АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

Всесоюзный научный центр психического здоровья

На правах рукописи

Ястребов Василий Степанович

УДК 616.096.8-036.2.07

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

(Клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.18 - "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 1987

 

 

Работа выполнена в Отделе эпидемиологии Всесоюзногоr научного центра психического здоровья АМН СССР

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щостакович Борис Владимирович - руководитель отдела ВНИИ обей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,

доктор медицинских наук, профессор Гурович Исаак Яковлевич руководитель отделения Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР;

доктор медицинских наук, профессор Хохлов Леонид Констан­тинович - зав. кафедрой психиатрии Ярославского медицинского института.

Ведущая организация - Ленинградский научно-исследователь­ский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.

Защита состоится "18" апреля 1988 года в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.30.01 при Всесоюз­ном научном центре психического здоровья АМН СССР по адресу: II5522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.

Автореферат разослан "17" марта 1988 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Т.М.Лосева

 

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Высокая распро­страненность и заболеваемость шизофренией, тяжесть клинических проявлений, нередко ведущих к глубокой инвалидизации, большие экономические затраты, трудовые потери и социальный урон, свя­занные с этим заболеванием, являются причиной того, что проблема шизофрении остается одной из самых актуальных в современной кли­нической и социальной психиатрии.

В последние десятилетия отмечается все более отчетливая тенденция к перераспределению роли стационарной я внебольничной служб в структуре психиатрической помощи, причем значение пос­ледней постоянно возрастает. Это связано о тем, что согласно многим исследованиям (Н.М. Жариков, 1972; G. Huber, 1975; А.T. Meyerson, H.Herman, 1983; J.Houlth и соавт., 1984), в послед­ние десятилетия число больных шизофренией, одномоментно находя­щихся вне стен психиатрических стационаров, составляет от 63,5% до 93,0% от всех учтенных случаев. Л.М. Шмаонова (1983) указыва­ет, что больные шизофренией в среднем проводят в психиатрической больнице всего лишь 9,8% общей длительности болезни. Вместе с тем от 15,0% до 17,0% больных шизофренией никогда не госпитали­зируются в психиатрические стационары (Н.М. Жариков, Л.Я.Успенс­кая, 1974).

Основной причиной, влияющей на видоизменение клинико-эпи­демиологической структуры популяции больных шизофренией, боль­шинство авторов считают явления терапевтического патоморфоза. связанного с активной психофармакотерапией психически больных. Указывают в связи с этим на тенденцию к облегченному, нередко к амбулаторному течению шизофрении (Е.Д.Красик, 1967; К.Я. Гуро­вич, I978).

Важная роль в увеличении внебольничного контингента боль­ше шизофренией отводится вместе с тем социально-восстановитель­ным мероприятиям, а также изменениям социальных, семейно-бытовых и других условий жизни больных (C. Astrrup , I975; М.М.Кабанов, 1978). Кроме того, большое значение придается общему увеличе­нию численности учтенного контингента больных шизофренией, кото­рое происходит за счет роста выявляемости больных с более лег­кими формами психических расстройств как в психиатрической (Н.М.Жариков, 1383), так и в общесоматической сети (В.Н.Козы­рев, А.Б.Смулевич, 1982). Отмечается также рост числа больных пожилого возраста, что связывают с постарением населения (С.И. Гаврилова, 1984). При этом указывается на явное преобладание среди больных шизофренией пожилого возраста случаев со стерты­ми проявлениями заболевания.

Наконец, существенное влияние на рост внебольничного кон­тингента больных шизофренией оказывают происходящие в последние десятилетия изменения организационных форм внебольничной психи­атрической службы, укрепления ее материально-технической базы, значительное расширение диагностических и терапевтических воз­можностей Ш.Я.Турович, 1978). В частности, в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, посвященных анали­зу деятельности полустационарных форм психиатрической помощи (Г.Г.Куприянова, 1975; В.М.Воловик, 1977; в. Krum , I985), все чаще появляются указания на успешное лечение в дневных стацио­нарах больных шизофренией, ранее бывших пациентами психиатри­ческих больниц. По данным И.Я. Руровича и соавт. (1981), активизация помощи в условиях полустационара способствует профи­лактике госпитализаций у больных шизофренией в 1/4 части слу­чаев .

Приведенные данные свидетельствуют о существовании значи­тельной группы больных шизофренией, нуждающихся в различных видах внебольничной помощи - диагностической, медикаментозной, социовосстановительной, экспертной и др. Масштаб описанных изменений и постоянное увеличение объема деятельности внеболь­ничных звеньев психиатрической службы создают условия, при ко­торых ее достаточная эффективности возможна лишь в том случае, если внебольничные подразделения будут способны достаточно чет­ко идентифицировать собственно внебольничный контингент больных шизофренией (т.е. основной объект своей работы) и отличать его от той части больных, которая нуждается в амбулаторной помощи лишь эпизодически. До сих пор остается неясным, какая продол­жительность пребывания больного вне стационара (3-6 месяцев или несколько лет) обуславливает отнесение больного к группе так называемых "экстрамуральных" случаев. Вместе с тем тяжесть за­болевания не может служить решающим критерием: и из практичес­кого опыта, и из многочисленных публикаций (П.Б.Посвянский, Ю.В.Киракосов, 1963; R.A.Dorwart , 1981) хорошо известно, что в ряде случаев, отличающихся выраженной тяжестью заболевания, возможно длительное пребывание больных шизофренией вне стен психиатрической больницы, что связано с созданием особых усло­вий домашнего пребывания, опекой со стороны родственников, хо­рошо организованной системой внебольничной психофармакотерапии и социо-реабилитационных мероприятий.

Из сказанного следует, что актуальность исследования вне­больничных контингентов больных шизофренией обусловлена но только научно-теоретической значимостью проблемы, но и требованиями клинической практики, которая диктует необходимость как раз­работки объективных критериев определения внебольничного кон­тингента больных шизофренией, так и изучения его клинико-эпи­демиологических характеристик, определения численности я ди­намики.

Цель и задачи исследования : Целью работы являлось определение понятия внебольничного кон­тингента больных шизофренией и всестороннее клинико-эпидемио­логическое изучение статики и динамики этого контингента.

В задачи исследования входило:

1. разработать на основе анализа невыборочного эпидемио­логического материала критерии отграничения внебольничного кон­тингента больных шизофренией;

2. изучить клинико-эпидемиологическую структуру внеболь­ничного контингента больных шизофренией;

3. исследовать хроногенную динамику структуры внебольнич­ного контингента больных шизофренией и установить факторы, вли­яющие на изменение его численности, а также клинической и синдромальной структуры;

4. провести анализ социальной структуры внебольничного контингента больных шизофренией, в том числе в динамике;

5. разработать рекомендации по наиболее рациональной ор­ганизации помощи больным внебольничной шизофренией.

Научная новизна работы определяется тем, что впервые исследована значительная по численности невыбо­рочная группа находящихся в экстрамуральных условиях, в том числе никогда не стационировавшихся больных шизофренией. Невыборочный характер обследования позволил отразить естественную час­тоту течения внебольничной шизофрении, а также роль социальных факторов в её формировании.

Впервые разработаны критерии отграничения внебольничного контингента больных шизофренией, дано определение понятия "вне­больничная шизофрения".

Впервые изучено изменение клинической и социальной струк­туры указанной группы больных во времени.

Впервые показано, что существенные изменения клинической и социальной структуры изученных контингентов больных шизофре­нией происходят в течение относительно короткого периода вре­мени (15-20 лет). Установлено, что эти изменения зависят как от происходящих перемен в организации психиатрической помощи, так и от патоморфоза шизофрении.

Впервые точная численность больных внебольничной шизофре­нией определена объективным методом.

Впервые дан прогноз численности клинического и синдромаль­ного состава репрезентативной группы больных внебольничной шизоф­ренией.

Впервые установлено изменение характера причин стациониро­вания в психиатрическую больницу, выявлен рост числа недостаточ­но обоснованных стационирований и показано неблагоприятное вли­яние этого процесса не эпидемиологическую структуру как внеболь­ничного, так и всего учтенного контингента больных шизофренией.

Практическая значимость работы. Полученные в результате проведенного исследования внебольничного контингента больных шизофренией данные являются весьма важными для практической психиатрии. Они являются научной основой для организации внебольничной психиатрической помощи. Сведения о клинико-социальной и демографической характеристике, данные о трудоспособности, семейно-бытовом положении больных являются основой для прогнозирования численности и клинического состава внебольничного контингента больных шизофренией. Эти данные так­же могут быть использованы при разработке плана мероприятий по проведению экстрамуральной терапии, профилактике регоспитализации больных шизофренией, внедрению новых организационных форм внебольничной психиатрической помощи. Апробированный ме­тод сравнительного анализа амбулаторного и больничного контин­гента больных шизофренией, вместе с тем, позволяет разработать практические рекомендации по определению показаний к преимущественно внебольничному ведению соответствующей группы больных шизофренией как с клинической, так и с социально-экономической точек зрения.

