АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

На правах рукописи СИМАШКОВА Наталья Валентиновна

УДК 616.895.-053,07

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ПОДРОСТКОВОЙ ШИЗОФРЕНИИ С ОСТРЫМИ

ПОЛИМОРФНЫМИ ПРИСТУПАМИ

(психиатрия - 14.00.18)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1984

Работа выполнена во Всесоюзном Научном Центре психи­ческого здоровья АМН СССР.

Научный руководитель:                 доктор медицинских наук,

профессор М.Ш. Вроно

Официальные оппоненты:               доктор  медицинских  наук

А.К. Ануфриев

кандидат медицинских наук О.Д. Сосюкало

Ведущая организация, дающая отзыв о научно-практичес­кой ценности диссертации - ЦОЛИУ врачей (заведующий ка­федрой психиатрии - доктор медицинских наук,        профессор А.С. Тиганов).

Защита состоится 5  марта 1984 г. в 13 ча­сов на заседании специализированного совета по защитам Д 001.30.01 при Всесоюзном Научном Центре психического здоровья АМН СССР по адресу: Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Все­союзного Научного Центра психического здоровья АМН СССР.

Автореферат разослан    *    *    _________ 1984 г.

Ученый секретарь

специализированного совета,

кандидат медицинских наук                                     Т.М. Лосева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Исследования ши­зофрении в возрастном аспекте до последнего времени со­храняют свою значимость, открывая дополнительные возмож­ности к познанию ее патогенеза (Г.Е. Сухарева, 1967, 1970; Р.А. Наджаров, М.Ш, Вроно, 1969; Р.А. Наджаров,Э.Я.Штер­нберг,  1975;   О.Д. Сосюкало, А.А. Кашникова,  1977 и др.).

В круге подростковой шизофрении наименее изучена и занимает особое положение острая подростковая шизофрения с полиморфными приступами (по Г.Е. Сухаревой). Она счи­тала, что особенно характерными для нее являются острота начала, полиморфизм клинической картины приступов и бур­ное развитие процесса. Нозологическая однородность этой группы эндогенных психозов все еще остается спорной. Г. Е. Сухарева (1937), М.Ш. Вроно (1971 ) D.van/Krevelin. (1971), Ch/ Egger         (1973) и др. относят их    к    приступообразной

шизофрении; С.С. Миухин (1940), N. Crux (1972) и др. - к МДП; А.Е. Личко (1979), С.Д. Озерецковский (1976) - к шизоаффективным психозам" K. Leonhard (1967) - к "крае­вым и циклоидным психозам" , D. Jatls (1956), N. Petri­louitsch (1970), J. Kayton, (1973) - к "смешанным пси­хозам".

Клинические критерии, характеризующие острую подрост­ковую шизофрению с полиморфными приступами, все еще не­достаточно разработаны. Длительный этап в изучении под­ростковой шизофрении отмечен попытками клиницистов дать синдромологические определения типам приступов, в резуль­тате чего были выделены кататонические, гебефренные, па-рафренные, параноидные, аффективно—бредовые,     онейроиднo-

кататонические и другие типы приступов ( Т. Ziehen 1926; Г.В. Морозов, 1949; P. Annesley 1961; М.Ш.Вроно, 1971; В.М. Лупандин, 1972; Ch. Eggert , 1973). Естественным бы­ло предположить, что столь многообразный перечень синдро­мов острой подростковой шизофрении вряд ли может быть связан с однотипным течением и однозначным прогнозом. По мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, определяющей чертой приступов острой подростковой шизо­френии является полиморфизм симптомов (Г.Е.Сухарева, 1937, 1955; Ф.П. Янович, 1955;W. Zeh , 1959; N/ Petrilowitsch , 1970;  М.Ш. Вроно,  1971, 1983;   P.Strunk 1980).

Ряд клиницистов пытаются, исходя из динамики болезни, характера начала и психопатологической структуры присту­пов, подразделить острую подростковую шизофрению по тече­нию на интермиттирующую и ремиттирующую (Г.Е. Сухарева, 1937), циркулярную „(А.С. Тиганов, 1963; В.М. Шаманина, 1966), периодическую и ремиттирующую (перемежающе-по­ступательную) формы (М.Ш. Вроно, 1971; В.М. Лупандин, 1972).

Нет однозначных данных и об исходах острой подростко­вой шизофрении. Одни клинисты (А.С. Тиганов, 1963; Т.А. Дружинина, 1969; А.С. Курашов, 1973) полагают, что эта форма шизофрении у подростков ведет к тяжелым изменени­ям личности с редукцией энергетического потенциала, дру­гие ( Ch/ Eggert , 1973; P.Strunk, 1980) - лишь к лег­ким изменениям аффективного радикала личности.

Недостаточная четкость в определении клинической кар­тины приступов, течения острой подростковой шизофрении, неясность клинического и социального прогноза при ней об­условливают актуальность ее дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования. Целью работы яв­ляется клиническое изучение острой подростковой шизофрении с полиморфными приступами. Исходя из этого сформулирова­ны следующие задачи исследования:

1. Исследование психопатологической структуры и дина­мики полиморфных приступов острой подростковой шизофре­нии.                                                                              

2.  Изучение особенностей течения острой подростковой шизофрении с полиморфными приступами.

