академия медицинских наук СССР всесоюзный научный центр психического здоровья
М А 3 А Е В А НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
ЛАТЕНТНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
(статика и динамика)
(психиатрия—14.00.18)
Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва — 1983
Работа выполнена в НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор О. П. Вертоградова
доктор медицинских наук, профессор А. С. Тиганов
доктор медицинских наук В. А. Концевой
Ведущее учреждение:
I Московский Медицинский Институт им. И. М. Сеченова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Расширение внебольничной психиатриче-ской помощи вызвало в последнее десятилетие повышенный инте-рес к пограничным и стертым формам психических болезней. Акту-альность исследования стертопротекающего шизофренического процесса диктуется не только научно-теоретической значимостью проблемы, но и насущными потребностями современной повседневной психиатрической практики в связи со значительным увеличением удельного веса этой патологии в кругу эндогенных болезней. Последний факт, отражающий отчасти видоизменение течения самого эндогенного процесса в пользу преобладания его менее деструктивных форм, в то же время несомненно обусловлен и возросшей выявляемостью стертых форм шизофрении в популяции. Согласно данным по заболеваемости шизофренией, полученным отделом эпидемиологии ВНЦПЗ АМН СССР (зав. отд. доктор мед. наук Л. М. Шмаонова), на долю малопрогредиентных форм приходится 38,4% всех случаев шизофрении, взятых на диспансерный учет. Больные латентной шизофренией составляют около 3% среди пациентов, направляемых в психиатрический кабинет общесоматической районной поликлиники (данные В. И. Козырева, 1982). При обследовании репрезентативных групп населения старше 60 лет болезненные состояния, не достигающие психотического уровня, в том числе стертые и латентные формы шизофрении, были обнаружены С. И. Гавриловой (1977) у 18,4% всех обследованных лиц. Однако, несмотря на их распространенность в популяции латентно текущие формы остаются одним из наименее изученных аспектов в учении о шизофрении.
Понятие «латентной шизофрении» применительно к стертопротекающему лишенному своих манифестных проявлений шизофреническому процессу было предложено Э. Блейлером в 1911 г. и получило, несмотря на отсутствие четких клинических критериев, определенное распространение в психиатрических кругах. Тем не менее многие годы латентная шизофрения, по существу растворившись в более общих подрубриках, объединявших стертые и атипичные варианты течения эндогенного процесса, не находила должного освещения в научных исследованиях. Среди многочисленных описаний мягкой (Л. М. Розенштейн, 1933, Г. Е. Сухарева, 1933, Б. Д. Фридман, 1934, В. Л. Осипов, 1937), амбулаторной (С. Zilboorg, 1941), псевдоневротической (P. Hoch и P. Polatin, 1949, М. Axel, 1955, A. Simko, 1968) псевдопсихопатической (Н. Kaplan, 1952, S. Dunaif и P. Hoch, 1955, Н. Weiner, 1958) шизофрении можно встретить лишь отдельные упоминания о случаях, соответствующих латентной шизофрении Э. Блейлера. В отечественной психиатрии последних десятилетий они нашли свое отражение преимущественно в работах, посвященных вялым малопрогредиентным вариантам течения шизофренического процесса— Л. М. Шмакова (1963), Л. М. Шмаонова (1966), Р. А. Над- жаров (1967), 3. Н. Серебрякова (1974), Е. К. Молчанова (1974), М. Ш. Вроно (1978), А. Б. Смулевич (1978), Э. Б. Дубницкая (1979) и др.
Наряду с этим значительное распространение получила, осо-бенно в американской психиатрии, тенденция относить стертые формы болезни, соответствующие клинически латентной шизофре-нии, к так называемому пограничному синдрому (М. Miller, 1957, М. Schmideberg, 1959, R. R. Grinker, В. Werble, R. С. Drye, 1968, М. М. Stone, 1977. Т. Aarkrog, 1975), отделяя их от заболеваний с эндогенной природой.
