АКАДЕМИЯ   МЕДИЦИНСКИХ   НАУК   СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ   НАУЧНЫЙ   ЦЕНТР  ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ    ИНСТИТУТ

КЛИНИЧЕСКОЙ   ПСИХИАТРИИ

На  правах рукописи

НЕФЕДЬЕВ Олег Павлович

УДК 616.895.8-031.12-036.66-039.13

ДЛИТЕЛЬНЫЕ СТОЙКИЕ РЕМИССИИ  СТЕНИЧЕСКОГО КРУГА   ПРИ  МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ   ШИЗОФРЕНИИ

                                          (психиатрия — 14.00.18)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1983

Работа выполнена в ВНЦПЗ АМН СССР (директор —академик АМН СССР, профессор А. В. Снежнев­ский).

Научный  руководитель — доктор  медицинских   наук,  про­фессор А. Б. Смулевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л. М. Шмаонова;

доктор медицинских наук, профессор Г. Я. Авруцкий.

Ведущее учреждение — 2-й Московский медицинский инсти­тут

Защита состоится « 19 » декабря 1983 г. в _14__ча­сов на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР (шифр совета — Д.00.30.01).

Адрес: г. Москва, 113152. Загородное шоссе, д. 2.

Автореферат разослан

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.                     .

Ученый секретарь

специализированного совета —

кандидат медицинских наук                               Т. М. Лосева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Проблема длительных стойких ремиссий при шизофрении в современной психиатрии придается все большее значение. При этом клинические особенности ремиссий чаще всего рассматривается в связи о психопатологическими проявлениями активиого периода болезни. Значительно меньше внимания уделя­ется оценке клинического типа ремиссии, как показателя степени стабилизации процесса. Но именно этот показатель, при учете закономерностей динамике ремиссий, и может иметь наибольшее прогностическое значение. В связи с этим, создание построенной по клиникоо-прогностическому принципу типологии длительных ре­миссии являетсяособенно актуальным. Что касается ремиссий при малопрогредиентной шизофрении, то трактовка их динамики всегда вызывала противоречия среди психиатров.

Ряд авторов (W.Mayor - Gross, 1932;  М. Bleuler    .  1941; J. Wyrch, 1941 и др.) рассматривал длительнее ремиссии лишь как послабление болезненного процесса. Обосновывая эту точку зрения, Д.М.Розенштейн,  1933; О.В.Кербиков    1933, Б. Д. Фридман, 1933, 1934; Ю.В.Каниабих, 1934; С.И.Гольденберг, 1934; Е.Н. Каменева, 1934. 1936; М.Я.еврейский, 1939 и др. отмечали у не­которых бальных на протяжении ремиссий признаки непрергвного скрытого течения процесса.

E.Bleu.or    .  1908,  911, GLangfeldt, 1937, V Steck 1937; K.KielBt , 1943; M.Valentine   . 1955 и др. подчеркивали возможность возникновения повторных приступов даже по прошест­вии десятилетий.

Другие исследователи указывали на возможность полной  ос­тановки патологического процесса. Так, Е.Кraepelin    , 1913; F. Nauz 1929;  J.Berze      ,  1929; К.Schneider    .  1925.  1934; К. Коllo    . 1961; А.Н.Молохов, 1948; А.Б.Ордянская, 1973; Е.К. Молчанова, М.Г.Ширина, Т.А.Дружин, ja, А.А.Суховский и др., 1975; И.Я.Гуревач, С.Ф.Семенов, Г.Ф.Ннкитваа, Р.Д.Коган и др., 1979 и др. оценивай coстояние ряда больных при длительных ремиссиях как выздоровление с дефектом. Причем, в рамках ма­лопрогредиентной шизофрении описываются сравнительно легкие по уровни негативных изменений формы дефекта, определяющиеся в основном патохараактерологическими проявлениям и, не пре-

пятствующими социальной и трудовой адаптация. Многими совре­менными авторами (К.Conrad    , 1958;   G.Huber     ,   G.Gross    , R.Shut­tlor            ,  1975;  B.Petho    ,  1977, W.Sohulte      ,B.Tolle        ,

1979; H.A.yooc. 1981; В.В.Ковалев, 1971;   ..Л.Рохлин,  1971; А.В.Снежневский, 1972; А.К.Ануфриев, 1975 и др.)  эти ремиссии стали рассматриваться в рамках резидуальных состояний.

