АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

НОВИКОВ Виктор Николаевич

УДК 616,895.8.036.14-036.8

РЕЗИДУАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ НА ОТДАЛЕННЫХ ЭТАПАХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ШИЗОФРЕНИИ (Психиатрия - 14.00.18)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

М О С К В A-I985

Работа выполнены в ВНЦПЗ АМН СССР (директор - академик АМН СССР, профессор А.В.Снежневский).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинские наук, профессор А.Б.Смулевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Морковкин доктор медицинских наук, профессор И.Я.Гурович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - 1-й Московский медицинский институт им. И.М.Сеченова

Защита состоится "18" 03 1985 в 13 часов

на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР

г. Москва, 115522, Каширское шоссе, д.34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотене ВНЦПЗ АМН СССР

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук                                       Т.М.Лосева

ОНБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Резидуалъные состояния на отдалению: этапах злокачественное шизофрении остаются до настоящего времена сравнительно мало исследованными. Изучение отдаленных этапов зло­качественной шизофрении традиционно проводилось в рамках предло­женной Э.Крепелиным (1913) концепции "конечных состояний". Многочисленные авторы (Попов Н.М., 1915; Пляшкевкч В.И., 1934; Эдельштейн А.О., 1938; Морозов В.М., 1957; Жариков Н.М., 1961; Амбрумова А.Г., 1962; Мелехов Д.Е., 1947, 1963; НадЖаров Р.А., 1965; Фаворика В.Н., 1965*, Молчанова Е.К., 1967; Штернберг о.Я. , 1977, 1981; Цуцульковская М.Я., 1967;-Медведев А.В., 1984; Bleuler В., 1920; Mayer-Gross W., 1955} Leonhard К., 1956,1957} Janzarik W., 1968; Bleuler M., 1972,1980; Нuber G.,1979 ) опреде­ляют стабильные психотические состояния, которыми завершаются ядерные прогредиентно протекающие формы шизофрении как конечные, исходные, дефектные, а также описывают их в рамках поздних ремис­сий и постпроцессуальных состояний.

Однако детальное ознакомление с клиникой этих состояний по­казало, что, вопреки представлениям некоторых авторов, речь идет не о застывших картинах, необратимых изменениях, отражающих за­вершение патологического процесса, а о достаточно динамичных пси­хопатологических образованиях, обнаруживающих как тенденцию к эк-зацербациям, так и к дальнейшей медленной редукции болезненных проявлений.

В этом плане наиболее спорной остается проблема возможности наступления на поздних этапах злокачественной шизофрении стойкой компенсации, сопровождающейся обратным развитием позитивной симп­томатики или, иными словами, проблема возможности завершения

Отсюда приобретает значение практическая актуальность темы - исследование процессов стабилизации злокачественной шизофрении на непсихотическом уровне, завершающихся формированием резидуаль-ных состояний; такое исследование существенно для характеристики течения (смена периодов), прогноза, определения лечебных и реа­билитационных подходов к этому особо тяжелому контингенту больных.

Цель работы: клиническое, а также эпидемиологическое и ста­тистическое изучение закономерностей стабилизации злокачественной шизофрении на отдаленных этапах процесса.

Задачи исследования:

1. Изучение отдаленных этапов течения злокачественной шизо­френии, завершающейся стабилизацией процесса на непсихотическом уровне и формированием резидуальных состояний;

2. Разработка типологии резидуальных состояний, наблюдающих­ся на поздних этапах злокачественной шизофрении;

3. Разработка форм и матодов терапии и социально-трудовой реабилитации исследуемого контингента больных.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом ма­териале проведено изучение закономерностей развития злокачествен­ной шизофрении у той части больных, у которых процесс завершает­ся на отдаленных этапах развития периодом непсихотической стаби­лизации. Клинико-статистическим методом подтвержден высокий темп прогредиентности, который при злокачественной шизофрении сохра­няется на всем протяжении активного течения болезни. Замедление прогредиентного развития процесса и его остановка происходит имен­но в перкод непсихотической стабилизации и определяется формиро­ванием резидуальных состояний. Установлено, что многообразие ис­ходов, завершавших длительное интенсивно-прогрвдивнтное течение

эндогенного процесса отражает не только типологические различия, связанные с симптоматикой периода психоза, но и разную степень стабилизации.

Основным результатом настоящего исследования явилось описа­ние закономерностей становления, динамики и типологии резидуаль-ных состояний, формирующихся в период затухания злокачественно протекающего шизофренического процесса.

