, выступающих в процессе патологической динамики расстройств личности применяются антипсихотики в низких дозировках (перициазин – 5 мг в сутки; хлорпротиксен  - 15-50 мг в сутки;  кветиапин - 25-50 мг  в  сутки).

Положительный эффект противорецидивной терапии зафиксирован в 34 наблюдениях  (75,6%).

При сезонных депрессиях с анестетическим соматовегетативным комплексом, возникающих в рамках эндогенных психических расстройств, обнаруживается более выраженная резистентность к лечебному воздействию препаратами СИОЗС (“улучшение” по шкале CGI и снижение общего бала по шкале HDRS на 50%  и более от исходных значений отмечено лишь у 17,9% больных). Соответственно, для достижения положительного ответа в фазе купирующей терапии использовалось интенсивное комбинированное психофармакологическое воздействие с одновременным назначением 1-2х антидепрессантов разных групп и антипсихотиков (традиционных и атипичных), направленное, в том числе, на купирование симптоматики неаффективного круга.

Суточные дозы полициклических тимолептиков (амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, мапролитин) достигали 150-300 мг (при пероральном, внутримышечном и/или внутривенном введении), а антидепрессантов селективного действия (СИОЗС) -  40-80 мг. Средняя длительность лечения – 5 недель.  Эффективность терапевтического курса составила 59 % (23 наблюдения).

У 23,1%  больных (9 наблюдений) отмечалась стойкая лекарственная резистентность, для преодоления которой  применялась электросудорожная терапия (положительный эффект отмечен в 55,6% случаев).

Последующая противорецидивная терапия (30 наблюдений) проводилась путем назначения полициклических антидепрессантов (53,8 %) или СИОЗС (46,2 %) в средних дозах, в сочетании с атипичными антипсихотиками (74,4 %) рисперидоном 2-4 мг в день, оланзапином до 7,5 мг, кветиапином до 150 мг, а также сульпиридом (25,6 %) до 300 мг.

Присоединение к схеме профилактического лечения нормотимиков (карбамазепина до 300мг, или ламотриджина до 125мг) для предупреждения сезонных обострений депрессивной симптоматики оказалось эффективно лишь у 3 пациентов с САР данного типа (10%).

В комплексе реабилитационных мероприятий при типологически гетерогенных ва­риантах изученных состояний немаловажное значение имело адекватное трудоустройство с выбором деятельности, обеспечивающей реализацию активных установок пациента. При этом учитывался различный уровень социальной и трудовой адаптации больных, относимых к каждому из описанных типов сезонных депрессий.

У больных с САР с гиперстетическим соматовегетативным симптомокомплексом реабилитационные мероприятия направлены на сохранение существующих профессио­нальных стереотипов, внутрисемейной адапта­ции и межличностных взаимодействий. Психотера­певтическая поддержка [Saeed S.A., Bruce T., 1998; Partonen T., 2000] включала аргументированное разъяс­нение необходимости длительного приема лекарств.

Акцент в реабилитационных мероприятиях у больных с САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом делался на разносторон­нюю активизацию больных (устройство на работу с облегчен­ным режимом, расширение контактов с внешним окружением).

 

ВЫВОДЫ

Исследование репрезентативной выборки больных с осенне-зимними депрессивными фазами, соответствующими критериям сезонного аффективного расстройства (САР), позволило установить следующие зависимости:

1. В клинической картине депрессивных фаз, подверженных сезонному ритму (рекуррентные осенне-зимние депрессии), доминируют соматовегетативные расстройства.

2. САР по своей психопатологической структуре (с учетом полярности соматовегетативных проявлений) и тяжести аффективных расстройств гетерогенны и подразделяется на 2 типа:

2.1. Сезонные депрессии с гиперстезическим соматовегетативным симптомокомплексом (первый тип), характеризующимся гипертрофированной потребностью во сне, повышенным аппетитом, тягой к сладкой пище, чувствительностью к метеорологическим факторам. Гипотимическая составляющая ограничивается чертами “негативной аффективности” с преобладанием астено-апатической симптоматики легкой или средней степени тяжести (14-23 балла по шкале HAMD).

2.2. Сезонные депрессии с явлениями анестезии или отчуждения витальных влечений (второй тип): чувства сна, потребности в еде, вкусовых ощущений, болевой чувствительности, восприятия физиологических актов. Собственно аффективные расстройства характеризуются доминированием проявлений циркулярной меланхолии с деперсонализационными расстройствами (“позитивная аффективность”). Во всех случаях речь идет о тяжелых депрессиях (свыше 30 баллов по шкале HAMD). 