Особенно мало исследована динамика ремиссий стенического крута, что может быть связано с хорошей социальной приспособ­ленностью и,  соответственно, ограниченной потребностью таких больных в психиатрической помощи. Недостаточно изучена типоло­гия стенических ремиссий. Остается неясной взаимосвязь между различными типами стенических ремиссий, путями их формирования и динамикой. Не разработаны трюке вопросы дифференцированной социально-трудовой реабилитации и терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.   Изучение типологии длительных ремиссий стенического круга при малопрогредиентной шизофрении;

2.   Исследование путей формирования и динамики стеничес­ких ремиссий при малопрогредиентнои шизофрении;

3.   Разработка дифференцированных методов социально-трудо­вой реабилитации и терапии при различных ремиссиях стеническо­го круга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Проведенное впервые специальное клиническое изучение ремиссий стенического круга при мало­прогредиентной шизофрении позволило получить ряд новых данных относительно их динамики и типологии. Установлены корреляция между путями формирования ремиссий стенического круга при ма­лопрогредиентной шизофрении и их типологией. Показано, что выделенные клинические типы ремиссий стенического круга при малопрогредиентной шизофрении коррелируют с разной степенью стабилизации процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В исследовании разрабо­тана клиническая типология ремиссий стенического круга при малопрогредиентной шизофрении, имеющая прогностическое зна­чение. Сформулированы показания к проведению дифференциро­ванных социально-трудовых реабилитационных мероприятий х психофармакологической терапии этого контингента больных.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам рабо­ты опубликовано 5 статей,  список которых приводятся в конце автореферата. Результаты исследования доложены на совместных конференциях Института психиатрии АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей и Клинической психиатрической больницы I им. П.П.Кащенко  (ноябрь 1981, октябрь 1982).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАЮ ТЫ. Основное содержание исследова­ния изложено на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы; характеристика мате­риала; клиника и типология длительных ремиссий стенического крута при малопрогредиентной шизофрении; вопроси социальной реабилитации и терапии больных малопрогредиентной шизофронией, находящихся в состоянии длительной стойкой ремиссии стеничес­кого круга)  заключения и выводов. Работа дополнена приложени­ем.

Список используемой литературы содежит 255 библиографи­ческих указаний (   171    работ отечественных,  84       работ за­рубежных авторов). В приложении приводятся краткие данные обследованных больных.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, ОБЪЕМ И МЕТОДИКА PАБОТЫ

Клиническим методом было обследовано 57 больных малопро­гредиентной шизофренией в период длительных стойких ремиссийl стенического круга (43 мужчины и 14 женщин). Критериями отбо­ра являллсь: 1) длительность ремиссий не менее 5 лет, т.е. тот срок, который большинством исследователей (J.E. Moyer 1962; .... , A. Jager   , 1964; Г.Е.Сухарева,  1930; И.В. Лазерев и Т.И.Юдин, 1934 л др.) признается остаточным для суждения о тенденции к стабилизации процесса; 2) отсутствие или бедность, мономорфность остаточной симптоматики; 3) от­сутствие эхзацербаций процесса; 4) достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптация. Длительность ремиссии сила сле­дующей: от 5 до 9 лет - у 23 больных, от 10 до 14 лет - у 21, от 15 до 19 лет - у 8, от 20 до 23 лет  - у 5. Из 57 больных -51 стационировался в психиатрические больницы, 6 пациентов лечились амбулаторно; преобладали однократные и двукратные стационирования. Из 51 госпитализировавшегося больного одно-

кратко стациопировалось 21 человек, 2 раза - 15, 3-4 раза -12,  5 раз -2,7 раз - 1. Возраст пациентов к моменту обсле­дования варьировал от 26 до 59 лет.

Инициальный период носил преимущественно затяжной харак­тер. Его средняя длительность равнялась 6 годам. Начало забо­левания приходилось, как правило, па подростковый и юношеской возраст (от 11 до 20 лет). В большинстве случаев на инициаль­ном этапе появлялись астенические и субдепрессивные расстрой­ства в вида повышенной утомляемости, вялости, общей слабости, сердцебиения, частых головных болей. Снижалась продуктивность, ухудшалась успеваемость. У больных нарастала болезненная реф­лексия,  эмоциональная неустойчивость.

Постепенно к описанным расстройствам присоединялись тран­зиторные соматизированные нарушения (вегетативные кризы, алгии различной локализации), навязчивости преимущественно фобичес­кого типа, явления деперсонализации.

Вслед за инициальным этапом следовал период более выра­женных психопатологических проявлений (активный период). Не­устойчивость настроения сменялась более очерченными и выражен­ными аффективными расстройствами. Больные постепенно станови­лись все белее бездеятельными, подавленными. В их состояния преобладали симптомы апатии, безразличия, идеомоторной за­торможенности, патогманичные для адинамической депрессии (Н.J. Weitbrecht       , 1952, I960;   J.Glatzel   ,   G. Huber   , 1968; J.Glatzel   , 1969).