Реализация (внедрение). На основе полученных данных предложены новые организационные формы внебольничной психиатрической помощи больным шизофренией разных возрастных групп. Впервые в отечественной и зарубежной психиатрической практике организован и успешно функционирует новый вид полустационара - детский дневной стационар для детей дошкольного возраста, страдающих ранним детским аутизмом. Впервые в ис­тории отечественной психиатрии на базе психоневрологичес­кого диспансера организовано внебольничное геронтопсихи­атрическое отделение, оказывающее комплексную медицинскую и медико-социальную помощь психически больным пожилого в стар­ческого возраста, которые проживают на территории Пролетарско­го района г. Москвы. Анализ особенностей организации психиат­рической помощи внебольничному контингенту больных шизофренией позволил разработать методические указания по изменению систе­мы психиатрического учета и динамического наблюдения больных шизофренией в ПНД, которые были представлены в МЗ СССР. В этом документе предусмотрено строгое разграничение понятия "ста­тистический учет и "динамическое диспансерное наблюдение". Разработаны и представлены, в МЗ СССР для издания соответствую­щего приказа штатные нормативы медицинского персонала дневных стационаров. Опыт организации некоторых внебольничных форм психиатрической помощи, скорой и неотложной психиатрической помощи, социо-восстановительной работы обобщен в серии публи­каций, изданных в специальной литературе, которая предназначе­на для врачей-психиатров и интернистов, а также среднего меди­цинского персонала психоневрологических учреждений ("Справоч­ник по психиатрии", журналы "Советская медицина", "Фельдшер и акушерка").

Апробация работы. Результаты работы доло­жены на Ученом совете (1986 г.) и научной конференции НИИ кли­нической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (1986 г.), совместной конференции ВНЦПЗ АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУВ и Московс­кой городской клинической психиатрической больницы № I им. П.П. Кащенко (1986 г.), на Всесоюзной конференции по реабилитации в г. Томске (I986 г.), на III Съезде невропатологов и психиат­ров Белоруссии в г. Минске (1986 г.). Материалы работы приняты для публикации в трудах Восьмого Всесоюзного съезда невропа­тологов и психиатров (1988 г.). Модель новой организационной формы внебольничной психиатрической помощи принята для экспо­нирования на ВДНХ СССР в 1988 г.

Публикация результатов иссле­дования : список опубликованных по материалам исследо­вания работ: (19) и принятых к печати (4) приведен в конце ав­тореферата.

Объем и структура исследования : работа написана на 419 страницах машинописного текста, из которых основного текста - 257 страниц. Работа содержит вве­дение, 5 глав, заключение, вывода, указатель литературы, вклю­чающий 419 наименований (из них 226 работ отечественных и 193 зарубежных авторов). В приложении имеется 149 таблиц.

Во введении обоснована актуальность исследования, его тео­ретическая и практическая значимость, сформулированы цели и за­дачи исследования, указаны основные положения работы, которые вынесены на защиту. В первой главе на основания анализа оте­чественной и зарубежной литературы освещена проблема ам­булаторного контингента больных шизофренией, которая в пос­ледние десятилетия приобрела особую значимость; представлены различные организационные формы помощи этому контингенту боль­ных. Во второй главе приведены источники получения материала, его клиническая характеристика и метода исследования. Наряду с обычно используемыми клинико-эпидемиологическими и статистичес­кими методами описан специально разработанный в рамках настоя­щей диссертации метод изучения хроногенной динамики эпидемиоло­гических характеристик невыборочного контингента больных шизо­френией, а также метод объективной дифференциации внебольничного и госпитального контингентов больных шизофренией. В третьей гла­ве на основе клинико-эпидемиологического и статистического ана­лиза, изучения социальных характеристик и других условий жизни больных шизофренией определена численность и структура внебольничного контингента больных шизофренией, дана его клиническая и социальная характеристика. Четвертая глава посвящена анализу ди­намики внебольничного контингента больных шизофренией. В пятой главе освещены отдельные аспекты организации помощи, описаны некоторые тенденции, которые наблюдаются в последние десятиле­тия во внебольничных звеньях психиатрической службы. С учетом отмеченных изменений структуры внебольничного контингента боль­ных шизофренией предложены основные принципы реорганизации вне­больничной психиатрической помощи. 3 заключении обсуждаются ре­зультаты исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основной материал исследования сос­тавляет 6903 больных эндогенными психозами, проживающих на тер­ритории Киевского, Свердловского, Пролетарского и Фрунзенского районов г. Москвы (табл. I).

Наиболее часто в работе использовались сведения по трем последним из названных районов, иногда (в зависимости от пос­тавленных задач исследования) анализировались данные по двум или' какому-нибудь одному району. Во всех случаях не нарушался принцип сплошного территориального отбора больных, что обеспе­чивало во всех подвыборках их репрезентативность.

Важнейшей подвыборкой была группа никогда не госпитализи­рованных больных. Численность этой подвыборки - 581 больной шизофренией, обследованных на территории Фрунзенского, Сверд­ловского и Пролетарского районов (табл. 2).

Таблица 1 Распределение больных шизофренией 4-х районов г. Москве в зависимости от формы течения заболевания

Форма течения шизофре­нии

всего б-х

Из них по районам

Киевский

Фрунзенский

Свердловский

Пролетарский

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вялотеку­щая

2326

33,7

432

30,5

802

39,3

585

34,9

507

28 ,5

Параноид­ная

1207

17,5

296

20,9

279

13,7

341

20,3

291

16,3

Злокачес­твенная

259

3,8

63

4,4

74

3,6

68

4,1

54

3,1

Присту­пообраз­но-прог­редиент­ная

1809

26,2

242

17,2

578

28,5

347

20,7

642

36,0

Рекур­рентная

1197

17,3

367

25,9

284

14,0

327

19,5

219

12,3

Атипич­ные аф­фективные психозы

105

1 ,5

16

I,I

12

0,6

9

0,5

68

3,8

Всего

6903

100,0

1416

100,0

2029

100,0

1677

100,0

1781

100,0

 

Таблица 2 Распределение негоспитализированных больных по формам течения шизофрении в зависимости со пола

 

Форма течения шизофрении

мужчины

женшины

оба пола

абс.

 %

абс.

%

абс.

%

Вялотекущая

165

80,9

251

66,6

416

71,6

Злокачественная

3

1 ,5

3

0,8

6

1 ,0

Параноидная

5

7,5

23

6 ,1

28

4 ,8

Приступообразно-прогредиентная

20

9,8

51

13,5

71

12,2

Рекуррентная

7

3,4

30

8,0

37

6 ,4

Атипичные аффективны

психозы

4

2,0

19

5,0

23

4,0

Всего

204

100,0

377

100,0

581

100,0

 

 

Вторая подвыборка, включающая больных шизофренией, которые находились вне стационара на определенную календарную дату, бы­ла сделана из материала Киевского района. Численность этой груп­пы больных составила 1205 человек. Эта группа использована для оценки возможности судить о численности и структуре внебольничного контингента больных шизофренией по данным о больных, нахо­дящихся вне стационара на определенную календарную дату.

Для выяснения причин наблюдаемого с течением времени умень­шения численности контингента негоспитализированных больных и увеличения числа стационирований среди всех учтенных больных ка­тамнестическим методом была обследована специально сформирован­ная группа больных шизофренией, проживающих на территории Проле­тарского района. В эту группу вошли 87 больных, негоспитализи­рованных к 1981 г., а также 76 больных вялотекущей шизофренией, госпитализированных за период 1962-1966 гг. и 100 больных вяло­текущей шизофренией, стационированных в 1982-1986 гг. Больные, составляющие эту группу обследовались автором лично.

Для решения вопроса о возможности сопоставления результа­тов эпидемиологического обследования, полученных в разных райо­нах г. Москвы, в каждом из этих районов была проанализирована социо-демографическая структура населения, изучены штатная обеспеченность психоневрологических диспансеров я больниц, ко­ечный фонд психиатрических стационаров, основные показатели деятельности этих учреждений.