Выделены три типа резидуальных состояний, каждый из которых может быть завершающим этапом болезни: I) резидуальные состояния с остаточными вербальными галлюцинациями ("носители голосов"); 2) резидуальные состояния с редкими кратковременными экзацерба-циями; 3) резидуальные состояния без остаточных позитивных расст­ройств.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По материалам работы опубликовано 5 статей, список которых приводится в конце автореферата. Результаты настоящего исследова­ния были представлены в докладах: на совместной научно-практи­ческой конференции психиатров Ульяновской области и Института психиатрии АМН СССР (Ульяновск, ноябрь 1974); на конференции, по­священной 100-летию со дня рождения академика АН УССР В.П.Прото­попова (Киев, ноябрь 1980); на конференции НИИ клинической пси­хиатрии ВННДЗ АМН СССР (Москва, ноябрь 1984). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Основное содержание исследования изложено на 160 страни­цах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; материал и методы; клиническая типология резидуаль­ных состояний злокачественной шизофрении; статистические законо­мерности течения злокачественной шизофрении; терапия и реабили­тация больных злокачественной шизофренией на этапе резидуальных

состояний), заключения, выводов и приложения.

Список используемой литературы содержит 211 библиографичес­ких указании (135 работ отечественных, 76 работ зарубежных авто­ров) . В приложении приводятся краткие данные об обследованных больных.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование пациентов проводилось в Московских областных психиатрических больницах № 3 в Егорьевске,.№ 12 в Ло­тошные, № 14 в Дмитрове и психоневрологических интернатах Минис­терства социального обеспечения РСФСР Егорьевском, Куровском, Ко­лычев скоы.

Использовались следующие критерии отбора: I) соответствие клиники и течения критериям злокачественной шизофрении, сформули­рованным в отечественной литературе (Снежневский А.В., I960; Надааров Р.А., 1965; Молчанова Е.К., 1967; Цуцульковская М.Я., 1967 и др.); 2) продолжительность болезни с момента манифестации не менее 20-ти лет; 3) наличие подлинников историй болезни, а также других документов, позволяющих восстановить динамику про­цесса.

Больных злокачественной шизофренией с давностью болезни не менее 20-ти лет в упомянутых медицинских учреждениях было 1048 человек. Это составило около 51% от общего числа больных шизо­френией (2062).

Помимо того, изучено 150 архивных историй болезни тех боль­ных, которые наблюдались и умерли в стационарах.

Итого непосредственно и по медицинским документам изучено 1198 больных злокачественной шизофренией с давностью 20 и более лет. В зависимости от степени активности патологического процес-

са в поздние периоды развития болезни изученный контингент боль­ных был разделен на три группы: I) Больные, сохраняющие в клини­ческой картине симптоматику активного психоза - 132 (11%), у них можно было констатировать продолжающееся течение процесса с посте­пенным усложнением клинической картины, в которой преобладала парафренная, кататоно-параноидная и галлюцинаторная симптоматика. Регулярные обострения протекали с явлениями психомоторного воз­буждения, заметной прогредиентностью. 2) Больные с хроническим течением и психотической стабилизацией ("конечные состояния") -965 человек (80,5%). У них наблюдались многолетние периоды хро­нического течения и психотической стабилизации со сложностью и изменчивостью взаимоотношений между продуктивными и негативными расстройствами. Проявления психоза не исчезали, но к моменту обс­ледования постепенно стереотипизировались и можно было дифферен­цировать различные типы "конечных состояний". 3) Больные с не­психотической стабилизацией (резидуальные состояния) - 101 чело­век (8,5%), у которых можно было констатировать те или иные пе­риоды затухания шизофренического процесса с минимальной продук­тивной симптоматикой или полным ее отсутствием на протяжении не менее 5 лет.

Эти 101 больной и составили группу, подвергнутую последующе­му детальному изучению.

Распределение больных по полу следующее: 52 мужчины и 49 женщин.

Возраст больных на момент обследования варьировал от 40 до 76 лет. Две трети из них находилось в возрастном интервале от 50 до 65 лет. Преобладание больных старше 50-ти лет (91 из 101) кор­релирует с показателями длительности заболевания. Последняя на момент обследования составила от 21 до 55 лет; при этом преоб-

ладали пациенты с продолжительностью болезненного процесса от 26 до 40 лет.

Течение болезни в каждом отдельном случае с известной долей условности подразделялось на следующие периоды: инициальный, ма­нифестный, периоды хронического течения, психотической стабилиза­ции и, наконец, период непсихотической стабилизации (резидуальные состояния).