У 32 больных в структуре аффективных расстройств была выражена неврозоподобная симптоматика. У 19 лз них цреобледа­ли сенесто-ипохондрические нарушения, а у 10, наряду с аффек­тивными проявлениями, отмечались навязчивости. У 3 больных наблюдались деперсонализационные расстройства. У 31 больного (из 57) возникала также более острая субпсихотическая симпто­матика, которая позволяла расценивать эти состояния как прис­тупы и квалифицировать в рамках шубообразной шизофрении. К тагам нарушениям относились депрессии средней тяжести с вы­раженными витальными расстройствами, психомоторной затормо­женностью или тревогой, острые расстройства мышления в вида шперрунгов, элементарные расстройства восприятия, проявляю-

щиеся отрывочными слуховыми галлюцинациями, рудиментарными идеями отношения.

По минования активного периода происходила значительная редукция или исчезновение психопатологических расстройств со становлением ремиссии стенического круга. Стабилизация процес­са происходила спустя 5-30 лот от начала заболевания. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ показал, что ремиссии атонического кру­га при малопрогредиентной шизофрении различны по своей струк­туре.

С известной долей схематичности выделено три типа ремис­сий: гиперстенический, ипохондрический и гипертимический. При этом обнаружено, что клиническая картина указанных ремиссий во многом определяется различными путями их формирования.

Становление стенических ремиссий при малопрогредиентной шизофрении происходило по двум механизмам. Первый из них, ха­рактерный для гиперстенических и частично гипертимических ре­миссий, определялся личностным сдвигом, наступающим непосред­ственно после перенесенного приступа. При втором, наблюдающем­ся при ипохондрических и частично гипертимических типах, фор­мирование ремиссии происходило постепенно, путем "амальгами­рования" (H.J.Woitbrochf    , J.Glatzel    , I979). т.е. посредст­вом слияния патохарактерологических проявлений о остаточными позитивными расстройствами.

Ремиссии гиперстеничского     типа (у 25 больных) возникали при малопрогредиентной шубообразной шизофрении после одного или серии юношеских приступов с аф­фективными, неврозоподобными и рудиментарными бредовыми рас­стройствами. В ремиссиях этого тина происходит полная редукция симптомов активного периода болезни, отсутствуют какие-либо обострения состояния, которые могли бы свидетельствовать о дальнейшем течении процесса. При этом отмечается стабильность и мономорфности  постпроцессуальных изменений личности. В стру­ктуре характерологического сдвига наиболее типична смена лич­ностных доминант (Е. Kretschmer    ) - "смещение" патохарактеро­логических черт к стенисческому полюсу к усиление анестети­ческих черт.

В результате происшедшего после перенесенного приступа смещения психэстетической пропорции исчезают ранее свойствен­ные больным повышенная сенситивность, робость, неуверенность. В подавляющем большинстве случаев полностью утрачивается соз­нание перенесенной в прошлом болезни. Спектр изменений личнос­ти подобен в этих наблюдениях психопатическим проявлениям, свойственым экспансивным или дефицитарным шизоидам. На первый план выступает рассудочность, деловитость, расчетливость, эмо­циональная холодность. У обследованных отмечается повышение работоспособности. Им не свойственны перемены настроения, утом­ляемость, чувство усталости. Профессиональная деятельность оп­ределяет, как правило, весь их жизненный уклад. Большинство пациентов в состоянии ремиссии неуклонно повышает свою квали­фикацию, образовательный уровень. Однако их деятельность (вы­бор профессии, места работы и т.д.) отличается грубым прагма­тизмом.

Больные с личностными изменениями, характерными для кли­ники гиперстенических ремиссий, имеют твердые жизненные уста­нови, которых неуклонно придерживаются. В своем стремлении к социальным и материальным успехам они предприимчивы и не всег­да щепетильны. Утрачиваются эмоциональные привязанности и дру­жеские связи. Пациенты не тяготятся своим одиночеством и объ­ясняют его не трудностями общения, а отсутствием желания кон­тактировать с людьми. Родственные связи из категории естест­венной потребности постепенно приобретают значение обязаннос­тей. О своих родных и близких больные говорят холодно и от­чуждению, как о посторонних людях.

Больные способны к дифференциации своего поведения: не­сдержанные и эгоистичные в кругу семьи, в бытовых условиях, онисреди сослуживцев, обычно собранны, корректны, формально общительны.

Таким образом, формирование ремиссий гиперствнического типа происходит по механизму аутохтонного антиномного харак­терологического сдвига с образованием стойких состояний, пси­хопатологическая структура которых включает в себя черты пси­хопатий шизоидного круга о преобладанием гиперстении и эмо­циональной дефицитарности. При атом выявляются такие особен-

ности психического состояния больных, как полная редукция про­дуктивных психопатологических расстройств, отсутствий каких-либо признаков, свидетельствующих о дальнейшем точении про­цесса, стойкость постпроцессуальных изменений личности, что в соответствии с критериями А.В.Снежневского (1989, 1972) и Р.А. Наджарова (1972) позволяет квалифицировать рассматриваемый тип ремиссии в рамках псевдопсихопатии.