Материал исследования отличали: I) высокая репрезентатив­ность, которая была обеспечена значительной давностью работы всех 4-х .психоневрологических диспансеров я высокими показа­телями распространенности учтенных ими случаев шизофрении (7,0-9,9 на 1000 населения), а такие невыборочным характером обследования больных; 2) достаточная надежность диагностики всех случаев, которая обеспечивалась личным осмотром каждого больного сотрудниками Института психиатрии (ВНЦПЗ) АМН СССР; 3) высокая степень сопоставимости всех групп, достигнутая за­полнением на каждого больного формализованной истории болезни, пригодной для всестороннего клинического, статистического и эпидемиологического анализа. Разработанная для этих целей кар­та эпидемиологического обследования была опубликована и неод­нократно обсуждалась (Н.М. Жариков, Ю.И. Либерман, 1970; Ю.И. Либерман, 1971; Н.М. Жариков, 1977; Л.М. Шмаонова и соавт., 1985).

Клиническая характеристика материала. С целью уменьшения числа ошибок в принципе неизбежных при массовом обследовании) при анализе 6903 случаев выделялись лишь основные формы тече­ния шизофрении, без учета вариантов её течения в рамках основ­ной формы.

В качестве основных форы течения шизофрении в настоящей работе были выделен:

Злокачественная шизофрения, в основу диаг­ностики которой было положено грубо прогредиентное течение с быстрым нарастанием массивных психотических и негативных расст­ройств. Указанная форма в последние десятилетия широко обсужда­лась в литературе (Р.А.Наджаров, 1965; Ю.И.Полищук, 1965; М.Я. Цуцульковская, 1968).

При диагностике параноидной шизофрении исполь­зовались следующие критерии: умеренно прогредиентное течение; типичная, соответствующая стереотипу течения хронических бредо­вых психозов, описанному V. Magnan (I893), динамика бредовых расстройств. Случаи паранойяльной шизофрении в эту группу не включались. В литературе указанная форма шизофрении описана Л.М. Елгазиной, 1958; Е.Д.Соколовой, 1967; Т.А. Дружининой, 1970.

Под вялотекущей (малопрогредиентной) шизоф­ренией понимались случаи с медленным темпом течения процесса и постепенным развитием личностных изменений, не приводящих к выраженному дефекту. Позитивные расстройства в этих случа­ях характеризовались неврозоподобными нарушениями (навязчивые, астено-ипохондрические, иcтероподобные, сверхценные и др.), а также паранойяльным регистром расстройств, а негативных - психопатоподобными изменениями личности (Р.А.Наджаров, 1955; 1972; В.Ю.Воробьев, 1971; Н.А.Мазаева, 1983; Э.Б.Дубницкая, 1987; А.Б.Смулевич, 1987).

Основой диагностики приступообразно-прогредиантной (шубообразной) шизофрении явля­лось наличие четко очерченных приступов, а также большой по­лиморфизм клинических проявлений как в приступах, так и в межприступных промежутках. Отличие данной формы от рекуррент­ной шизофрении заключалось в различной степени выраженной, но отчетливой прогредиентности процесса, ведущей к развитию заметных негативных изменений. Указанная форма шизофрении ос­вещена в работах Л.Н. Видмановой (1963), Т.М. Сиряченко (1967), В.А.Концевого (1975).

Рекуррентная шизофрения включает случаи с очерченными аффективными, аффективно-параноидными и онейроид­ными приступами, которые сменялись ремиссиями высокого качест­ва. При этой форме шизофрении, описанной в работах С.Т.Стоянова (1961), В.М. Шаманиной (1966), Т.Ф. Пападопулоса (1975), не отмечается заметной прогредиентности.

В особую группу выделены атипичные аффек­тивные психозы, трудно дифференцируемые с маниакально-депрессивным психозом. Главная особенность этих случаев заклю­чается в том, что позитивные расстройства исчерпываются аффек­тивной, симптоматикой (часто о той или иной атипией), а на от­даленных этапах течения болезни обнаруживаются тонкие, но не­сомненные личностные изменения (Н.М.Михайлова, 1976; А.А.Се­верный, 1980; В.П.Морозова, 1983).

Синдромальная оценка всех исследованных случаев произво­дилась в соответствии с разработанным Н.М. Жариковым и Ю.И. Ли­берманом "Глоссарием стандартизованных синдромов" (I970). Для стандартизованной, обработки данных в части случаев многочис­ленные психопатологические состояния объединялись в 12 синд­ромальных групп.

Главное место среди методов исследования заняло эпидемиологическое обследование, обеспечивающее выполнение ос­новных задач по изучению внебольничного контингента больных шизофренией. Настоящая работа является продолжением широких ис­следований эпидемиологии эндогенных психозов, проводимых в последние 20 лет в отделе эпидемиологии, входящего в структуру Института психиатрии, а затем - ВНЦПЗ АМН СССР.

Для изучения наблюдаемых с течением времени изменений эпи­демиологических характеристик учтенного внебольничного контин­гента в работе был применен метод изучения хроногенной динами­ки эпидемиологических характеристик изучаемых контингентов, идея которого была предложена ещё J.Esquirol (I830), B.Moundeley (1875). В настоящем исследовании был проведен анализ изменений основных клинико-эпидемиологических характеристик репрезента­тивной группы больных шизофренией (5487 чел.), состоящих на учете в психоневрологических диспансерах Фрунзенского, Свердловского и Пролетарского районов, обследованных по состоянию на, соответ­ственно, 1967, 1975 и 1981 г.г. Аналогичный анализ был проведен и в группе негоспитализированных больных, общее число которых составило 581 чел. (табл. 2).

При выделении внебольиичного контингента больных шизофре­нией из числа госпитализировавшихся пришлось учитывать различ­ную длительность заболевания у обследуемых пациентов, разное количество госпитализаций у них в различную продолжительность пребывания в стационаре. В связи о этим был использован метод определения "относительной длительности" стационирований, пред­ложенный Л.М. Шивоновой и Ю.И. Либерманом (1982), который позво­лял получить суммарную длительность всех стационирований на каждого пациента, выраженную в процентах от общей длительности его заболевания. Для целей данной работы указанный метод был существенно модифицирован. Все госпитализировавшиеся больные были разбиты на 10 групп, в каждую из которых включены случаи с относительной суммарной длительностью стационирований в пре­делах 10% (0-10 %; 2 - 20%; ... 91-100%)-. В каждой из этих групп был проведен анализ распределения больных по формам течения ши­зофрении, психопатологическим состояниям и социальным характе­ристикам (семейному положению, роли в хозяйстве семьи, образо­ванию и профессии).

В ходе исследования причин и сроков госпитализаций больных шизофренией были вскрыты неблагоприятные тенденции, в том числе и в работе психиатрических стационаров. В связи с этим в настоящей работе были изучены некоторые аспекты деятель­ность территориальных психиатрических отделений, обслуживающих анализируемый контингент больных.*)

*) В частности, для определения рациональности затрат рабочего времени враче-психиатра указанного отделения был использо­ван метод хронометража вcex видов его деятельности. Обсле­дование проводилилось в психиатрических больницах №№ 13, 14, 15 г. Москвы.

Достоверность полученных в работе статистических различий, которая проверялась с помощью критерия Стьюдента, принимались при условии их значимости не менее 95%.

Статистическая обработка сведений о основных клинических и социальных характеристиках 6903 больных проводилось в лабора­тории математического анализа ВНЦПЗ АМН СССР с помощью специ­ально разработанной программы на ЭВМ EC-I0II.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При определении клинических и социо-демографических харак­теристик внебольничного контингента больных шизофренией в ка­честве исходной предпосылки было принято, что наиболее харак­терными они должны быть в группе больных, которые не госпитали­зировались ни разу в жизни. Выборка этой группы случаев была произведена из 5487 больных шизофренией (табл. I), состоящих на учете в психоневрологических диспансерах Фрунзенского, Сверд­ловского и Пролетарского районов. Общее количество больных, не имевших ни одной госпитализации в жизни, составило 581 чел.  (табл. 2) или 10,6% от всех учтенных больных.

Обращает на себя внимание важный факт, свидетельствующий о том, что нет ни одной формы шизофрении, при которой не встре­чались бы негоспитализированные больные. Наибольшая доля случа­ев без госпитализаций среди всех учтенных больных шизофренией приходится на вялотекущую и рекуррентную шизофрению, а также на атипичные аффективные психозы (соответственно, 22,0%; 18,0%; 25,8%), наименьшая - на злокачественную, параноидную и присту­пообразно-прогредиентную шизофрению (соответственно, 3,1%; 3,1%; 4,5%). Среди негоспитализированных больных оказалось 204 мужчин и 377 женщин. В относительных величинах это составляет 8,9% и 11,8% от всех учтенных больных соответствующего пола. Это раз­личие статистически достоверно, что свидетельствует о неслу­чайном характере большей частоты случаев без госпитализаций среди женщин, нежели среди мужчин. Примечательно, что при всех без исключения формах шизофрении доля негоспитализированных женщин больше, чем мужчин. Подробные фактические данные приво­дятся в таблице 3.