Инициальные расстройства как у мужчин, так и и у женщин про­являлись у подавляющего числа больных (88 из 101) в возрасте до 24 лет; в более зрелом возрасте (от 25 до 39 лет) - лишь у осталь­ных 13.

Манифестный период продолжался от 1 до 10 лет, но у 97 из 101 он не превышал 6 лет, причем у 84 был и того короче: от I до 4 лет. Сравнительно короткий манифестный период при злокачествен­ной шизофрении соответствует значительной прогредиентности.

Период хронического течения характеризовался постепенным ос­лаблением полиморфной симптоматики манифестного периода (галлю­цинаторно-параноидной, аффективной, резкого психомоторного воз­буждения и т.д.) с одновременным нарастанием и консолидацией лю­цидно-кататонических и кататоно-гебефренных расстройств. Продол­жительность периода хронического течения в изученной группе со­ставила от 2 до 20 лет, но у большинства больных этот период продолжался от 5 до 15 лет.

За периодом хронического течения следовал период стабилиза­ции на психотическом уровне. Длительность периода психотической стабилизации варьировала в пределах от 5 до 10 лет (лишь в нес­кольких случаях до 15 лет) и, наконец, наступал период непсихо­тической стабилизации, особенности которого и послужили основным

предметом настоящего исследования (факт наличия такой стабилиза­ции был главным признаком отбора больных). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ'

Период непсихотической стабилизации, сопровождающийся фор­мированием резидуальных состояний наступал в среднем через 24,4 года со времени начала болезни и продолжался (до последнего обс­ледования или смерти) на протяжении в среднем 13,6 лет. В рамках непсихотической стабилизации было выделено три типа резидуальных состояний.

К первому типу резидуальных состояний, характеризующемуся остаточными вербальными галлюцинациями ("носители голосов") от­несено 50 больных в возрасте от 45 до 74 лет. Они почти равномер­но распределились по полу: 22 мужчины, 28 женщин. Клиническая картина, наряду с выраженными негативными расстройствами, опре­делялась остаточными отдельными, преимущественно слуховыми, галлю­цинациями и псевдогаллюцинациями.

Речь идет об изолированных обманах восприятия, не сопровож­дающихся какими-либо бредовыми интерпретациями. На протяжении ряда лет постепенно происходило упрощение такой психопатологи­ческой симптоматики. Исчезали императивные "голоса", уменьша­лась интенсивность их звучания. Содержание "голосов" станови­лось доброжелательным или нейтральным; исчезла прежняя простран­ственная локализация, ощущение реальности галлюцинаций. 0 слухо­вых обманах больные упоминали только при расспросах, без особых эмоциональных реакций, равнодушно. При этом указывали на непос­тоянство "голосов", исчезновение по временам, постепенную транс­формацию в шепотную речь, "беззвучные или мысленные голоса", шум и звон в голове. В ряде наблюдений обманы восприятия приоб­ретали характер функциональных галлюцинаций. Одной из отличи-

тельных особенностей состояния больных в этот период было появ­ление элементов критики к психопатологическим расстройствам. Не­смотря на наличие остаточной психопатологической симптоматики, что и дало основание к обозначению больных этого типа как "носи­теля голосов", признаки затухания болезни и стабилизации были явными.

Становление резидуального состояния по типу "носители голо­сов" происходит в возрасте от 36 до 50 лет.  Продолжительность к моменту последнего обследования или смерти составила в среднем 10,5 лет. Причем, если у "половины больных клиническая картина оставалась стабильной, то у второй половины намечалось видоизме­нение симптоматики, определявшее переход от первого типа рези-дуалышх состояний ко второму; длительность переходного периода составила от 2 до 4 лет.

Ко второму типу резидуальных состояний, характеризующемуся редкими кратковременными экзацербациями, отнесено 25 больных в возрасте от 40 до 74 лет. Они почти равномерно распределились по полу: 14 мужчин, II женщин. Резидуальное состояние формирова­лось у большинства больных (20) в возрастном диапазоне 40-55 лет.

В отличие от резидуальных состояний типа "носители голо­сов", у этих больных психопатологические расстройства не остава­лись перманентными, а возникали периодически в виде кратковре­менных (от нескольких дней до двух недель) невыраженных экза­цербации, .которые повторялись обычно с интервалом от нескольких месяцев до 1-4 лет.