Ремиссии ипохондрического     типа (у 19 больных) наступали после длительного периода вялого течения процесса с преобладанием неврозоподобных (сенесто-ипохондри­ческих, навязчивых, деперсонализационных) расстройств.

По море становления ремиссии остаточные ипохондрические расстройства тесно сливаются с негативными изменениями. В случаях ремиссий ипохондрического типа остаточная симптоматика более выражена, чем у больных с другими типами ремиссий. В II наблюдениях преобладают симптомы ипохондрии, проявляющиеся в повышенной фиксации на неприятных ощущениях в различных частях тела или опасениях резипива прежней болезни. В других 8 на­блюдениях на первый план выступает акцентуированная озабочен­ность укреплением здоровья и продлением жизни. Наряду с этим у болы. т. отмечается медленное нарастание изменений личности в виде ригидности, педантизма, обстоятельности мышления. С годами пациенты становятся эмоционально холодными, эгоцент­ричными, как правило, сужается круг их инторесов. У 9 обсле­дованных в ремисии определяются стертые обострения состояния с аффективной и неврозоподобной симптоматикой. Трактовка больными остаточной симптоматики становится не столь катего­ричной, как прежде. Периодически возникают      вычурные боли в неприятные ощущения в различных частях тела (сенестопатии) уже не вызывают былых острых аффективных реакций, не сопро­вождаются витальным страхом. Больные объясняют свои ощущения величием каких-либо банальных соматических заболеваний на­пример, радикулита, простудных инфекций и их последствий.

Пациенты, находящиеся в ремиссии ипохондрического типа, в большей части случаев считают себя свободными от какой-ли­бо психической патологии'. Тем не менее, у них остаются мни­тельность, иногда тщательно скрываемые опасения возможного ухудшения состояния здоровья  воспоминания о перенесенной

болезни. Они щадят себя, стремятся избежать возможных конфлик­тов, стрессовых ситуаций, опасаются даже положительных эмо­ций. Больные пользуются рэпутацией добросовестных, квалифици­рованных специалистов. В быту и на раоте они неизменно сдер­жаны в проявлении чувств, уравновешены и, вместе с тем, дея­тельны и активны.

Tаким образом, формирование ипохондрических ремиссий про­исходит путем постепенного слияния, амальгамирования позитив­ных и патохарактерологических расстройств. Этому варианту ре­миссий присущи признаки, хотя и ослабленного, но все же про­должающегося медленного течения процесса. К их числу относится наличие остаточной симптоматики в виде стертых сенестопатий или свершенных идей ипохондрического содержания, кратковре­менные, преимущественно сезонные обострения состояния и мед­ленное нарастание- изменений л: чности.

Ремиссии гипертимического     типа наблюдались у 13 больных, у которых в активном периоде забо­левания преобладали расстройства аффективного регистра (гипо­мании со сверхценными образованиями, неврозоподобными, психо­патоподобными проявлениями; депрессии с преимущественно сенес­то-инохондрической симптоматикой, а в ряде случаев с идеями отношения и отдельными бредовыми включениями).

Больным с гипертимическим типом ремиссии свойственны не­изменно приподнятое настроение, повышенный тонус, гиперактив­ность и неутомимость. В работе они не знают усталости, по­жилые не ощущают бремени возраста; помимо основных обязаннос­тей охотно выполняют различные поручения, могут продолжать работать и в отпуске. К своим способностям и возможностям эти больные относятся о заметной переоценкой. Им свойственны хвастливость и самодовольство. Среди знакомых считаются ве­сельчаками, оптимистами, никогда не унывающими людьми, эго­центричными, подчеркивающими при каждом удобном случае свои "незаурядные" качества. Постоянное стремление находитьоя в гуще событий легко реализуется благодаря свойственной им коммуникабельности. Попадая в незнакомое общество, легко ус­танавливают поверхностные контакты, причем, зачастую, не без умысла извлечь из них пользу. Непринужденно чувствуя себя в

компании, больные, однако, не тяготятся и одиночеством, от­сутствием близких друзей, не испытывают привязанности к род­ственникам.