Таблица 3

Доля случаев без госпитализаций среди всех учтенных больных в зависимости от формы течения шизофрении

Форма течения шизофрении

мужчины

женщины

оба пола

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Всего больных

2303

100,0

3184

100,0

5487

100,0

В том числе негоспитализированных

204

8,9

377

II ,8

581

10,6

Вялотекущая

всего

968

100 ,0

908

100 ,0

1894

100 ,0

 

негосп.

165

17,0

251

27,6

416

22,0

Злока­чественная

всего

112

100,0

84

100 ,0

196

100 ,0

 

негосп.

3

2,7

3

3,6

6

3,1

Парано­ндная

всего

344

100 ,0

567

100 ,0

911

100 ,0

 

негосп.

5

1,5

23

4,1

28

3,1

Приступо­образно­прогреди­онтная

всего

623

100,0

944

100,0

1567

100,0

 

негосп.

20

3,2

51

5,4

71

4 ,5

Рекуррентная

всего

60

100,0

145

100,0

205

100,0

 

негосп.

7

11,7

30

20,7

37

18,0

Атипичные аффективные психо­зы

всего

18

100,0

71

100,0

89

100,0

 

негосп.

4

22,2

19

26,2

23

25,8

Синдромальный анализ исследуемой группы больных (на момент обследования) показал, что, как и при распределении по формам шизофрении, случаи без госпитализаций встречаются при всех пси­хопатологических состояниях. Чаще всего обходятся без госпитали­зации пациенты с неврозоподобными расстройствами - в 30,8% слу­чаев (т.е. почти у 1/3 негоспитализированных больных), что сос­тавляет 16,1% от всех учтенных больных шизофренией с неврозопо­добными состояниями. В рамках психопатоподобных, эффективных, паранойяльных, сенесто-ипохондрических синдромов, а также состо­яний с преобладанием негативных расстройств такие случаи ветре- чаются несколько реже, причем в одинаковой степени (10,0-12,0%), а при состояниях с более тяжелым регистром расстройств - еще реже (1,9-5,0%). Последний показатель понятен, поскольку речь идет о психотических состояниях, которые обычно требуют госпитализации. Что же касается различия между вторым и первым показателями, то оно нуждается в специальном обсуждении. Отмеченное различие указы­вает на наличие особенностей всей второй группы состояний, кото­рая, с одной стороны, отличает их от неврозоподобных расстройств, а, с другой, объясняет большую частоту госпитализаций у этой группы больных. Полагаем, что этой особенностью являются расстройства поведения, которые, хотя совершенно различны при таких состояниях как психопатоподобные, депрессивные или паранойяльные, однако не обуславливают разницы в частоте случаев без госпитализаций между ними. Очевидно, что все эти разнообразные расстройства поведения обладают одной общей особенностью: они отражают со­циальную дезадаптацию больных, что и определяет их более час­тые, по сравнению с неврозоподобными больными, госпитализации. Таким образом, для внебольничного контингента больных характерна невыраженность расстройств поведения, обуславливающих социальную дезадаптацию. В связи с этим упорядоченность поведения можно считать важной характеристикой внебольничного контингента боль­ных шизофренией, не зависящей от типа течения болезни и конкрет­ного психопатологического синдрома. Обращает на себя внимание и относительно высокий удельный вес среди негосритализировавшихся больных случаев с преобладанием негативных расстройств, в том числе тяжелых, - 12,0%, что составляет 11,6% среди всех учтенных больных шизофренией. Все эти случаи характеризовались тем, что негативные расстройства развивались медленно, а манифестные пси­хозы в течении болезни отсутствовали. В этих случаях именно от­сутствие манифестных психозов позволяло больным обойтись без стационирований. Из этого следует, что, если манифестные психозы не возникают, наличие негативных изменений, даже если они носят выраженный характер, не обязательно связано о необходимость гос­питализации. Отсутствие манифестных психозов отмечено среди по­давляющего большинства и других случаев без госпитализации. Та­ким образом, другой важной характеристикой внебольничного кон­тингента больных шизофренией является течение болезни бая мани­фестных психозов. Все-таки необходимо отмстить, что в группе не­госпитализированных. больных имеется хотя и неболшая, но заметная доля случаев с острыми психотическими, хроническими галлюцина­торно-параноидными, парафренными и конечными состояниями (3,1%) Этот факт важен, поскольку он говорит о том, что приведенные выше характеристики внебольничного контингента не являются бе­зусловными. Очевидно, в число негоспитализируемых больных может попасть определенная доля случаев как с выраженными психозами, так и с грубыми расстройствами поведения. Это возможно при неко­торых дополнительных условиях, для выявления которых было пред­принято изучение роли социальных факторов в группе негоспитали­зированных больных. Установлено, что в группе негоспитализиро­ванных больных, имеющих семью к началу заболевания или имевших её в прошлом преобладают женщины (8,25 против 3,0% мужчин). Зна­чительно больше негоспитализированных женщин в сравнении с муж­чинами выявлено в группе способных к самостоятельному ведению хозяйства. Если среди мужчин доля самостоятельно ведущих хозяй­ство семьи составляет лишь 5,3% негоспитализированных больных, а выполняющих отдельные поручения - 4,7%, то среди женщин эти цифры, соответственно, составили 8,5% и 2,7%. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что на факт госпита­лизации в значительной степени влияет пол больных и связанные с ним социальные функции по ведению домашнего хозяйства. Эти данные находят подтверждение в работе М.Ш.Юрсиновой (1983), по­казавшей, что женщины в возрасте от 20 до 30 лет, т.е. в период наиболее активного деторождения и воспитания детей при сравни­тельно нетяжелых формах психических заболеваний выявляются пси­хоневрологическими учреждениями значительно реже, чем в более молодом и более старшем возрасте.

Как показали наши материалы, находящиеся в соответствии с данными транскультуральных исследований (Э.Крепелин, 1910; T.A. Lambo , 1966; А. Жабленски, 1986), существенным фактором, в значительной мере снижающим риск госпитализации, является обра­зовательный уровень пациентов. Так, в группе больных о высшим образованием доля случаев без госпитализаций составляет 9,0%, в то время как при более низком образовании доля негоспитализи­рованных больных меньше (от 4,3% до 6,8%).

Анализ исследуемого материала выявил влияние на показатели госпитализации и третьего фактора - профессиональной квалифика­ции, причем зависимости в данном случае оказались более сложны­ми. Наибольшая доля негоспитализированных больных выявлена среди лиц, обладающих наивысшей профессиональной квалификацией (твор­ческие работники) - 15,9%, несколько меньше таких случаев среда служащих, учащихся и - квалифицированных рабочих (12,6-12,7%), ещё ниже число негоспитализированных больных среди неквалифицирован­ных рабочих и работников квалифицированного умственного труда (инженеры, педагоги, врачи) - 5,8-6,1%.*) ( *) Все обсуждаемые различия статистически достоверны.) Таким образом, доля негоспитализированных больных среди лиц, близких по профессио­нальной квалификации (творческие работники, с одной стороны, пе­дагоги, врачи, инженеры - о другой) оказалась диаметрально раз­личной. Это можно объяснить лишь особенностями трудовой деятель­ности указанных профессиональных групп: при приблизительно равных требованиях к уровню трудовой деятельности организация рабочего времени у них совершенно различна. Рабочее время индивидуализи­ровано у представителей первой группы и жестко регламентировано -у представителей второй.

Исследование социальных характеристик негоспитализированной группы обнаружило, что они заметно отличаются от соответствую­щих показателей всех учтенных больных шизофренией. Данные о различии частоты случаев без госпитализаций среди лиц с при­мерно одинаковым профессиональным уровнем, но разными условия- , ми труда говорят о том, что важной характеристикой негоспитализированных больных является их большая чувствительность к воздействию социальных факторов.

Важным оказался и анализ трудоспособности. Среди лиц ра­ботоспособного возраста негоспитализированные больные сохраняют трудоспособность в 98,2 % случаев, в то время как среди всех уч­тенных больных шизофренией число работающих составляет только 54,1%. В группе негоспитализированных больных прекращение тру­довой деятельности, связанное с уходом на пенсию, установлено в 17,0% случаев, с переходом на инвалидность - в 12,9%, в то вре­мя как аналогичные показатели среда всех учтенных больных шизоф­ренией составили 10,6% и 30,5%. Показательным является также со­поставление доли инвалидов I, II и III групп среди негоспитали-зированных и среди всех учтенных больных шизофренией. Среди не­госпитализированных больных доля инвалидов II группы в два раза меньше, чем среди всех больных шизофренией (соответственно, 11,5% и 26,3%), доля инвалидов I группы среди негоспитализированных больных в три раза меньше (соответственно, 1,4% и 3,9%), III группы - в 2,5 раза меньше (соответственно, 3,8% и 9,4%).