Редкие кратковременные экзацербации по своей структуре бы­ли не однородны. В одних случаях во время экзацербации наблюда­лись отдельные идеи отношения и галлюцинаторные явления (оди-

ночные "голоса", элементарные обманы восприятия - шум, звон и т.п., функциональные галлюцинации и иллюзии). Содержание вербаль­ных галлюцинаций на всем протяжении обострения сохраняло индиффе­рентный характер, их появление не сопровождалось тревогой и стра­хами. В других случаях экзацербации протекали без галлюцинаций, а ограничивались некоторым усилением астено-адинамической симп­томатики. Иногда отмечалось также усиление кататонической симп­томатики, медлительности и скованности в движениях. Клиническая картина такого рода обострений повторялась при последующих экза­цербациях. Тенденции к расширению психопатологических расстройств не обнаруживалось. Упомянутые обострения нередко сопровождались раздражительностью и конфликтностью, но часто протекали малоза­метно и выявлялись лишь при расспросах больных. В периоды, раз­делявшие экзацербации, позитивной симптоматики в клинической картине не наблюдалось.

Продолжительность резидуальных состояний с редкими кратко­временными экзацербациями составила в среднем 7,2 года. У поло­вины больных кратковременные экзацербации наблюдались до момента последнего обследования или смерти. В остальных случаях посте­пенно происходила полная редукция позитивных расстройств, т.е. намечался переход от второго типа резидуальных состояний к треть­ему. Длительность переходного периода составила от I до 4 лет.

К третьему периоду резидуальных состояний (без позитивных расстройств) отнесено 26 больных в возрасте к моменту обследова­ния от 50 до 75 лет. При распределении по полу отмечалось некото­рое преобладание мужчин (16 мужчин, 10 женщин). Практически у всех больных этой подгруппы процесс обратного развития болезни, сопровождавшийся полной редукцией позитивных расстройств, завер-

шалея в возрастном интервале 40-60 лет. Длительность резидуаль-ного состояния ко времени последнего обследования или смерти была от 5 до 30 лет и составила в среднем 11,5 лет. Необходимо отметить одну особенность формирования резидуалышх состояний у больных этого (и обоих предыдущих) типов: названные состояния у женщин наступают в более позднем возрасте, чем у мужчин.

Отсутствие в картине резидуалышх состояний третьего типа на протяжении длительного времени позитивных расстройств и эк­зацербаций, при наличии признаков социальной адаптации, позволя­ет предполагать в этих случаях полное затухание- процесса.

Такая интерпретация клинических наблюдений находит подтве­рждение в данных проведенного нами статистического исследования. Применялся метод, описанный в работах В.Г.Ротштейна и А.М.Бада-лян (1979, 1981). Сущность метода заключается в том, что при анализе соотношения установленных у каждого пациента длитель­ностей одного и того же периода течения болезни проверяется, на­сколько их распределение экспоненциально. Целью статистического анализа течения болезни послужил поиск закономерностей, характер­ных для репрезентативной группы в целом, но не обязательно про­являющихся у каждого больного. При этом было установлено, что все периоды течения злокачественной шизофрении по своей дли­тельности распределяются экспоненциально. Применение статисти­ческих методов позволило показать, что темп прогредиентности при злокачественной шизофрении остается постоянным на всем про­тяжении активного течения болезни. Затем, в период непсихоти­ческой стабилизации, сопровождающейся формирование резидуальных состояний, темп прогредиентности начинает постепенно замедлять­ся. Истинная же стабилизация процесса наступает, видимо, лишь с

полной редукцией продуктивных расстройств.

В контексте представленных данных типы резидуальных состояний злокачественной шизофрении, выделенные в настоящем исследовании, могут рассматриваться и как определенный континуум (от первого ти­па к третьему), отражающий нарастение признаков остановки процесса.

Необходимо отметить, что несмотря на грубые изменения личнос­ти, узость круга интересов, эмоциональное опустошение, у пациентов сравнительно быстро появлялись признаки упорядоченного поведения, аккуратность в выполнении распорядка дня. Одновременно возникал интерес к окружающему, появлялось стремление общаться с больными и персоналом. При этом не отмечалось параноидных установок и склон­ности к резонерским, пустым рассуждениям или суетливости.

В соответствии с полученными клиническими данными состояние больных при третьем типе резидуальных состояний (без позитивных расстройств) не остается неизменным. Однако наблюдающаяся динамит ка может рассматриваться в рамках не продолжающегося течения забо­левания, а постпроцессуального развития личности; последнее опреде­ляется степенью сохранности компенсаторных механизмов, способствую­щих восстановлению старых и формированию новых бытовых и трудовых навыков, а также глубиной наступившего дефекта.