Следует отметить, что больные с гипертимическим типом ре­миссии не столь однородны по особенностям динамики состояния и путям формирования ремиссий, кал остальные больные рассмат­риваемого контингента. 7 большей части пациентов (у 9 из 13) наблюдалось формирование ремиссии по типу амальгамирования. В этих случаях стойко повышенное настроение тесно коррелирует с медленно, исподволь, нарастающими измененииями личности, таки­ми, как сужение круга интересов, регрессивная синтонность, эмоциональное обеднение, чудаковатость. 7 4-х больных отме­чался личностный сдвиг, подобный таковому при гиперстеничес­ких ремиссиях с формированием псевдопсихопатии. В этих случа­ях начато стабилизации процесса характеризуется формированном стойкой гипертимии, наступающей обычно после затяжных депрес­сивных состояний, и, зачастую, сопровождается изменением всего жизненного уклада, даже переменой рода занятий. Отме­чая с периода формирования ремиссии повышение результативнос­ти своей деятельности, эти пациенты, даже среднего возраста, развивают и реализуют идеи "начала простой и легкой жизни", говорят о "вступлении в фазу расцвета", "второй молодости", "ощущении полноты сил".

Полученные данные позволяют заключить, что вопреки прежним представлениям, ремиссии стенического круга при ма-лопрогредиентной шизофрении неоднородны как по механизму фор­мирования, так и по типологии. При этом различная типология стенических ремиссий отражает разный уровень стабилизации процесса, что имеет определенное прогностическое значение.

Наиболее стабильны и прогностически благоприятны ремис­сии гиперстенического и частично гипертимического типа, фор­мирующееся по механизму личностного сдвига и приобретшим характер псевдопсихопатий.

Менее стабильные и, соответственно прогностически менее благоприятны ипохондрические и частично гипертимические ре­миссии  формирующиеся путем амальгамирования остаточной по­зитивной и негативной симптоматики с признаками значительно

ослабленного, но продолжающегося течения процесса.

СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ТЕПРАПИЯ

При анализе особенностей социально-трудовой адаптации и разработке соответствующих рехомендации   у больных малопрогре­диентной шизофренией с длительными ремиссиями стенического круга имеют большое значение полученные в настоящем исследова­нии клинические данные о типологии ремиссий, тесно коррелирую­щие со степенью стабилизации процесса.

При ремиссиях гиперстенического     типа, по мере их становления социально-трудовая адаптация больных неуклонно возрастала. Это коррелировало с появлением стойкой гиперстении, повышенной работоспособности. Уровень профессио­нальной квалификации, как правило, высокий, многие больные (15 чел. из 25) занимают административные должности и хорошо справляются со своими обязанностями. Часть пациентов успешно занимается научной работой (5 чел. из 25). Остальные 10 боль­ных (из 25) работают рабочими и служащими, выполняют, как пра­вило, наиболее сложные производственные задания. Однако дея­тельность этих больных (выбор профессии, места работы и т.д.) отличается грубым прагматизмом. Лица с изменениями, характер­ными для клиники гиперстенических ремиссий имеют твердые жиз­ненные установки, все планируют заранее. В своем стремлении к социальным и материальным успехам они расчетливы, гибки, не чуждаются разного рода обходных маневров. У 16 больных (из 25) в период ремиссии наблюдается профессиональный рост. Не­которые из них продолжают повышать свой образовательный уро­вень, заканчивают аспирантуру, защищают диссертации. Четверо пациентов совмещают работу с учебой, 9 - продолжают работать в прежней должности. Ни у кого из больных с гиперстеническим типом ремиссии не ставился вопрос о понижении в должность и, тем более, об инвалидности. 7 всех пациентов, за исключением одного, сохраняется непрерывный трудовой стаж и постоянное место работы.

При ремиссиях ипохондрического     типа социально-трудовая адаптация больных нарушена в наибольшей степени.

Ипохондрические установки, остающиеся в ремиссии в ка­честве осевой остаточной симптоматики, опредедяют не только

модус поведения этих больных в жизни, но и их отношение к трудоустройству. На первое место выступает самощажение и свя­занный с ним консерватизм. Оберегая раз и навсегда установлен­ный распорядок жизни, обеспечивающий оптимальные, с точки зре­ния больных, условия функционирования организма, большинство из них поло..., даже при отсутствии перспектив служебного рос­та, работают на одном и том же месте при условие, что выпол­няемая работа не считается ими вредной. Опасаясь причинить вред здоровью, больные отказываются от всякого рода повыше­ний, связанных с администрированием или другими дополнитель­ными нагрузками. Лишь 3 из 19 больных занимают администуатив­ные должности. Остальные пациенты работают служащими или рабо­чими, выполняя производственные процессы, связанные с четкой регламентацией труда и однообразным характером операций. При этом, достигая благодаря упорству и педантизму подчас значи­тельных профессиональных успехов, они пользуются репутацией исполнительных, квалифицированных специалистов.