3.  Определение особенностей и этапов становления ре­миссий при острой подростковой шизофрении с полиморфны­ми приступами.

4.  Уточнение прогностических критериев острой подрост­ковой шизофрении с полиморфными приступами.

Материал    и    метод    исследования.

Клиническим методом, соединяющим психопатологическое исследование с динамическим наблюдением больных в ста­ционарных и диспансерных условиях и углубленным изучени­ем личностного и семейного анамнеза, было обследовано 52 больных острой подростковой шизофренией (45 женского и 7 мужского пола).

Сроки наблюдения .только у 11 больных были ограничены периодами стационарного лечения, у остальных 41 больного длительность наблюдения варьировала от 1 до 5 лет.

Критериями отбора больных было преимущественно ост­рое возникновение приступов болезни в подростковом воз­расте, полиморфизм клинической картины, формирование пос­ле приступов ремиссий с изменениями личности, т.е. крите­рии, предложенные Г.Е. Сухаревой (1937). Больные отбира­лись в клинических отделениях Детской психоневрологичес­кой больницы № 6, подростковых отделениях 15 Городской психиатрической больницы г. Москвы, 1 клиническом отделе­нии НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР.

Заболевание манифестировало в возрасте от 11 до 15 лет у 32 человек, от 16 до 17 лет - у 16 человек, от 9 до 10 лет - у 4 человек.

Больные перенесли в общей сложности  113 острых    поли­морфных приступов. Серия приступов условно принималась на­ми за один приступ, тогда количество их было - 92.    Из   92 приступов первичных было 52  (серийных - 10, одиночных     -42), повторных - 40  (серийных - 2, одиночных - 38).

Научная новизна. Впервые проведено всестороннее клиническое изучение группы острой подростковой шизофре­нии с полиморфными приступами (по Г.Е. Сухаревой) в ас­пекте классификации форм течения шизофрении по А.В. Снеж-

невскому. Благодаря такому подходу, удалось получить ряд новых данных, касающихся клинической структуры приступов в связи с закономерностями течения болезни. Выделены два основных варианта течения острой подростковой шизофрении: приступообразный (рекуррентный) и приступообразный-про -гредиентный (шубообраэный), уточнена типология полиморф­ных приступов в рамках этих двух форм течения шизофре­нии. Дано развернутое поэтапное клинике—психопатологичес­кое описание выделенных аффективно—онейроидных, аффектив­но-бредовых типов приступов в круге приступообразной (ре­куррентной) шизофрении, кататоно-онейроидных и галлюци-наторно-бредовых - в круге приступообразнс—прогредиентной (шубообразной) шизофрении в подростковом возрасте.

Подтверждено влияние возрастного фактора на формиро­вание клинической картины манифестных приступов острой подростковой шизофрении, которое нашло отражение в остро­те начала бозени, полиморфизме и рудиментарности психо­патологических симптомов и синдромов, тенденции к быст­рой смене состояния, а также в выраженности в приступах соматизированных расстройств.

В работе дан анализ поэтапного становления ремиссий по завершению манифестных и повторных приступов      приступо­образной  (рекуррентной) и приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении.

Оказалось возможным сравнить похожие типы приступов при' разных формах течения острой подростковой шизофрении и разработать критериии их дифференциальной диагностики.

Все это позволило обосновать критерии для прогнозирова­ния и социально-терапевтических рекомендаций, а также   для целенаправленного      лечения больных острой       подростковой шизофренией.

Практическая значимость. Полученные в иссле­довании данные представляют не только теоретический инте­рес, но и практическое значение для диагностирования, диф­ференцированного лечения, социальной адаптации и прогнози­рования острой подростковой шизофрении. Они нашли приме­нение в практической работе 1 клинического отделения НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, Детской   психоневрологической больницы № 6  (г. Москва), подростковых от­делений  15 Городской психиатрической больницы  (г. Москва) и могут быть внедрены в общую практику детских    психиат­ров.

Публикация результатов исследования.По ма­териалам работы опубликовано 5 научных статей, список ко­торых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация объе­мом 206 ^ страниц машинописного текста (основной текст 157 страниц), состоит из введения, четырех глав: Обзор литера­туры, Общая характеристика материала, Клинические особен­ности приступообразной (рекуррентной) подростковой шизо­френии с острыми полиморфными приступами, Клинические особенности приступообразно-прогредиентной (шубообразной) подростковой шизофрении с острыми полиморфными приступа­ми, заключения, выводов и приложения. Работа дополнена 6 таблицами. Список использованной литературы содержит 205 библиографических указателей (100 работ отечественных, 105 работ зарубежных авторов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показало настоящее исследование, подростковая ши­зофрения с острыми полиморфными приступами неоднородна как по клиническим проявлениям, так и по закономерностям течения. Она представлена приступообразной (рекуррентной ) и приступообразно-прогредиентной (шубообразной) формами течения шизофрении.

Приступообразная (рекуррентная) шизофре­ния отмечена у 34 больных (65%), из них с аффективно-онейроидными приступами 9 больных (17%) и с аффективно-бредовыми 25 больных (48%).