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Выделение типов и установление закономерностей динамики ре­зидуальных состояний злокачественной шизофрении в значительной степени способствовало оптимизации форм и методов терапии и соци­ально-трудовой реадаптации соответствующего контингента больных. Собственный опыт работы с такого рода пациентами, нашедший отраже­ние в ряде публикаций, позволил сформулировать следующие рекомен­дации.

В период резидуальных состояний психотропные средства при­меняются с целью редуцирования позитивное симптоматики. Стабили­зирующая терапия показана при резидуальных состояниях по типу . "носители голосов". Задачи терапии - снижение выраженности обма­нов восприятий и дальнейшая дезактуализация и стабилизация пси­хопатологических расстройств, снижение аффективной напряженности. Нейролептики применяются постоянно в малых и средних суточных дозах (аминазин 50-200 мг, галоперидол 5-20 мг, френолон 10-30 мг, этаперазин 30-60 мг).

Купирующая терапия проводится при резидуальных состояниях с редкими кратковременными экзацербациями. Для лечения этих со­стояний показаны нейролептики широкого спектра действия в сред­них суточных дозах (аминазин 100-200 мг, галоперидол 15-20 мг, френолон 20-30 мг), а также транквилизаторы: феназепам 1-3 мг, элениум 20-30 мг, седуксен 20-40 мг (в том числе и парентераль­но). При полной редукции позитивных расстройств и отсутствии в течение многих лет каких-либо обострений необходимость в приме­нении психотропных средств отпадает.

Методика реабилитационных мероприятий, проводимых в поздние периоды злокачественной шизофрении определяется, главным образом, структурой дефекта при учете особенностей позитивных расстройств. Для компенсации обнаруживающихся по окончании многолетнего пси­хоза негативных изменений (дефект по типу монотонной активности и апато-абулическое слабоумие) показана система реабилитацион­ных мероприятий, состоящая из нескольких этапов. Первые три из них, имеющие целью реадаптацию больных, включают: восстановление навыков личной гигиены и самообслуживания, культтерапию, трудо­вую терапию внутри отделения. Успех этих мероприятий обеспечива-

ется постоянной воспитательной работой и рациональной психоте­рапией. Следующий и завершающей' этап - трудовая адаптация в ра­бочем коллективе лечебно-промышленных мастерских и подсобных сельскохозяйственных ферм и угодий, функционирующих при психи­атрических учреждениях.

При дефекте по типу монотонной активности показана работа с индивидуальной ответственностью. Эти больные, как правило, справляются с определенными обязанностями даже на самостоятель­ном участве работы; по отношению к ним излишни напоминания и на­стойчивые побуждения, эти больные не торопятся и не жалуются на усталость. Многие годы они выполняют одни и те же трудовые опе­рации, составляющие в общем счете довольно большой объем произ­водственных заданий, считаются безотказными работниками. Их ис­полнительность безупречна. Однако при смене задания или последо­вательности выполнения тех или иных операций эти больные обна­руживают полную беспомощность. Никакой инициативы, направленной на облегчение условий своего труда или усовершенствования рабо­чего процесса они не проявляют.

При апато-абулическом типе дефекта показана работа, скла­дывающаяся из простых однотипных операций, выполняемых под ру­ководством трудинструкторов. Процессы восстановления навыков са­мообслуживания и трудовая адаптация протекают у таких больных значительно медленнее и в более ограниченных пределах. Все боль­ные этой категории включаются в бригады. Их участие в любом ме­роприятии требует постоянной стимуляции, четкой постановки зада­ния со стороны трудинструкторов.

Таким образом, формирование резидуальных состояний у боль­ных злокачественной шизофренией на отдаленных этапах течения, представляющее, как на это указывает А.В.Снежневский (1972),

итог "многолетней борьбы организма с болезнью", знаменует собой не только стабилизацию патологического процесса, но и возвраще­ние к окружающему миру, адаптацию к сложившимся условиям жизни.

ВЫВОДЫ

Клиническое, а также эпидемиологическое и статистическое исследование репрезентативной группы больных злокачественной шизо­френией с большой давностью процесса свидетельствуют о следующем:

I. Высокий темп прогредиентности сохраняется при злокачествен­ной шизофрении на всем протяжении активного течения болезни.

Замедление прогредиентного развития процесса и его остановка происходят на фоне выраженных негативных изменений в период не­психотической стабилизации и определяются формированием резидуаль­ных состояний.