3. Выделенные типы сезонных депрессий принадлежат к различным нозологическим категориям и отличаются по стереотипу развития:

                   3.1. Для сезонных депрессий с гиперстезическим соматовегетативным симптомокоплексом, манифестирующих в рамках биполярной (64%) фазной динамики конституциональных или нажитых расстройств личности, характерно течение по типу «клише» относительно непродолжительными фазами  (длительность депрессий не превышает 4 месяцев) без тенденции к утяжелению психопатологической симптоматики, а также к снижению качества ремиссий. В формировании аффективной фазы ключевая роль принадлежит хронобиологическим триггерным механизмам (изменение продолжительности светового дня, инсоляционного режима, температурным условиям).

3.2. САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом манифестируют при эндогенных заболеваниях (циклотимия, шизофрения) аутохтонно и характеризуются менее благоприятным течением. Преобладает монополярный тип динамики (89%) с нарастанием тяжести депрессивных расстройств, увеличением продолжительности фаз (длительность депрессий достигает 9 месяцев) и снижением качества ремиссий (в динамике 44% случаев в летний период сохраняются субдепрессивные проявления ¾ течение по типу “двойной депрессии”).

4. Общие закономерности формирования САР представлены (в порядке рабочей гипотезы) в плане взаимодействия двух независимых клинических механизмов: фазного течения, реализующегося в рамках аффективной патологии различной природы, и конституционально обусловленного или нажитого невропатического (ипохондрического) диатеза как фактора, задающего сезонный ритм и соучаствующего в образовании психопатологической структуры аффективных фаз (доминирование соматовегетативного комплекса).  

5. Психотропные препараты (СИОЗС и полициклические антидепрессанты, традиционные и атипичные антипсихотики, анксиолитики, нормотимики) являются эффективным средством профилактики и лечения САР (положительный ответ отмечен в 84,2% наблюдений; профилактическая терапия эффективна в 47% наблюдений). Выбор психотропных средств и методы терапии определяются типологией САР.

5.1. При сезонных депрессиях с гиперстезическим соматовегетативным комплексом наиболее эффективна (в 82% случаев) курсовая 3-х недельная монотерапия тимолептиками нового поколения (СИОЗС) в средних дозах (20-40мг/сут.); в 8 % случаев - повторная 3-х недельная терапия средними дозами (75-100 мг/сут.) полициклических антидепрессантов.

5.2. При сезонных депрессиях с анестетическим соматовегетативным комплексом, устойчивым к воздействию  монотерапии  препаратами СИОЗС (положительный эффект лишь у 17,9% больных) показано применение высоких доз (парентеральное, внутримышечное введение) полициклических антидепрессантов в сочетании с СИОЗС и антипсихотиками (галоперидол, сульпирид, рисперидон, оланзапин и др.). Использование антипсихотиков направленно на редукцию симптоматики неаффективного круга.

6. Для преодоления лекарственной резистентности у пациентов с САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом показана электросудорожная терапия (3-7 сеансов), эффективная в 55,6%. 

7. Потребность в реабилитационных мероприятиях (адекватная организация терапевтической тактики, оптимизация сроков госпитализации, а также трудоустройство) определяется  уровнем нарушения социальной адаптации:

7.1. У пациентов с сезонными депрессиями в рамках динамики личностных расстройств реабилитационные мероприятия преимуще­ственно направлены на сохранение существующих профессио­нальных стереотипов и повышение уровня внутрисемейной адапта­ции и межличностных взаимодействий.

7.2.У больных с сезонными депрессиями, манифестирующими при эндогенных заболеваниях, со­циальная дезадаптация выражена в значительно большей степени - вплоть до утраты трудоспособности.  В этих случаях показаны реабилитационные меры по разносторон­ней активизаций больных (устройство их на работу с облегчен­ным режимом, расширение контактов с внешним окружением).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК РАБОТ,

опубликованных по теме диссертации

 

1. Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Гушанская Е.В., Медведев В.Э. К проблеме субсиндромального сезонного аффективного расстройства.// Психиатрия. - 2003. - №1. - с. 24-28

2. Колюцкая Е.В., Медведев В.Э. Субсиндромальное сезонное аффективное расстройство (клиника и подходы к терапии).// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - № 5. - с. 193-194

3. Медведев В.Э., Тощаков М.Ю. Сезонное аффективное расстройство при псевдопсихопатических состояниях.// Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». – Москва, 2003. - с.70-71

4. Медведев В.Э., Тощаков М.Ю. Сезонное аффективное расстройство у больных вялотекущей шизофренией.// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - № 1. - с.27-30

5. Медведев В.Э., Колюцкая Е.В. Сезонные (осенне-зимние) депрессии при расстройствах личности.// Психиатрия. - 2004. - № 6. - с.7-12

6. Medvedev V.E. Typology of seasonal depressions.//  European Neuropsychopharmacology. - 2005. - Vol. 15. - Suppl. 2. - s. 113-114

7. Медведев В.Э. Типология сезонных депрессий с учетом особенностей соматовегетативных проявлений.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - №5. – с. 17-22