Приступообразная 'рекуррентная) шизофрения с аффектив­но—онейроидными приступами была представлен группой из 9 больных (все женского пола), перенесших 12 приступов, в том числе одиночных - 7, сериями - 5. Для них характерно спонтанное острейшее (на протяжении 2-24 часов) начало и критический выход из приступов.

Установлены следующие этапы в развитии аффективно-онейроидных приступов:

1 - соиатизированный (67%) или аффективных расстройств (33%);

2 - тревоги и острого чувственного бреда, в изменчивой фабуле которого отражался ведущий аффект, иногда с элементарными зрительными, слуховыми, тактильными и обонятельными галлюцинациями;

3  - аффективно-бредовой дереализации и деперсонализа­ции с ложными узнаваниями, иллюзиями отрицательного и положительного двойника;

4  - обыденного и примитивного брода значения и инсце­нировки;

5  - фантастического бреда значения и инсценировки;

6  - онейроидного помрачения сознания.

У 2 больных имело место дальнейшее утяжеление состоя­ния с кататоническим возбуждением, спутанностью и после­дующей амнезией ("аментивноподобное состояние* по О.В. Кербикову, 1949; или "аментивноподобный" этап по Т. Ф. Пападопулосу,  1966).

К возрастным особенностям аффективно-онейроидных при­ступов следует отнести: кратковременность (от 1,5 до 3,5 недель), серийный характер манифестных приступов психоза (42%), быструю смену отдельных этапов в приступе, прехо­дящий характер и неразвернутость этапов фантастического бреда значения и инсценировки.

Приступообразная (рекуррентная) шизофрения с аффектив­но-бредовыми приступами была представлена группой в 25 больных (20 женского и 5 мужского пола), перенесших 53 приступа, в том числе одиночных - 49, сериями - 4. Для этой группы характерно преимущественно аутохтонное, ост­рое начало болезни с атипичных аффективных расстройств или основного шизофренического настроения. На следующем эта­пе развивался острый чувственный бред изменчивого содер­жания с идеями отношения ущерба, "чужих родителей", осо­бого происхождения, в фабуле которого нередко отражался ведущий аффект. При этом отмечались нестойкие истинные вербальные и обонятельные галлюцинации, явления открытос­ти. Далее развивалась бредовая дереализация и     деперсонализация, появлялись ложные узнавания и, особенно характер­ные для этого вида приступов, идеи действия двух антаго­нистических сил. Бред значения и инсценировки быстро при­нимал фантастический характер. Тревога с растерянностью и элементами дезориентировки отличались кратковременностью и носили мерцающий характер, В единичных случаях обнару­живались рудиментарные кататонические расстройства. Выход из аффективно-бредовых приступов в 60% наблюдений был критическим, в 40% - литическим. Продолжительность аффек­тивно-бредовых приступов от 3 до 10 недель.

К возрастным особенностям аффективно-бредовых присту­пов следует отнести быстрое развитие острого   чувственного,  бреда с явлениями открытости без других проявлений    синд­рома Кандинского-Клерамбо.

В доманифестном периоде болезни у большинства больных приступообразной (рекуррентной) шизофренией за 3-36 меся­цев до манифестного приступа отмечались близкие к цирку­лярным стертые монополярные, преимущественно         субдеп­рессивные, эпизоды. Накануне манифестации болезни аффек­тивные расстройства принимали биполярный и нередко кон­тинуальный характер.

Задолго до манифестации болезни в 12% случаев присту­пообразной (рекуррентной) шизофрении в периоды кризов от­мечались спровоцированные эпизоды невротических расст­ройств (тики, утренние рвоты), тревоги, страха, галлюцина­ций воображения, устрашающих сновидений. Эти расстройст­ва отличались кратковременностью, обратимостью и после них не возникали личностные изменения.

Для всех больных приступообразной (рекуррентной) шизо­френией характерны ремиссии с нестойкими резидуальными континуальными аффективными расстройствами. После аффек­тивно-онейроидных приступов преобладали длительные истин­ные гипоманиакальные фазы; депрессивные фазы были не выражены. Спустя 2-3-18 месяцев аффективные, как биполяр­ные так и монополярные расстройства, возник ли лишь в весенне-осенние периоды, а позднее - только в связи с про­вокациями и, наконец, исчезали полностью, происходило "до­зревание ремиссии" по М.С. Зелевой .(1965). Тогда обнару­живались личностные изменения в виде заострения    преморбидных черт характера, ослабления стеничности, эмоциональной нивелировки, незначительного снижения активности, появления сенситивности. Различия в состоянии больных в периоде становления ремиссии требовали неоднозначного и гиб-

кого терапевтического подхода к ним. Окончательные социально-трудовые рекомендации возможны были лишь по прошествии 1,5-2 лет по миновании приступа.

Динамическое наблюдение выявило у 22 больных      рекур­рентной шизофренией повторные одиночные и серийные   прис­тупы. Психопатологическая структура и них,  как        правило, упрощалась;   после повторных приступов не удалось    обнару­жить дальнейшего углубления дефекта.

Преморбидные особенности больных приступообразной (ре­куррентной) шизофренией характеризовались гипортимностью, шизоидностью с чертами стеничности.