Таким образом, клинико-эпидемиологическое изучение репре­зентативной группы никогда не госпитализировавшихся больных позволило выделить следующие её характеристики: I) благоприят­ное течение процесса; 2) отсутствие или редкое возникновение манифестных психозов; 3) отсутствие выраженных нарушений поведения; 4) высокий уровень социальной адаптации, характеризую­щийся наличием семьи, активной ролью в хозяйстве семьи, высо­ким образовательным уровнем и профессиональной занятостью на квалифицированной работе; 5) невысоким уровнем инвалидности; 6) высокой чувствительностью к влиянию социальных факторов.

Согласно многочисленным данным (Е.Д. Красик, 1967; Л.М. Шмаонова, 1968; Т.В. Левитин, 1969; Н.М. Жариков, Л.Я.Успенс­кая, 1974; M. Kaatrup, 1980; Г.А. Паноян, 1980), к внебольничному контингенту относятся больные шизофренией и с более тяже­лым типом течения процесса, которые провели в условиях психи­атрического стационара определенное время. Наиболее объективным и достоверным критерием выделения внебольничного контингента из числа всех учтенных больных шизофренией оказался анализ их клинико-социальных характеристик с помощью метода определения относительной длительности госпитализаций, описанного в разделе Материал и методы исследования". При сравнении выделенных 10 градаций (табл. 4) оказалось, что подавляющее большинство (поч­ти 80%) всех госпитализированных больных проводят в стационара в сумме не более 10% времени от общей длительности болезни, почти 90% больных проводят в стационаре не более 20% времени от общей длительности болезни и лишь 6,2% больных находятся в психиатрическом стационаре более 30% времени от общей длительнос­ти эндогенного процесса.

Таблица 4 Распределение госпитализированных больных по относительной длительности стационирования

Относительная длительность стационирования

мужчины

женщины

оба пола

абс.

%

абс.

%

абс.

%

0 - 10

1624

77,4

2253

80,3

3877

79,0

11 - 20

230

11,0

285

10,2

515

10,5

21 - 30

98

4,7

105

3,7

203

4,1

31 - 40

43

2,0

50

1.8

93

1.9

41 - 50

24

1.1

27

1,0

51

1,0

51 - 60

24

1,1

27

1.0

51

1.0

61 - 70

19

0,9

26

0,9

45

0,9

71 - 80

10

0,5

15

0,5

25

0,5

81 - 90

13

0,6

12

0,4

25

0,5

91 - 100

13

0,6

7

0,2

20

0,4

Всего

2098

100,0

2807

100,0

4905

100,0

 

Из таблицы 4 видно, что случаи вошедшие в указанные выше 10 градаций, естественным образом объединяются всего в 3 группы. В первую из них попадают случаи с относительной длительностью стационирований 0-10% и 11-20% времени от общей продолжительнос­ти болезни (в каждой из них имеется достаточно большое число больных), во вторую группу входят случаи с относительной длительностью стационирований 21-30% и 31-40% времени от общей длитель­ности болезни (в каждую из них входит 2-4% больных), в третью -все остальные случаи (в каждую из оставшихся градаций входит не более 1% больных). Такое разделение отражает весьма существен­ные особенности больных, составляющих каждую группу (табл. 5). Для каждой из них характерно собственное и отличающееся от двух других групп представительство основных клинических форм течения шизофрении. Наибольшее представительство благоприятных форм и соответственно минимальное число тяжелых форм течения шизофре­нии характерно для первой группы, противоположные соотношения -свойственны третьей группе. Вторая группа занимает промежуточное положение, причем статистические различия в указанных соотноше­ниях между всеми тремя группами достоверны. Из таблицы 5 видно, что соотношения представительства непрерывных и приступообразных в приведенных градациях форм меняются неодинаково и поэтому наи­более адекватным для непрерывных форм является разделение всех больных на подгруппы с длительностью стационирований до 10%; 11-30%; 31-100% времени от общей длительности болезни. Для присту­пообразных форм наиболее адекватными подгруппами оказались: о относительной длительностью стационирований до 40%; 41-50%, 51-100% времени от общей длительности болезни. На основе чисто кли­нических характеристик можно с уверенностью отнести обе третьи подгруппы преимущественно к госпитальному (в зарубежной термино­логии - in-patient) контингенту больных. Обе вторые подгруппы по клиническим и социальным характеристикам обнаружили существенные различия как от негоспитализированных больных, так и от случаев, отнесенных преимущественно к госпитальному контингенту больных. Поэтому они не могли быть включены во внебольничный контингент больных шизофренией. Что же касается возможности отнесения их к госпитальному контингенту, то решение этого вопроса потребо­вало бы значительных дополнительных исследований, выходящих за рамки задач настоящей работы. Учитывая изложенное обстоятельство, в также и тот факт, что обе вторые подгруппы весьма немногочис­ленны, в альтернативе "больничный - внебольничный контингент" вопрос о их месте представляется возможным оставить открытым. Первые две подгруппы, в которых имеется достаточное клинико-эпидемиологическое сходстве с внебольничным контингентом, об­наружили отличия от него по социальным характеристикам. Поэтому при дальнейшем анализе они были дополнительно разделены с целью выявить те группы, которые обнаруживали наибольшую близость и по этому признаку с негоспитализирующимися больными. Оказалось, что и по клиническим, и по социальным характеристикам наиболь­шее сходство с негоспитализированными больными имеется у больных непрерывной шизофренией с относительной длительностью стациони­рований до 10% и у больных приступообразной шизофренией с отно­сительной длительностью стационирований до 20% времени от общей длительности заболевания. Поэтому именно эти группы госпитализи­рованных больных отнесены к внебольничному (out-patient ) кон­тингенту больных шизофренией.

Таблица 5 Динамика представительства форм течения шизофрении (в %) среди госпитализированных больных в зависимости от относительной длительности стационирований

Форма течения шизофрении

Относительная длительность стационирований (в %)

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90

91-100

Вялотекущая

35,5

15,0

11,3

I.I

2,0

0

2,2

4,0

0

0

Злокачест­венная

1,7

4,5

14,5

18,3

15,7

23,3

28,3

32,0

32,0

42,0

Параноидная

13,0

27,4

35,6

41,8

54,9

62,6

53,6

60,0

64,0

52,1

Приступо­образно-прогредиент­ная

30,9

36,3

29,4

32,3

19,6

9,8

11,1

4,0

4,0

5,9

Рекуррент­ная

16,4

14,0

8,4

5.4

7,8

3,9

2,4

0

0

0

Атипичные аффективные психозы

2,6

2,9

0,5

1,1

0

0

2,2

0

0

0

 