В период транзитных ухудшений состояния со стертыми аффективными и невроэоподебными расстройствами у части больных усиливаются ипохондрические установки. Они временно оставляют работу или переходят на более легкую. Профессиональный рост по службе в период ремисии отмечается только у 3 больных (из 19), 11 человек продолжают работать в прежней должности и у 5 произошло снижение по службе. Из этих пациентов у одного отмечается прерывистый трудовой стаж и у одного - частая сме­на места работа при непрерывном стаже.

При ремиссиях гипертимического  типа отличвтельной особенностью является частая смена места работа больными без снижения квалификации. Это в значительной сте­пени обусловлено психопатологическими особенностями симптома­тики в ремиссии.

В состояниях стойкой гипертимии социальный маршрут боль­ных отличается непоследовательностью. Эти лица часто меняют профессиональные интересы, не считаются с мнением админист­рации. Изменив место работы, они каждый раз легко приспосаб­ливаются к новым условиям. Особенно плохо пациенты удержава­ются на должностях, требующих четкой и строгой регламентации труда с однообразным к монотонным ритмом работа, им в боль-

шей степени соответствуют профессия, связанные с командиров­ками, смэк ой работой, работой по договорам и т.д.

Пря гипертимических ремиссиях социально-трудовая адапта­ция больные неоднородна. В большей части случаев (2/3), когда у больных отмечаются кратковременные экзацербации состояния и медленно нарастающие изменения личности, возможности социаль­ною роста, так же как и при ипохондрических ремиссиях, огра­ничены. Среди этих пациентов отсутствие профессионального рос­та наблюдается у 7 человек. 2 больных имеют группу инвалид­ности. В части же случаев - с полной остановкой процесса (1/3 больных) - возможности социального роста, как правило, сохра­няются подобно тому, как пто наблюдается при гиперстенических ремиссиях.

У 3 больных отмечается профессиональный рост по службе и у 1 - прерывистый стаж работы с сохранением трудовой квалифи­кации.

Как видно из приведенных данных, те лица, у которых на­ступила полная стабилизация болезненного процесса (больные с гиперстеническим и частично с гипертимическим типом ремиссий) являются наиболее адаптированными и у них имеются возможности социального роста. В этих случаях даже не возникает необходи­мости во вмешательстве медицинских работников в вопросы трудо­вой реадаптации, так как больные сами успешно справляются со своими профессиональными проблемами.

При длительных ремиссиях с целью более полной социаль­ной реабилитации в ряде случаев возникает необходимость сня­тия больных с активного диспансерного учета или ограничений, связанных с наблюдением в психоневрологическом диспансере (в том числе - при поступлении в высшие учебные заведения).

В тех случаях, когда у пациентов не наступает полной стабилизации и сохраняются признаки ослабленного течения про­цесса (больные с ипохондрическим и в ряде случаев с гиперти­мическим типами ремиссий), социально-трудовая адаптация нару­шена в большей степени. Эти пациенты, в отличие от тех, кото­рые обнаруживают полную остановку процесса, нуждаются в про­ведении активных социально-реабилитационных мероприятий на всем протяжении ремиссии.

Как показывает анализ возможностей трудовой адаптации вольных с ипохондрическим типом ремиссии, при строгой регла­ментации труда, при работе в сравнительно небольших коллективах без часто меняющегося темпа, при сохранении стереотипа произ­водственных процессов, - эти лица, оо свойственной им педан­тичностью и ригидностью, могут справляться со своими обязан­ностями с достаточно высокой продуктивностью. Важную роль, ра­зумеется, играет доброжелательное отношение к больному в кол­лективе. Пациенты с ипохондрическим типом ремиссии в большей степени нуждаются в таких реабилитационных мероприятиях, как исключение ночных смен (в связи с тем, что у них легко возни­кают нарушения ритма сна и бодрствования), освобождение от командировок, которые могут нарушить их жизненный стереотип и т.д.

Социально-трутовая реабилитация при гипертимических ре­миссиях, при которых сохраняются признаки ослабленного тече­ния процесса, имеет несколько иную направленность. Учитывая конфликтность болыных, их склонность к частой смене места ра­боты, легкость суждений и склонность к необоснованным решени­ям, им не рекомендуется административная деятельность, пре­подавание, должности, требующие усидчивости, связанные о ма­териальной ответственностью. Вместе с тем, с учетом особен­ностей таких пациентов, показано их трудоустройство в рамках профессий динамичных,с часто меняющимся характером операций и объектов, с возможностью смены стереотипа работы по желанию больного. В этих случаях больные обычно хорошо справляются оо своими обязанностями.

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Психофармакологическая терапия в период ремиссий стени­ческого круга при малопрогредиентной шизофрении имеет ограни­ченные показания, проводится лишь при наличии признаков, пусть минимальных, продолжающегося течения процесса (больные о ипохондрическим и частично гипертимическим типами ремиссий) и носит корригирующий, либо купирующий характер.