Среди ближайших родственников больных (269) преобла­дали личности психопатического склада (гипертимные шизои­ды - 64), а также лица перенесшие ряд аффективных и пси­хотических эпизодов, не приводивших к госпитализации, но оставлявших после себя легкие изменения личности (37 ). Ре­же встречались больные приступообразной шизофренией (у 27 родственников), в единичных наблюдениях - больные МДП.

Таким образом, в группе приступообразной (рекуррентной) шизофрении можно выделить 2 варианта:     1 - более    легкий, с аффективно-онейроидными приступами, соответствующий ши-зоаффективным психозам  (Т.Ф. Попадопулос,  1966, Р.А, Над-жаров,  1972,  1977;   А.К. Ануфриев,  1969, А.Е. Личко,    1979) и 2 - более тяжелый, с аффективно-бредовыми приступами.

Приступообразно-прогредиентная    (шубообраз­ная)    шизофрения    отмечена у  18 больных (35%), из них с кататоно-онейроидными приступами  13 больных (25%)   и   с галлюцинаторно-бредовыми - 5 больных (10%),

Приступообразно-прогредиентная шизофрения с кататоно-онейроидными приступами была представлена группой из 13 больных (11 женского и 2 мужского пола), перенесших 22 приступа, из них одиночных - 19, сериями - 3, Для всех больных в равной мере характерно острое и подострое, спон­танное и спровоцированное начало, литический выход из при­ступов. Кататоно-онейроидные приступы развивались также поэтапно. Начинались они преимущественно с атипичных аф­фективных расстройств, вслед за которыми формировался из­менчивый чувственный бред (ипохондрический, отношения, вины, редко - преследования) с наплывами образных предс­тавлений, явлениями открытости, элементарными слуховыми, зрительными, обонятельными галлюцинациями. Затем уста­навливалась бредовая дереализация и деперсонализация, бред значения и в редких случаях кратковременные, рудиментар­ные явления бреда инсценировки. Онейроидные проявления были стерты и носили обычно ориентированный характер, те­матика онейроидных переживаний была примитивной ("детс­кой* ). Предпочтительным для этого типа приступов оказал­ся затяжной (от 2 до 12 недель), развернутый кататоничес-кий этап с преобладанием ступорозных расстройств, на вы­соте которых были выражены соматические симптомы общей интоксикации. На фоне кататонических расстройств у боль­шинства больных периодически возникали элементы         бреда значения, ложные узнавания, наплывы образных представле­ний. В четверти наблюдений кататонический этап протекал по типу люцидной кататонии. Завершались приступы катато­но—гебефренным состоянием. Продолжительность ' приступов от 8 до 24 недель.

К возрастным особенностям кататоно-онейроидных прис­тупов следует отнести крайнюю стертость или отсутствие бреда инсценировки, ориентированный характер онейроидного помрачения сознания, преобладание в приступах развернуто­го и продолжительного кататонического этапа (2-12 недель) с выраженными соматизированными расстройствами.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофре­ния с галлюцинаторно-бредовыми приступами была представ­лена группой из 5 больных (все женского пола), перенесших 5 одиночных приступов. У всех больных приступы возникали остро и подостро с бредового настроения: предчувствия на­двигающегося несчастья, "сумасшествия", угрозы со сторо­ны окружающих, чувства измененности собственного         "Я" больного. В меньшей половине наблюдений сразу развивалось острое бредовое состояние. Чередование этапов в этих при­ступах было выражено неотчетливо. Одновременно отмеча­лись тревога, острый чувственный бред с идеями отношения, влияния, значения, инсценировки, ложные узнавания,     бредовая дереализация и деперсонализация, вербальные и тактиль­ные галлюцинации, фантастический бред значения и инсцени­ровки, фрагменты ступорозных расстройств. Тогда же возни­кали идеи действия 2 антагонистических сил, бред инсцени­ровки сочетался с представлениями о его сделанности. Острый период продолжался от 3 до 7 дней. Затем наблюдалось постепенное усложнение галлюцинаторно-бредового (парано­идного) синдрома. В большинстве наблюдений (60%) присту­пы сразу начинались с галлюцинаторно-параноидного синдро­ма. К его особенностям у подростков следует отнести чув­ственный несистематизированный характер бреда, изменчи­вое содержание которого обычно связано с галлюцинаторны­ми расстройствами, преобладание идеаторных компонентов психического автоматизма над моторными и сенестопатичес-кими. Выход из приступов был литическим, продолжитель­ность их от 8 до 18 недель. I За 3-38 недоль до манифестации болезни у большинства больных приступообразно-прогредиентной шизофренией отме­чались преимущественно субдепрессии без отчетливой триады аффективных расстройств. С приближением манифестации при­ступа аффективные расстройства удлинялись и усложнялись за счет присоединения сенестопатий, идей отношения, навяз-чивостей. Только в единичных наблюдениях они принимали биполярный характер.