Результаты настоящего исследования позволили точно очертить внебольничный контингент больных шизофренией, включающий никогда не госпитализированных больных, больных непрерывной шизофренией, которые провели в стационаре но более 10% времени от общей дли­тельности болезни и больных приступообразной шизофренией, которые провели в стационаре не более 20% времени от общей длительности болезни. Весь этот контингент в нашем материале насчитывает 4725 больных, что составляет 86,1% от всех учтенных больных шизофренией. *) (*) Этот показатель был получен на материале московских психонев­рологических диспансеров, которыми выявляется 9-10 случаев шизофрении на 1000 обслуживаемого населения. Поэтому он может быть использован лишь в тех психоневрологических диспансерах, в которых число учтенных больных шизофренией сопоставимо с названным.) Как отмечалось выше, в последние 20 лет, т.е. в период, в течение которого производилось обследование больных, состав­ляющих анализируемый в настоящей работе материал, в организации психиатрической помощи произошли существенные изменения. По дан­ным Н.А. Демидова, 1969; C. Astrup 1975; Д.Д. Зайцева, 1981; Г.Я. Авруцкого, 1983; А.В.Лифшица, 1984; м. Gmur , I986, именно в этот период отмечено перераспределение больных шизофренией, на­ходящихся в психиатрических стационарах и во внебольничной сети, наметилась отчетливая тенденция к изменению многих показателей в деятельности психиатрических учреждений. Следует также указать, что излагавшиеся до сих пор характеристики исследуемого материа­ла приведены в статистическом их выражении, т.е. по состоянию на так называемый момент обследования, абстрагированный от реально­го календарного времени. В связи с этим крайне важным оказалось изучение внебольничного контингента больных шизофренией в динами­ке. Учитывая возросшие за последние десятилетия возможности внебольничной психиатрической помощи, можно было ожидать, что доля негоспитализированных больных шизофренией о годами должны была бы возрастать. Результаты величины этой группы больных в 3-х обс­ледованных районах оказались противоположными. Доля негоспитали­зированных больных среди всех учтенных больных шизофренией во Фрунзенском, Свердловском и Пролетарском районах, которые, соот­ветственно, были обследованы по состоянию на 1967, 1975 и 1981 г.г., составила, соответственно, 18,2%, 7,4% и 4,4%. Уменьшение слу­чаев без госпитализаций происходило в основном за счет больных вялотекущей шизофренией (с 73,9% в 1967 г. до 59,8% в 1981 г.). Однако, при этом доля больных непрерывной шизофренией с относи­тельной длительностью стационирований до 10% увеличилась: если в 1967 г. она составляла 57,7% всех стационируемых, то в 1981 г.-68,6%. Такая же ситуация складывается и при приступообразной шизофрении: если случаи о относительной длительностью стациони­рований 0-20% времени от общей длительности болезни составляли в 1967 г. 85,7%, то в 1981 г. - 91,0%. Такие изменения связаны с тем обстоятельством, что среди госпитализировавшихся больных резко увеличилось число больных с краткими госпитализациями. Таким образом, за анализируемый период средний срок госпитали­заций значительно сократился. Поэтому, хотя число никогда не госпитализированных больных и уменьшилось, доля внебольничного контингента больных шизофренией за указанный период изменилась очень мало (в 1967 г. - 88,1%, в 1975 г. - 84,2%, в 1981 г. -85,1%), что произошло за счет увеличения числа больных с час­тыми, но кратковременными госпитализациями. Как видно из при­веденных данных, относительная численность внебольничного кон­тингента среди больных шизофренией, учтенных к 1967, 1975 и 1981 г.г. отличается незначительно (в пределах 4%). Из этого следует, что практически долю внебольничного контингента среди всех учтенных больных шизофренией можно считать постоянной и составляющее 85-86%. В то же время, как отмечалось выше, струк­тура внебольничного контингента изменилась значительно. Все из­ложенное указывает на то, что в основе происходящих изменений лежат причины организационного характера. Это предположение было проверено путем изучения катамнеза негоспитализированных больных вялотекущей шизофренией, проживающих на территории Пролетарского района. Оказалось, что за пятилетний период ка­тамнеза 15 из 87 негоспитализированных больных (17,3%) были стационированы, причем некоторые из них - неоднократно. Причем на долю ухудшений психического состояния приходилось лишь 45,9% всех госпитализаций, в остальных случаях поводом для стациони­рований служили конфликты в семье, с соседями, алкогольные эк­сцессы и др. Для более подробного изучения причин госпитализа­ций в психоневрологическом диспансере этого же района были про­анализированы госпитализации за I962-I966 г.г. и 1982-1986 г.г. двух специально отобранных групп больных вялотекущей шизофрени­ей. Установлено, что если в 1-й период на одного больного при­ходилось 1,4 стационирований, то во 11-й - 2,6. В первом случав ухудшение психического состояния служили доводом для госпитали­заций у 79,2% больных, во втором - только у 46,5%.

Исследование роли социальных факторов в динамике показате­ля частоты госпитализаций обнаружило, что влияние социальных факторов на этот процесс неоднозначно. Оказалось, что одна груп­па факторов в равной мере сказывается на большей или меньшей ве­роятности стационирования при любых происходивших изменениях ор­ганизации психиатрической помощи. К этой группе относятся обра­зовательный уровень и профессиональная квалификация. К другой группе факторов относятся такие, влияние которых становится все более очевидным по мере усиления тенденции госпитализировать больных все чаще. К этим факторам относятся социальная активность больных. В частности, у замужних женщин она проявляется в веде­нии домашнего хозяйства семьи. Третью группу составляют клинико-демографические факторы, динамика которых лишь отражает рост или падение внимания психиатрической службы к тем или иным аспектам жизни больных. Так, резкое увеличение стационирований больных в возрасте 20-34 года, связано, очевидно, с наибольшей частотой алкогольных эксцессов и конфликтных ситуаций именно в этом воз­растном периоде (Т.А.Зайцев , Я.К.Авербах, 1973; А.К. Качаев, 1973; Ю.Л. Лисицнн, Н.Я. Копнт, 1983). С другой стороны, отсутст­вие существенного увеличения частоты госпитализаций больных стар­ше 50-и лет может быть связано с общим снижением уровня помощи этой категории больных (С.И. Гаврилова, 1980; С.И. Гаврилова, М.Г. Ширина, 1981).

Резюмируя результаты клинико-эпидемиологического изучения внебольничного контингента больных шизофренией, необходимо ука­зать на основные его особенности: сравнительно благоприятное течение болезни, довольно высокую социальную активность больных и стабильность доли внебольничного контингента по отношению ко воем учтенным больным шизофренией. Отмеченное обстоятельство поз­воляет говорить о наличии особой, значительной по численности, группы больных "внебольничной шизофренией", для которой харак­терна редкость и кратковременность манифестных психозов, а также отсутствие выраженных нарушений поведения; социальная характе­ристика этих больных определяется достаточно высоким профессио­нальным и образовательным уровнем, а также высоким уровнем се­мейной адаптации. Важно подчеркнуть, что при этом речь идет не о выделении отдельной клинической формы заболевания, а о особой группе, объединяющей больных всеми формами шизофрении, которые наряду о присущей каждой форме клиническими особенностями обла­дают общими клинико-социальными характеристиками.

В зависимости от клинических особенностей внебольничная шизофрения, в свою очередь, может быть разделена на 2 группы. Первая из них клинически наиболее благоприятна и по числен­ности составляющая 45,4% всех случаев внебольничной шизофре­нии относится к таковой независимо от конкретных социальных характеристик каждого больного. К этой центральной, "ядерной" группе внебольничной шизофрении относятся случаи с вялым, пре­имущественно неврозоподобным течением процесса, в также случаи рекуррентной шизофрении с редкими приступами я длительными глу­бокими ремиссиями. Несколько большая часть (51,4%) всех случаев внебольничной шизофрении относится к её краевой, "маргинальной" группе. Соответствующие больные характеризуются несколько более тяжелым течением процесса и поэтому их принадлежность к внеболь­ничной шизофрении связана с дополнительными условиями, главным образом, о конкретными социальными характеристиками каждого случая.

Представление о внебольничной шизофрении имеет крайне важ­ное значение прежде всего для целенаправленной деятельности вне­больничных звеньев психиатрической помощи. Введение понятия "внебольничная шизофрения" имеет и научное значение. Сходство клинических и социальных характеристик больных разными формами течения шизофрении ещё раз ставит перед клинической психиатрией важную проблему дискретности или континуальности основных кли­нических форм.

С учетом сказанного становится понятной необходимость ор­ганизации помощи этому контингенту больных, которая должна быть направлена на максимальное удовлетворение потребностей в терапии, социально-трудовой реабилитации, а также решение других проблем.

Однако ряд данных, полученных в настоящей работе, свидетельст­вуют о том, что деятельность функционирующих в настоящее время внебольничных и стационарных звеньев психиатрической помощи не является достаточно совершенной. Как было показано, часто на­рушалося принцип госпитализации больных по строгим клиническим показаниям. Это в определенной мере стимулируется действующим до настоящего времени приказом МЗ СССР № 760 от 15.08.1974 г. "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персона­ла и работников кухонь психиатрических больниц, отделений, па­лат", который ставит штатную обеспеченность психиатрических больниц в зависимость от средней длительности пребывания в ста­ционаре. Понятно, что в условиях достаточного числа коек (коеч­ный фонд психиатрических стационаров в г. Москве резко увели­чился в 1967-1974 г.г.) больницы стремятся госпитализировать как можно больше больных на возможно более короткие сроки. Ре­зультаты настоящей работы свидетельствуют о необходимости из­менения принципов штатного нормирования психиатрических больниц.

Вместе с тем, как уже было отмечено, объем и качество ам­булаторной помощи, которую оказывают в последние десятилетия психоневрологические диспансеры внебольничному контингенту боль­ных шизофренией, не удовлетворяет требованиям современной кли­нической психиатрии. Это подтверждается данным»; А.А.Чуркина, И.Я.Гуровича и А.С.Киселева, опубликованными в самое последнее время (ж. невропатол. и психиатр., 1987, № 11, с. 1725-1731). В результате этого, а также вследствие описанных выше особеннос­тей деятельности стационарной психиатрической службы наблюдается тенденция к уменьшению числа больных внебольничной шизофренией, учтенных психоневрологическими диспансерами. Эта тенденция проявилась за сравнительно короткий период (1967-1981 г.г.) в умень­шении доли внебольничной шизофрении среди всех учтенных больных. Для понимания причин и последствий этой тенденции необходимо ко­ротко остановиться на динамике структуры всех учитываемых психо­неврологическими диспансерами больных шизофренией.