П. Выделено три типа резидуальных состояний, каждый из кото­рых может быть завершающим этапом процесса:

Первый тип - резидуальные состояния с остаточными вербальными галлюцинациями ("носители голосов"). Клиническая картина определя­ется рудиментарными обманами восприятия. Слуховые галлюцинации отрывочны, их содержание нейтральное и воспринимается с элементами критики, интенсивность звучания незначительна и напоминает ше­потную речь.

Второй тип - резидуальные состояния с редкими кратковременны­ми экзацербациями. Экзацербации непродолжительны (не более 2 не­дель), протекают фазно, повторяются с интервалами от нескольких месяцев до 1-4 лет. Их клиническая картина однотипна и исчерпыва­ется обманами восприятия, сочетающимися с усилением кататоничес­кой симптоматики, отдельными идеями отношения, а также редуциро­ванными аффективными расстройствами.

Третий тип - резидуальные состояния без остаточных позитив­ных расстройств.

III. Резидуальные состояния представляют континуум, отражаю­щий постепенное затухание патологического процесса. Компоненты этого континуума: резидуальные состояния по типу "носители голо­сов" и с редкими кратковременными экзацербациями, полная останов­ка процесса (резидуальные состояния без остаточных позитивных расстройств).

IV. Психофармакотерапия проводится при первых двух резидуаль-ных состояниях: а) при рездуальном состоянии типа "носители голо­сов" показана стабилизирующая терапия нейролептиками (аминазин, галоперидол, френолон, этаперазин) в дозах, адекватных поддержи­вающей терапии; б) при резидуальном состоянии с редкими кратко­временными экзацербациями в период обострения показана купирующая психофармакотерапия нейролептиками и транквилизаторами (галопери­дол 15-20 мг, френолон 20-30 мг, седуксен 20-40 мг, элениум 20-30 мг, феназепам 1-3 мг).

V. Реабилитационные мероприятия, включающие постоянную вос­питательную и рациональную психотерапию состоят из четырех эта­пов: I) восстановление навыков личной гигиены и самообслуживания; 2) культтерапия; 3) трудовая терапия внутри отделения; 4) трудо­вая терапия в рабочем коллективе лечебно-промышленных мастерских и подсобном сельском хозяйстве.

Характер трудоустройства определяется структурой дефекта: при дефекте по типу монотонной активности показана работа с инди­видуальной ответственностью, при апато-абулическом типе - простые, однообразные трудовые операции, выполняемые под руководством трудинструктора.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Комбинированная терапия больных шизофренией: внутривен­ное вливание галоперидола в сочетании с гипогликемичесними до­зами инсулина. В сб.: Клинические и организационные аспекты пси­хиатрии. Совместная научно-практическая конференция психиатров Ульяновской области и Института психиатрии АМН СССР с участием психиатров Поволжья и др. областей СССР (сборник докладов). Ульяновск, 1974, стр. 238-240.

2.   О длительных ремиссиях и резидуальных состояниях у боль­ных шизофренией (в соавт.  с А.Б.Смулевкчем, Л.Г.Измайловой, О.П. Нефедьевым). В кн.: Проблемы высшей нервной деятельности, пато­физиологии, клиники и терапии психозов. Киев.  "Наукова думка", 1980, часть 2,  стр. 39-41.

3.   О некоторых вариантах стабилизации процесса на отдален­ных этапах злокачественной шизофрении. Ж. невропат, и психиатр. им. С.С.Корсакова, ы., 1981, 5,  стр. 720-724. .

4.   К проблеме терапевтического патоморфоза "шизофрении. В сб.: Актуальные вопросы психиатрии. Материалы 1-й научной отчет­ной сессии СФ ВНЦПЗ АМН СССР, посвященной 75-летию Томской об­ластной психиатрической больницы. В. I. Томск, 1983, стр. 132-134.

5.  Некоторые статистические закономерности течения злока­чественной шизофрении.  (3 соавт. с В.Г.Ротштейггом). Е. невро­пат. и и психиатрии С. С.-Корсакова  1984, 8, стр. II9S-I2C3.

Основные результаты настоящего исследования были представ­лены в доклада:;: на совместной научно-практической конференции психиатров Ульяновской области и Института психиатрии AJH СССР . (Ульяновск, ноябрь IS74); на конференции посвященной 100-летию

со дня рождения академика АН УССР В.П.Протопопова (Киев, ноябрь 1980); на конференции НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (Москва, ноябрь 1984).