Задолго до манифестации психоза у всех больных отмеча­лись аутохтонно возникавшие невротические и психотические тревожно-бредовые эпизоды, после которых нарастала замк­нутость и стеничность,

В ремиссиях после приступов почти у всех больных при­ступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией на первых этапах обнаруживались адинамические субдепрессив­ные расстройства (этап "постпсихотической регрессии" по J.Kayton , 1973). Спустя 0,5-1,5 года постепенно восста­навливалась активность больных ("середина постпсихотичес­кой регрессии" по J. Kayton). И только спустя еще нес­колько месяцев, состояние стабилизировалось ("конец пост­психотической регрессии" по  J. Kayton). В личностной структуре становились отчетливыми стеничность, косность, пе­дантизм, замкнутость с недоверчивостью, выступали эмоциональное потускнение и редукция энергетического потенциала, а в случаях галлюцинаторно-бредовых приступов, к тому же, обнаруживались резидуальные продуктивные расстройст­ва: бред, псевдогаллюцинации, явления психического авто­матизма. Социально-трудовые рекомендации были возможны лишь в периоде стабилизации ремиссии, по миновании 1,5-2 лет после приступа, с учетом негативных изменений лич­ности.

Повторные (серийные и одиночные) приступы психоза воз­никали у 7 больных приступообразно-прогредиентной шизоф­ренией с кататоно-онейроидными приступами. Как правило, психопатологическая структура их усложнялась, углублялись расстройства бредового, кататонического регистров. В пост-приступном периоде отмечалось дальнейшее углубление лич­ностных изменений, редукция энергетического потенциала, т.е. болезнь отличалась более отчетливой прогредиентностью по сравнению с приступообразной  (рекурентной) шизофренией.

В преморбиде подростков, больных приступообразно-прог­редиентной шизофренией, можно определить как сенситивных (44%), пассивных (28%)» стеничных (17%), смешанных (11%) шизоидов.

Среди ближайших родственников больных приступообраз­но-прогредиентной шизофренией (141) почти в равных соот­ношениях были лица психопатического круга (стеничные - 29, глубокие - 6 шизоиды) и лица с паранойяльными расстрой­ствами амбулаторного уровня и психической дефицитарностью, эмоциональной нивелировкой (27). В значительно меньшем числе наблюдений отмечались родственники, страдавшие при­ступообразно-прогредиентной шизофренией   (7).

Шизофрения с кататоно-онейроидными и галлюцинаторно-бредовыми типами приступов объединена нами в одну группу приступообразно-прогредиентной шизофрении на основании сходства р течении болезни. Вместе с тем необходимо под­черкнуть, что по особенностям клиники шизофрения с ката­тоно-онейроидными приступами намного ближе к приступо­образной (рекуррентной) шизофрении, а шизофрения с гал­люцинаторно-бредовыми - к шубообразной со значительной прогредиентностью.

Таким образом, изучение подростковой шизофрении с ост­рыми полиморфными приступами показало, что, во-первых, она характеризуется различными тинами приступообразного течения: в одних случаях - рекуррентного, в других - шубо­образного. Во-вторых, существует определенная связь между выделенными нами типами острых полиморфных приступов и течением шизофрении: аффективно-онейроидные и аффектив­но-бредовые приступы наблюдаются при рекуррентном тече­нии, а кататоно-онейроидные и галлюцинаторно-бредовые -при шубообразном. Наконец, оказалось, что по особенностям клинических проявлений и течению выделенные нами группы больных возможно расположить в единый ряд (континуум) пе­реходных вариантов течения приступообразной шизофрении. На одном конце этого ряда находятся больные с аффективно— онейроидными приступами и наиболее благоприятным рекур­рентным течением, соответствующим шизоаффективным пси­хозам других авторов; на другом - больные с галлюцина-торно—бредовыми приступами и шубообразным течением с выраженной прогредиентностью. Две других группы — с ка­татопо—онейроидными и аффективно-бредовыми приступами за­нимают как бы промежуточное положение между этими дву­мя крайними вариантами. Все это позволяет прийти к обще­му заключению о известной неоднородности острой подрост­ковой шизофрении, рассматриваемой многими авторами как самостоятельную единую неделимую форму шизофрении.

На основании сходства клинической картины манифестных приступов часто смешиваются аффективно-онейроидные и ка­татоно-онейроидные, аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые типы приступов, относящиеся к разным формам те­чение, шизофрении. Для их разграничения был выделен ряд дифференциально—диагностических критериев.

Сравнение приступообразной  (рекуррентной) шизофрении с аффективно—онейроидными приступами и приступообразной-про­гредиентной с кататоно—онейроидными приступами   обнаружи­ло следующие различия.