Деятельность организовывающихся в 20-х годах невро-психиатрических диспансеров была главным образом направлена на органи­зацию психогигенических и психопрофилактических мероприятий, а также оказание помощи больным с пограничным уровнем расстройств и другими невыраженными формами психической патологии. С тече­нием времени, по мере увеличения терапевтических возможностей и особенно после введения в практику психотропных средств психи­чески больные, являющиеся контингентом психиатрических больниц, получили возможность лечиться во внебольничной сети. В результата этого в психоневрологических диспансерах наблюдалась отчетливая тенденция к утяжелению контингента психически больных, по отно­шению к которому с клинической и социальной точек зрения было оправданным введение жесткого учета и строгой периодичности наб­людений. Вместе с тем в этот же период происходило интенсивное выявление дополнительных контингентов больных шизофренией в на­селении. Так, если в конце 50-х годов показатель числа больных шизофренией в среднем по стране составил 0,1% населения (А.М. Ра­попрт, 1959), то уже в середине 60-х годов этот показатель дос­тиг 0,5% населения (Н.М. Жариков, 1972), а к началу 70-х годов в г. Москве учтенные больные шизофренией составляли около 1% на­селения (Л.М. Шмаонова, 1983), 1/3 которых составляли больные вя­лотекущей формой шизофрении. Несколько позднее полнились указа­ния на наличие значительного числа больных эндогенными психозами, являющихся контингентом поликлиник и соматических больниц (В.Н. Козырев, А.Б.Смулевич, 1982; С.И.Гаврилова, 1986; В.В.Ковалев, У.Я.Гурович, 1986; Л.К.Хохлов, 1987); многие из них в конечном итоге становились пациентами психоневрологических диспансеров. Таким образом, к началу исследуемого периода в системе внеболь­ничной психиатрической помощи возникла принципиально новая си­туация, характеризующаяся существенным увеличением численности группы учтенных больных шизофренией и видоизменением её клини­ческой структуру. Организация же внебольничной психиатрической помощи указанным контингентам больных происходила без учета этой сложной и динамической ситуации. Многие положения введен­ной системы учета и наблюдения за психическими больными, рассчитанные в основном на психотических больных, автоматически пере­носились и на больных с более легкими формами психической пато­логии. Факт постановки на учет в психоневрологический диспансер который, как правило, оставался для подавляющего большинства больных пожизненным, а также недифференцированное применение по отношению к больным шизофренией ряда серьёзных социальных ограничений (вождение автомашины, санаторно-курортное лечение, туристические поездки и др.) привели к тому, что часть больных о более благоприятным течением процесса стала избегать помощи психоневрологических диспансеров.

Таблица 6

Хроногенная динамика показателя инвалидности ь трех группах больных эндогенными психозами, не достигших пенсионного возраста в зависимости от формы их течения

Форма течения шизофрении

Район

Фрунзенский

Свердловский

Пролетарский

всего б-х

в том числе негосп.%

всего б-х

в том числе негосп.%

всего б-х

в том числе негосп.%

Злокачественная

71

83,1

66

90,9

53

94,2

Параноидная

250

79,6

298

73,2

272

80,1

Вялотекущая

709

35,4

532

37,0

461

32,3

Приступообразно­прогредиентная

512

56,8

324

42,3

574

38,3

Рекуррентная

243

30,9

263

27,4

178

21,9

Рекуррентная с аффективными расстройствами

14

28,6

5,3

30

20,0

Атипичные аффективные психозы

8

12,5

I

 

24

16,7

Всего

1807

48,7

Г503

45,6

1592

43,2

 

Отражением происходящего таким образом "утяжеления" кон­тингента больных эндогенными психозами, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, являются полученные при нас­тоящем исследовании данные по динамике инвалидности больных шизофренией. Несмотря на активную психофармакотерапию и мероп­риятия по социально-трудовой реабилитации за исследуемый период показатели инвалидности изменились незначительно. Как видно из таблицы 6, если при вялотекущей, приступообразно-прогредиент­ной шизофрении эти показатели уменьшились незначительно, то у больных злокачественной и параноидной шизофренией они, напротив, даже несколько возросли (соответственно, с 83,1% до 94,2% и о 79,6% до 80,1%). Учитывая тот факт, что доля последних двух форм шизофрении среди всех учтенных больных растет, ясно, что это неблагоприятно сказалось и на динамике показателей инвалидности. Таким образом, можно предполагать, что если существующая в пос­ледние десятилетия система внебольничной психиатрической помощи больным эндогенными психозами сохранится и в будущем, то описан­ная тенденция изменения структуры диспансерных контингентов не­избежно продолжиться. Это, в свою очередь, может привести к ситу­ации когда на учете в психоневрологических диспансерах останутся преимущественно больные с наиболее выраженными формами психичес­ких расстройств, а сформировавшийся к настоящему времени внеболь­ничный контингент больных шизофренией постепенно будет выпадать из поля зрения психиатрической службы.

Результаты работы со всей очевидностью требуют изменения системы психиатрической помощи больным шизофренией, основными принципами которой должны быть:

- независимость системы лечения и контроля за состоянием больных от статистического учета больных шизофренией, который, безусловно, необходим для текущей статистики, планирования пси­хиатрической помощи и проведения научных работ;

- проведение активного динамического диспансерного наблю­дения и обязательно периодического контроля за состоянием боль­ных должно осуществляться по отношению к сравнительно небольшой группе больных шизофренией, которые нуждаются в активном, под­держивающем лечении, имеют повышенный риск рецидива болезни или состояние которых определяется глубоким дефектом или слабоумием, требующих социальных видов помощи;

- возможность получения комплексной лечебной и социальной помощи в условиях психоневрологического диспансера, вне зави­симости от динамического активного наблюдения;

- строгая индивидуализация ныне действующих социальных ог­раничений для больных шизофренией и сохранение за ними социальных льгот;

- введение новых организационных форм внебольничной пси­хиатрической помощи (организация кабинетов по оказанию помощи додиспансерному контингенту больных шизофрэнией, открытие ге­ронтопсихиатрических кабинетов и др.);

- наличие в качестве обязательного звена внебольничной психиатрической службы каждого района учреждений полустацио­нарного типа. Госпитализация больных шизофренией в психиат­рические больницы должны осуществляться лишь по строгим кли­ническим показаниям;

- оценка деятельности психиатрической службы должна производиться не по её объему и формальным показателям (ко­личество посещений больного, краткость наблюдений, длитель­ность стационирований, повторность поступлений и др.), а по качеотвэнным критериям, разработка которых представляет са­мостоятельную проблему.

ВЫВОДЫ:

1. Внебольничная шизофрения, на всем протяжении или боль­шей части развития болезни протекающая вне стен стационара, включает целый ряд вариантов эндогенного процесса о разной симптоматикой и закономерностями динамики, объединенных опре­деленным комплексом клинических и социальных характеристик.

Число случаев внебольничной шизофрении составляет 86,1% от всех учтенных больных шизофренией или 8,9 случаев на 1000 населения.

2. Соотношение клинических форм в репрезентативной груп­пе больных внебольничной шизофренией достоверно иное, чем сре­ди всех остальных страдающих этим патологическим процессом.

Преобладают в случаях внебольничной шизофрении благопри­ятные формы.

2.1. Суммарная доля вялотекущей я рекуррентной шизофрении среди этого контингента составляет 56,4%, а среди остальных случаев шизофрении - 9,5%.

2.2. Суммарная доля неблагоприятных форм (параноидная и злокачественная) во внебольничной контингенте составляет 12,8%, а среди всех остальных больных шизофренией - 88,8%.

3. Соотношение психопатологических проявлений при внеболь­ничной шизофрении достоверно отличается от такового среди ос­тального контингента страдающих этим заболеванием.

3.1. В случаях внебольничной шизофрении преобладают пози­тивные расстройства непсихотического уровня (неврозоподобные, аффективные, паранойяльные), а также неглубокие негативные про­явления, ограничивающиеся уровнем психопатоподобных изменений. Суммарная доля этих расстройств у внебольничного контингента составляет 73,7%, а среди остальных страдающих шизофренией -53,3% (т.е. в 1,4 раза меньше).