Из 28 больных с неполной стабилизацией процесса корри­гирующая терапия назначалась в II случаях. При обострениях состояния психотропные средства получали 16 больных.

С учетом бедности, мономорфности остаточной симптоматики и неглубокого уровня изменений личности в качестве корригирую­щей терапии применялись препараты с узким спектром психотроп­ной активности.

При кратковременных обострениях состояния психопатологи­ческая симптоматика, как правило, усложнялась. В связи с этим для купирования обострений применялись психотропные средства, обладающие преимущественно широким спектром действия, проводи­лась также комбинированная терапия. При ипохондрических ремис­сиях среди остаточных симптомов наблюдаются стертые сенесто­патии, рудиментарные остаточные деперсонализационные и навяз­чивые проявления.

У больных с преобладанием сенестспатий наиболее эффектив­но применение нейролептиков с узким слектром действия - тера­лена (5-15 мг), флюанксола (0,5-1,5 мг), неулептила (5-10 мг), модитена (5-Ю мг) в сутки, а также транквилизаторов - седук­сена (5-15 мг). тазепама (10-30 мг), элениума (10-30 ьт) в сутки и гипнотиков - радодорма (5-Ю мг), рогипнола (5-10 мг), далмадерма (10-30 мг) в сутки.

В случаях с преобладанием остаточной деперсонализации применяется карпипрамин (25-50 мг)    орал (0,5-1 мг) в сутки.

При наличии остаточных навязчивостей назначаются неболь­шие дозы этаперазина (8-20 мг в сутки) или транквилизаторы -феназепам (1,5-3 мг), седуксен (5-15 мг), элениум (10-30 мг) в сутки.

При гипертимических ремиссиях со стертыми аффективными фазами главное место в терапии занимает профилактическое при­менение солей лития. Последние назначаются длительно под контролем концентрации препарата п крови (средняя концентра­ция от 0,4 до 0,6 м.экв/л).

При кратковременных обострениях состояния наблюдаются аффективные аутохтонные депрессивные фазы (при гипертимичес­ких ремиссиях) и усложнение психопатологической структуры неврозоподобных расстройств (экзегербации при ипохондрических ремиссиях). Лечение этих обострений наиболее эффективно анти­депрессантама широкого спектра действия -  их как амитрипти­лин, лудиомил, мелипрамин в дозировках 50-150 мг в сутки. В

случаях с более выраженной симптоматикой применяется комбини­рованная терапия о присоединением нейролептиков - стелазин (10-15 мг), аминазин (25-50 мг)лепонекс (25-100 кг) в сутки и транквилизаторов - феназепам (1,5-3 мг), седуксен (20-30 мг) в сутки.

Обострения, в тех случаях, когда они возникали, были не­продолжительными, их выраженность - незначительной. Поэтому необходимости в парентеральном введении психотропных средств, как правило, не было.

вывода

I. Длительные ремиссии стенического круга при малопрогре­диентной шизофрении неоднородны и клинически подразделяются на три типа - гиперстенический, ипохондрический и гипертимичес­кий.

1 тип - гиперстенический. Картина ремиссии, включающая явления стойкой гиперстении, ограничивается рамками псевдопси­хопатии, близкой по структуре к конституциональным аномалиям экспансивно-шизоидного круга.

2 тип - ипохондрический. Картина ремиссии сложнее. Наря­ду с гитарстенией она включает сверхценные идеи ипохондричес­кого содержания, остаточную неврозоподобную симптоматику, а также более выраженные изменения личности с явлениями ригид­ности, педантизма, обстоятельности мышления, сужения круга интересов.

3 тип - гипертимический. Картина ремиссии, наряду о ги­перактивноотью определяется стойко повышенным фоном настрое­ния и по структуре негативных проявлений неоднородна. В од­них случаях упомянутая картинг ограничивается рамками псев­допсихопатии, близкой к конституциональный аномалиям гипер­тимического круга, в других - включает более грубые измене­ния личности, чудаковатость с вычурностью моторики, поведе­ния и экстравагантностью внешнего вида, явления регрессивной синтоннооти, непоследовательность мышления.

П. Формирование ремиссий стенического круга при мало­прогредиентной шизофрении происходит о двум, тесно свя­занным с предшествующим течением заболевания, механизмам -аутохтонного антиномного характерологического сдвига и амаль-

гамирования, во многом определяющим и клиническую картину ак­тивного периода, в особенности стабилизации патологического процесса.