Для аффективно—онейроидных приступов характерно ост­рейшее начало, кратковременность приступов (от 1,5 до 3,5 модель), критический выход из приступов. Для кататоно-онеироидных приступов в равных соотношениях       характерно острое и подострое начало, значительная продолжительность приступов (от 8 до 24 недель) и литический выход из прис­тупов. Оба типа приступов проходят похожие этапы в своем развитии, описанные рядом авторов у лиц зрелого возраста (Т.Ф. Пападопулос, 1966; Р.А. Наджаров, 1972 и др),но при этом обнаружились существенные различия. В аффективно-онейроидных приступах были выражены: соматизированный этап, этап тревоги и острого чувственного бреда, этап аф­фективно-бредовой дереализации и деперсонализации, этап бреда значения и инсценировки, этап фантастического бреда значения и инсценировки, онейроидного помрачения сознания, аментивноподобного помрачения сознания.' Для кататоно-онейроидных приступов характерно в большинстве наблюде­ний отсутствие схематизированного этапа, явления психичес­кого автоматизма на этапе острого чувственного бреда, поч­ти полное отсутствие бреда инсценировки, кратковременность периода онейроидного помрачения сознания, ориентированный характер и примитивное содержание онейроидных расстройств. Основное место в кататоно-онейроидных приступах занимал развернутый кататонический этап (от 2 до 12 недель) с пре­обладанием ступорозных расстройств, на высоте которого от­мечались соматизированные расстройства. Завершались ката-тонс—онейроидные приступы кататонс—гебефренным этапом. На всем протяжении аффективно-онейроимных приступов от­мечались типичные аффективные расстройства, а при кататр-но-онейроидных приступах аффективные расстройства отме­чались только в начале и на выходе из приступов,           были стертыми, атипичными.

Аффективно-бредовые приступы рекуррентной шизофрении и галлюцинаторно-бредовые приступы приступообразно-прогре-диентной шизофрении также обладают сходством в манифест­ном периоде болезни благодаря преобладанию в приступах бредовых расстройств. Тем не менее, и здесь возможно вы­делить дифференциально-диагностические отличия.

Аффективно-бредовые приступы начинались остро, продол­жались от 2 до 10 недель, выход из них был критическим (60%) и литическим (40%). Галлюцинаторно-бредовые прис­тупы начинались остро (40%) и подостро (60%), продолжа­лись от 8 до 18 недель, выход из них был литическим.    Аффективно-бредовые приступы начинались с аффективных рас­стройств или основного шизофренического настроения, в их структуре преобладал острый чувственный изменчивый бред отношения, ущерба, "чужих родителей" с явлениями откры­тости, фабула бреда во многом зависела от ведущего аффек­та. Галлюцинаторно-бредовые приступы начинались с бредо­вого настроения, в их структуре преобладал острый чувст­венный бред воздействия с развернутыми симптомами психи­ческого автоматизма, фабула бреда определялась прежде все­го галлюцинаторными расстройствами.

Сходство клинической картины манифестных приступов при разных формах течения острой подростковой шизофрении   об­условливается остротой начала психоза, выраженностью    со-матизированных расстройств, наличием симптомов онейроид-ного помрачения сознания, кататонических расстройств         и чувственного бреда. К особенностям последнего следует от­нести кратковременность бредовых этапов в развитии прис­тупов (особенно этапа фантастического фреда значения и инсценировки), отсутствие или фрагментарность симптомов психического автоматизма, достаточно полное развитие ко­торого - только в галлюцинаторно-бредовых приступах у под­ростков старшего возраста. Недостаточная         выраженность этапов развития психопатологических расстройств или одно­временное возникновение ряда синдромов также свойственно течению острой подростковой шизофрении. Все перечисленные особенности развития острой подростковой шизофрении с по­лиморфными приступами скорее всего связаны с возрастным фактором.

Критерии прогноза при приступообразной и приступообраз-но-прогредиентной шизофрении у подростков остаются недос— та точно изученными. Наши исследования показали, что к благоприятным признакам относятся острота начала, кратко­временность, критический выход из приступов,большой удель­ный вес в приступах аффективных расстройств, наличие оней­роидного помрачения сознания, кратковременность и руди­мента рность кататоничэских расстройств. Наблюдающиеся на первых этапах ремиссии резидуальные аффективные расст-роксгв.ч с преобладанием гипоманиакальных фаз, раннее "до­зревание" ремиссии;   наличие в доманифестном периоде заболевания близких к циркулярным фазам аффективных расст­ройств; отсутствие психотических эпизодов и негативных сдвигов, преобладание черт гипертимной стеничной шизоид-ности.в преморбиде; а также указания на наличие среди родственников - больных рекуррентной шизофренией, лиц с аффективными фазами и гипертимных шизоидов        позволяют

оценить прогноз заболевания у подростков, как благоприят­ный.

Психофармакологическая    терапия.

Методика терапевтических мероприятий для группы боль­ных острой подростковой шизофренией с полиморфными прис­тупами во многом определялась психопатологической струк­турой приступов, закономерностями течения шизофреничес­кого процесса и индивидуальной переносимостью препаратов.

Лечение больных приступообразной (рекуррентной) шизо­френией с аффективно—онейроидными и аффективно-бредовыми типами приступов проводилось также с учетом остроты на­чала психоза, выраженности соматовегетативных проявлений.

В остром периоде манифестных приступов, при наличии выраженных симптомов общей интоксикации, обязательным яв­ляется проведение дезинтоксикационной терапии: внутривен­ные капельные вливания солевых и коллоидных растворов в сочетании с пирацэтамом, панангином, кокарбоксилазой, ин­сулином, преднизолоном, витамином B6, седуксеном; дегид-ратационной терапией (лазикс, фуросемид) и другими симп­томатическими средствами (антигистаминные препараты -димедрол, пипольфен). В связи с тяжестью соматического со­стояния и выраженностью явлений интоксикации лечение ней­ролептиками ограничивали, больные получали парентерально небольшие дозы аминазина, тералена.