3.2. Психотические проявления (галлюцинаторно-бредовые, парафренные, кататонические), включающие и конечные состояния, встречаются при внебольничной шизофрении лишь в 7,9% случаев, т.е. в 5,9 раза режа, чем в остальных случаях этого заболева­ния.

4. Формирование контингента внебольничной шизофрении в одних случаях, составляющих его центральную группу, определя­ется закономерностями развития эндогенного процесса: в других - отнесенных к маргинальной группе - значительную роль среди факторов, обеспечивающих экстрамуральный уровень развития за­болевания, играют социальные факторы: образовательный и профес­сиональный уровень, семейное положение, пол.

4.1. Центральная группа, по численности составляющая око­ло половины всего контингента страдающих внебольничной шизо­френией (45,4%), наряду со случаями малопрогредиентного разви­тия процесса с напсихотическим уровнем расстройств включает также варианты приступообразной шизофрении о небольшим числом приступов и длительными глубокими ремиссиями.

4.2. Маргинальная группа, по численности составляющая вто­рую половину внебольничной шизофрении (51,4%), включает вари­анты вялотекущей шизофрении о преобладанием в клинической кар­тине паранойяльных и психопатоподобных расстройств, а также случаи приступообразного развития процесса с неполными ремис­сиями и негативными изменениями.

5. Контингент пациентов, относящихся к внебольничной ши­зофрении в сравнении с другими случаями этого заболевания характеризуется хорошей социальной, в том числе и семейной, адап­тацией, высоким образовательным и профессиональным уровнем. Сре­ди контингента внебольничной шизофрении доля никогда не состояв­ших в браке примерно в 1,5 раза ниже, доля лиц с высшим образо­ванием втрое выше, а доля инвалидов примерно вдвое ниже, чем среди остальных дольных шизофренией.

6. Динамика клинико-эпидемиологических характеристик вне­больничного контингента больных шизофренией в.значительной сте­пени определяется качеством и уровнем организации психиатричес­кой помощи.

Следствием недостаточного её уровня являются изменения, ко­торые произошли во внеболышчном контингенте больных шизофренией за период о 1967 по 1981 г.г.:

а) некоторое уменьшение численности (с 88,1% до 85,1%);

б) изменение структуры: доля никогда не госпитализированных изменилась о 61,0% до 15,0%, а доля больных о частыми, но корот­кими госпитализациями увеличилась с 39,0% до 46,2% (т.е. в 1,7 раза);

в) изменение численного соотношения причин госпитализаций: в начале периода по чисто клиническим показаниям госпитализиро­валось 60,5%, в конце его - 30,1%.

7. Для повышения качества психиатрической помощи больным внебольничной шизофренией необходима реорганизация психиатри­ческой службы:

7.1. Введение дифференцированной системы статистического учета, динамического наблюдения и консультативной помощи;

7.2. Более широкая специализация амбулаторных форм психиат­рической помощи (организация кабинетов по оказанию помощи додиспансерному контингенту больных шизофренией, геронтопсихиахри­ческих кабинетов).

Оценка деятельности психиатрической службы должна прово­диться по качественным критериям.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспекты социально-трудовой реабилигации боль­ных шизофренией. //Новые методы терапии и реабилитация психичес­ки больных во внебольничных условиях. - М., 1979. - С. 157-159. (Соавт.: А.Б.Смулевич и Л.Г.Измайлова).

2. Инструкция по проведению исследования "Штатные норма­тивы медицинского персонала психиатрических, психоневрологи­ческих и наркологических больниц". - М., 1984. - 69 с. (Соавт.: М.А. Роговой, Т.А. Макинский, Т.А. Солохина, Т.А. Гриюялевич, Б.Г. Ротштейн).

3. Организация психиатрической и наркологической помощи. //Справочник по психиатрии. /Под ред. А.В. Снежневокого. - М., 1985. - С. 301-314. ........"

4. Новый полустационар для детей дошкольного возраста. /Дурн. невропатол. и психиатр. - 1985. - В 10. - С. 1585-1586. (Соавт.: М.Ш. Вроно).

5. Клинико-зпидбмиологяческая характеристика контингента больных шизофренией, находящихся вне стационара. //Актуальные вопросы психиатрии. - Томск, 1985. - С. 47-49.

6. Об истории развития полустационарной психиатрической помощи и необходимости дальнейшей ее специализации. /Дурн. невропатол. и психиатр. - 1985. - № II. - С. I7I3-I72I.

7. Анализ деятельности психиатрических и наркологических больниц на современном уровне. //Планово-нормативные аспекты специализированных видов медицинской помощи. - М., 1985. - С. 3-5. (Соавт. : Т.А.Солохина, В.Г.Ротштейн).

8. Заключительный отчет "Штатные нормативы медицинского персонала психиатрических, психоневрологических, наркологических больниц и дневных стационаров. - М., 1985. - С. 1-735. (Соавт.: М.А.Роговой, Т.А.Макянски", Т.А.Солохина и др.).

9. Деинституционализация и ее последствия. /Дурн. невро­пат, и поихиатр. - 1986. - Я 8. - С. 1243-1249.

10. Хроногенная динамика уровня нетрудоспособности при ши­зофрении. //Актуальные вопросы реабилитация психически больных и профилактика их инвалидизации. - Томск, 1986. - С. 33-35. (Соавт;: Ю.И. Либерман, В.Г. Ротштей).

11. Организация психиатрической помощи внебольнячному кон­тингенту больных шизофренией. //Материалы 3-го съезда невропа­тологов и психиатров Белоруссии. - Минск, 1986. - С. 43—"4'. (Соавт.: В.Г. Ротштейн).

12. Совершенствование внебольничной психиатрической помощи и организации помощи больным пожилого и старческого возраста. //Совершенствование организации медицинской помощи населению. Изд. ВШИМИ. - М., 1986. - Вып. 3. - С. 1-25. (Соавт.: СИ. Гаврилова).

13. Характеристика негоспитализированных контингентов боль­ных эндогенными психозами. //Реабилитация больных нервно-психи­ческими заболеваниями и алкоголизмом. - Л., 1986. - С. 342-344.,

14. Совершенствование организации стационарной психиатри­ческой помощи психически больным разного возраста и методов социо-реабилитационной работы. //Совершенствование медицинской помощи населению. Изд. ВНИИМИ. - М., 1986. - Вып. 5. - С. 1-37. (Соавт.: Г.В.Козловская, А.В.Горшова).

15. Отделение внебольничной геронтопсихиатрической по,.ющи. //Советская медицина. - 1987. - * 7. - С. 71-73. (Соавт.: В.А. Концевой, А.Е.Огнев).

16. Роль научных исследований в практической психиатрии. //Совершенствование медицинской помощи населению. Изд. ВНИИМИ. - М., 1987. - Вып. 7. - С. 1-22. (Соавт.: М.Б. Мазурский, Р.А. Михайлова).

17. Функциональные психозы позднего возраста, современные научные и практические подходы. //Материалы 2-го конгресса по психиатрии социалистических стран. - Варна, 1987. - С, 33-14. (Соавт.: Р.А.Наджаров, В.А.Концевой).

18. Эпидемиологический аспект проблемы инвалидности у боль­ных шизофренией (Частота, хроногенная динамика, факторы риска). /Дурн. невропат, и психиатр. - 1987. - » 8. - С. 1221-1228. (Соавт.: Л.М. Шмаонова, Ю.И. Либерман, В.Г. Ротштейн).

19. Клинико-эпидомиологическая характеристика негоспитали­зированных больных шизофренией. //Там же. - 1987. - * 8. - С. I207-I2I5. Приняты к печати

20. Динамика эпидемиологических характеристик учтенных кон­тинентов больных шизофренией. /Дури, невропат, и психиатр. -1008. (Соавт.: Л.М. Шмаонова, К).И.Либерией, В.Г. Ротштеин).

21. "Телефонный патронаж" во внебольничном геронтопсихиат­рическом отделения. //Советская медицина. - 1998. (Соавт.: .А. Концевой  Е. Г. Трифонов).

22. Организация геронтопсихиатрической помощи в структуре психоневрологического диспансера. //Всесоюзный съезд невропато­логов и психиатров. 8-й: Тезисы докладов. - 1988. (Соавт.: 3.А.Концевой, А.В.Медведев, А.Е. Огнев и др.).

23. Исследование хроногенных изменений эпидемиологических характеристик учтенного контингента больных шизофренией. //Все­союзный съезд невропатологов и психиатров. 8-й: Тезисы докла­дов. -1988. (Соавт.: Л.М.  Шмаонова, Ю.И. Либерман, В.Г. Ротштейн).