I) Стабилизация патологического процесса по типу антином­ного сдвига происходит при малопрогредиентной шубообразной шизофрении после одного или серии кратковременных юношеских приступов с аффективными, неврозоподобными и рудиментарными бредовыми расстройствами и завершается образованием резидуаль­ных патохарактерологических структур, не обнаруживающих приз­наков дальнейшего развития процесса (ремиссии гиперстеничес­кого и частично гипертимического типа).

2) Стабилизация патологического процесса по типу амаль­гамирования происходит преимущественно при вялом течении забо­левания с преобладанием в активном периоде болезни неврозопо­добных и аффективных расстройств и завершается постепенным слиянием остаточной продуктивной симптоматики с углубляющимися на фоне остающейся медленной динамки процесса, изменениями личности (ремиссии ипохондрического и частично гипертимичес­кого типа).

Ш. Социально-трудовая адаптация определяется степенью стабилизации процесса и типом ремиссии.

I) При стабилизации процесса у больных, находящихся в ремиссии гиперстенического и частично гипертимического типа, наступает полная реадаптация с возможностью профессионально­го роста. В этих случаях целесообразна отмена ряда социаль­ных ограничений (снятие с активного диспансерного учета или ограничений, связанных с наблюдением в психоневрологическом диспансере, в том числе - пря поступлении в внешне учебные заведения).

2) При стабилизации с признаками продолжающегося тече­ния процесса полной социально-трудовой компенсации не насту­пает. В этих случаях показаны активные социально-реабилита­ционные мероприятия, характер которых определяется типом ре­миссии. В рамках реабилитационных мероприятий при ипохонд­рических ремиссиях целесообразно трудоустройство в сравни­тельно небольшое коллективах со строгой регламентацией труда без часто меняющегося темпа и стереотипа производственных

процессов.

При гипертимических ремиссиях наиболее оптимально трудо­устройство больных в рамках профессия динамичных с часто ме­няющимся характером операций и объектов, с возможностью смены стереотипа работы по желании больных.

IV. Психофармакологическая терапия в период ремиссий сте­нического круга при малопрогредпенткой шизофрении имеет огра­ниченные показания, проводится лишь в случаях с признаками остающегося течения процесса и носит либо корригирующий, либо Купирующий характер.

1) При проведении корригирующей терапии в рачках ипохонд­рических ремиссий с остаточной мономорфной симптоматикой пока­зано применение нейролептиков узкого спектра действия тера­лен, неулептил, карпиирамин, флюанксол, модитен и др.), а также транквилизаторов (седуксен, элениум, феназепам и др.). При гипертимических ремиссиях со стертыми аффективными фа­зами применяются соли лития.

2) При проведении купирующей терапии, используемой при обострениях состояния в форме аффективных фаз, протекающих о неврозоподобными расстройствами и психогенно спровоцирован­ных депрессиях, наиболее эффективна комбинированная терапия антидепрессантами и нейролептиками о широким спектром дейст­вия (амитриптилин, мелипрамин, лудиомил, стелазин, лепонекс и др.).       

СПИСОК РАБОТ, ОПУБДЛИКОВАННЫХГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. О длительных ремиссиях и резидуальных состояниях у больных шизофренией (в соавт. с А.Б.Смулевичем, Л.Г.Измайло­вой, В.Н.Новиковым). В кн.: "Проблемы высшей нервной дея­тельности, патофизиологии, клиники я терапии психозов". Киев. "Наукова думка", 1980, часть 2, с 39-4Г.

2. Амбулаторная терапия депрессивных состояний пириди­толом (в соавт. с Э.Б.Дубницкой, Я.Т.Измайловой). В кн.: Всесоюзный симпозиум "Новые отечественные препараты, приме­няемые в психиатрии, наркологии и теоретические основы их разработки". М., 1981, с. 29-30.

3. Хроническая гипомания как этап нажитой циклотимии.

(в соавт. с И.Б.Мороз). Ж. невропатол. и психиатр., М., Г982, 82, 9, С. 73(1353)-79(1359).

4. Нажитые психопатические соотояния у больных мало­прогредиентной шизофренией (в соавт. с А.Е.Смулевичем, В.А. Орловой, Н.А.Мазаевой). - Жневропатол. и психиатр., М., 1983, 3, с. 99(419)-106(426).

5. Длительные стойкие ремиссии при малопрогредиентной шизофрении. В сб., "Актуальные вопросы психиатрии" - материа­лы 1-й научной отчетной сессии СФ НЦПЗ.АМН СССР, посвященной 75-летию Томской областной психиатрической больницы. Издатель­ство Томского Университета, 1983, вып. I, с. I30-I3I.

Основные результаты настоящего исследования были пред­ставлены в докладах на объединенных конференциях Института психиатрии АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей к клини­ческой психиатрической больницы * I им. П.П.Кащенко (ноябрь 1981 г., октябрь 1982 г.).