По миновании симптомов интоксикации терапия проводи­лась нейролептиками преимущественно антипсихотического действия (галоперидол, стелазин, лепонекс), наряду с тран­квилизаторами и антидепрессантами в дозах, соответствую­щих возрасту больных.

На выходе из аффективно-онейроидных и аффективно—бредо­вых приступов, когда; на первый план в психотическом состоя­нии у подростков выступали аффективные,     преимущественно маниакальные расстройства, назначали углекислый    литий    в

сочетании с небольшими дозами нейролептиков (нейлептил, меллерил, эглонил) и транквилизаторов. После окончательно­го выравнивания состояния на протяжении не менее 2-3 лет больные продолжали получать превентивную терапию литием. Лечение больных приступообраэно-прогредиентной шизо­френией с кататоно-онейроидными и галлюцинаторно-бредовы­ми приступами начинали сразу с нейролептиков антипсихоти­ческого и седативного действия (галоперидол, стелазин, ти­зерцин, лепонекс,хлорпротиксен, аминазин), которые назна­чали вместе с транквилизаторами (седуксен, феназепам) и десенсибилизирующими средствами   (димедрол, пипольфен).

На высоте кататонического этапа в кататоно-онейроидных приступах с появлением признаков фебрильности лечение   ог­раничивали парентеральным введением небольших доз    амина­зина, тералена, седуксена и проводили его на фоне массивной дезинтоксикационной терапии  (внутривенные капельные    вли­вания солевых и коллоидных расстворов    в    сочетании с пи­рацетамом, панангином, кокарбоксилазой, инсулином,     вита­мином Bq  ), дегидратационной терапией,     антигистаминными препаратами. При таком лечении проявления      фебрильности проходили обычно на протяжении 1-3 суток.    После        этого возобновляли лечение нейролептиками антипсихотического дей­ствия  (френолон, триседил, галоперидол, лепонекс}. В   связи с психопатоподобными расстройствами с расторможением вле­чений в ремиссии больным назначали нейлептил,      меллерил, транквилизаторы. В превентивном лечении солями лития,    по нашим наблюдениям, больные этой группы не нуждались   из-за отсутствия у них аффективных расстройств.

Ремиссии у больных, перенесших галлюцинаторно-бредо -вые приступы, отличались резидуальными бредовыми и псев­догаллюцинаторными расстройствами, явлениями психическо­го автоматизма, что требовало продолжения поддерживающей терапии нейролептиками антипсихотического действия (ней­лептил, галоперидол, стелазин, лепонекс) наряду с транкви­лизаторами и антидепрессантами.

выводы

1.  Острая подростковая шизофрения с полиморфными при­ступами подразделяется на приступообразную (рекуррентную) и приступообразно-прогредиентную (шубообразную) формы течения шизофрении.

2.  Дифференциация острой подростковой шизофрении с по­лиморфными приступами на эти две формы течения основы­вается, прежде рсего, на клинических особенностях психо­патологической структуры приступов и закономерностях те- • чения шизофренического процесса. Косвенным подтверждени­ем правильности этого деления являются .особенности пре-морбидного склада личности и наследственно—семейного фона больных.

3.   Влияние возрастного фактора на структуру острой под­ростковой шизофрении с полиморфными приступами проявля­ется-в значительной остроте начала болезни, рудиментар-ности психопатологических симптомов, синдромальной неза­вершенности помрачения сознания онейроидного типа, фраг­ментарности расстройств бредового регистра и синдрома психического автоматизма, тенденции к быстрой смене или одновременному возникновению ряда синдромов, свойствен­ных различным этапам в развитии приступов, а также в выраженности в приступах соматизированных расстройств,

4.  Основное место в круге острой подростковой шизофре­нии принадлежит приступообразной  (рекуррентной - 65%)      с аффектиБно-онейроидными  (17%) и аффективно-бредовыми (48%) расстройствами в приступах.

Приступообразная (рекуррентная) шизофрения с аффектив­но—онейроидными приступами у подростков характеризуется преобладанием в приступах болезни эффектных, онейроидных расстройств, серийным течением приступов, ремиссиями с легкими личностными изменениями и хорошим социальным приспособлением подростков.

Приступообразная (рекуррентная) шизофрения с аффектив­но—бредовыми приступами характеризуется, наряду с аффек­тивными расстройствами, большей выраженностью чувствен­ного бреда, менее отчетливыми явлениями онейризма, ремис-

сиями с более выраженными личностными изменениями ау-тистического типа, достаточным социальным приспособлени­ем.

5. Меньшим числом наблюдений (35%) представлена прис­тупообразно-прогредиентная шизофрения (шубообразная) с кататоно-онейроидными (25%) и галлюцинаторно-бредовыми приступами (10%).

Приступообразно— прогредиентная шизофрения с кататоно-онейроидными приступами у подростков характеризуется на­личием в приступах болезни стертых атипичных аффективных расстройств, явлений ориентированного онейроида, выражен­ных кататонических расстройств, гебефренных симптомов на выходе из приступов, ремиссиями с выраженными личност­ными изменениями и значительной редукцией энергетическо­го потенциала.

Приступообразно-прогредиентная шизофрения, с галлюцина­торно-бредовыми расстройствами в приступах характеризует­ся, прежде всего, острым чувственным бредом воздействия изменчивого содержания, связью его фабулы с галлюцина­циями, галлюцинаторными расстройствами, явлениями психи­ческого автоматизма; ремиссиями низкого качества с ре-зидуальным бредом, псевдогаллюцинациями, атипичными аф­фективными расстройствами, значительными личностными из­менениями и выраженной редукцией энергетического потен­циала.

6. Аффективно-онейроидные приступы проходят в своем развитии ряд последовательных этапов: соматизированный (1), тревоги и острого чувственного бреда (2), аффективно-бре­довой дереализации и деперсонализации (3), бреда значения и инсценировки (4), фантастического бреда значения и инс­ценировки (5), онейроидного помрачения сознания (6), амен— тивиоподобного помрачения сознания (7).

Аффективно-бредовые, кататоно-онейроидные, галлюцина­торно—бредовые тины приступов также проходят в своем раз­витии похожие этапы. Их отличает кратковременность, руди-ментарность и быстрое утяжеление состояния с появлением психопатологических расстройств более грубых регистров (бредового, кататоннческого, гебефренного).

7.  При приступообразной (рекуррентной) и приступообраз­но—прогредиентной шизофрении установлено поэтапное ста­новление ремиссии. Продолжительность этапов, выраженность в них психопатологических расстройств находились в прямой зависимости от типа течения шизофренического процесса. Об уровне выраженности негативных изменений в личностной структуре больных подростков судили после "дозревания ре­миссии" (по М.С.Зелевой) или "конца постпсихотической ре­грессии" (по J/ Kayton). Социально-трудовые рекоменда­ции конкретизировались соответственно этапам ремиссии.

8.   Благоприятными прогностическими критериями при ост­рой подростковой шизофрении с полиморфными приступами являются острота начала, критический выход из приступов, кратковременность приступов, большой удельный вес в прис­тупах аффективных расстройств, наличие онейроидного по­мрачения сознания, кратковременность и рудиментарность расстройств. Присутствие на первых этапах в ремиссии сме­няющихся аффективных фаз с преобладанием гипоманиакаль-ных, раннее "дозревание ремиссии"; наличие в доманифест-ном периоде заболевания близких к циркулярным фазам аф­фективных расстройств; отсутствие невротических; психоти­ческих эпизодов и негативных сдвигов на этапах личностно­го развития, предшествоваэших манифестации болезни; пре­обладание черт гипертимной стеничной шизоидности в пре-морбиде; наличие среди родственников больных рекуррентной шизофренией, лиц е аффективными фазами, гипертимных ши­зоидов.

9.  Методика терапевтических мероприятий при острой под­ростковой шизофрении дифференцируется в зависимости        от психопатологической структуры приступов и закономерностей течения шизофренического процесса.

Лечение больных рекуррентной шизофренией начинают со средних доз нейролептиков седативного действия наряду с массивной дезинтоксикационной терапией; по миновании симп­томов соматической интоксикации проводят терапию нейро­лептиками антипсихотического действия. На выходе из прис­тупов и в ремиссии лечение продолжают солями лития в со­четании с небольшими дозами нейролептиков, транквилизато­ров.

При лечении больных приступообразно-прогредиентной ши­зофренией с самого начала показано применение нейролепти­ков антипсихотического действия. Лечение солями лития у большинства больных данной группы не требуется.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.   Особенности острых приступов с преобладанием оней­роидных расстройств у больных шизофренией детей и под­ростков (в соавт. с В.М. Башиной). - Журнал невропатоло­гии и психиатрии им. С.С. Корсакова," 1982, т. 82, вып. 10, с.  1533-1538.

2.   Клинические особенности острых полиморфных присту­пов пубертатной шизофрении. - Журнал невропатологии          и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983, т. 82 вып. 10, с. 1533-1539.

3.  Клинические особенности одного из вариантов острой детской и подростковой шизофрении с аффективно-бредовыми расстройствами в приступах (в соавт. с В.М, Башиной). - В кн.: "Актуальные вопросы психиатрии". Материалы 1 науч­ной отчетной сессии СФ ВНЦЗ АМН СССР, посвященной 75-летию Томской областной психиатрической больницы. Изда­тельство Томского Университета,  1983, вып.  1, с. 79-80.

4.   К особенностям некоторых форм аномального поведе­ния у детей в круге шизофренических дизонтогений (в со­авт. с В.М. Башиной). - В кн.: "Нарушения поведения у де­тей и подростков". Труды Московского НИИ психиатрии и Ленинградского НИ психоневрологического института им. В.М. Бэхтерева., М„  1981, с. 89-93.

5.  К особенностям становления ремиссии у детей и под­ростков больных приступообразной и приступообразно-прогре­диентной шизофренией (в cоавт. с В.М. Башиной и И.А.Коз­ловой). - Материалы Ш Всесоюзной конференции по невроло­гии и психиатрии детского возраста. Ташкент, 1983 (в печа­ти).