С развитием концепции «шизофренического спектра» (L. Hes-ton, 1970, D. Rosenthal, 1975, V. Reich, 1976) ее сторонники стали распространять это понятие и на латентные варианты болезни, рас-сматривая их в качестве непрогредиентных, но все же имеющих оп-ределенное генетическое родство с шизофреническим процессом состояний (В. Л. Шендерова, 1974, И. В. Шахматова, 1970, В. Д. Москаленко, 1980).
В классификации болезней ВОЗ 2 и 9 пересмотра латентная шизофрения, хотя и выделена в особенный вариант, ее определение остается крайне неконкретным, а диагностика основывается на субъективном лишенном четких клинических критериев впечатлении исследователя.
Таким образом, вплоть до настоящего времени латентные ва-рианты шизофрении являются тем видом патологии, который не удастся с достаточной обоснованностью ни причислить к прогредиентным формам течения процесса, ни вынести за рамки эндогенных психозов. Такое состояние проблемы в значительной степени обуславливается отсутствием научно обоснованных представлений как о симптоматологических проявлениях латентной шизофрении, так и особенностях ее отдаленной динамики. В то же время именно критерий развития, важность которого для установления типов и законов течения болезни подчеркивал еще П. Б. Ганнушкиным, представляется совершенно необходимым для решения вопросов клиники и динамики латентной шизофрении и определения ее места в кругу болезнен шизофренического спектра. Далеки от разрешения возникающие в этих случаях дифференциально-диагности- ческие трудности. Остаются неуточненными критерии ранней диагностики латентной шизофрении и ее отграничения от пограничных состояний.
Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось клиническое изучение наиболее стерто протекающих форм шизофренического процесса, отвечающих понятию латентной шизофрении Э. Блейлера. Задачи исследования включали решение нескольких проблем.
1) Изучение клиники и психопатологии латентной шизофрении, а также затяжных латентных периодов, наблюдающихся в рамках малопрогредиентных форм эндогенного процесса.
2) Сопоставление симптоматологических особенностей латентной шизофрении с психопатологическими проявлениями малопрогредиентных форм и с пограничными состояниями.
3) Определение критериев ранней диагностики латентной шизофрении и ее отграничения от динамики конституциональных психопатий.
4) Исследование многолетней динамики латентной шизофрении, выявление возможных факторов, коррелирующих с ее трансформацией в более прогредиентное течение.
5) Рассмотрение вопросов дифференцированной терапии и социальной адаптации обследуемого контингента больных.
Научная новизна исследования. Впервые осуществлено клинико-катамнестическое исследование обширной когорты больных латентной шизофренией (в понимании Э. Блейлера). Проанализированы сложные в дифференциально-диагностическом отношении и остававшиеся до последнего времени клинически малоизученными случаи, при которых течение заболевания, определявшегося наиболее легкими регистрами психопатологических расстройств, десятилетиями, а иногда и на всем его протяжении оставалось на субклиническом уровне.
Показана клиническая неоднородность случаев, объединяемых понятием латентная шизофрения. С учетом динамики болезни выделено несколько клинических вариантов.
При одних из них состояния, импонирующие как латентная шизофрения, формировались после протекавших преимущественно на амбулаторном уровне стертых приступов — «шубов» раннего возраста, являясь, таким образом, стадией стабилизации в динамике малопрогредиентного приступообразного шизофренического процесса (в 39%). При других — речь шла о протрагированных латентных и инициальных этапах манифестирующих во второй половине жизни малопрогредиентных, в том числе, вялотекущих форм (в 44%). И лишь в 17% случаев заболевание сохраняло латентное течение на всем протяжении доступного клиническому обозрению периода, не обнаруживая признаков изменения темпа прогредиентности болезни.
Патогенетические различия выделенных клинических вариантов интерпретированы с позиций концепции «nosos» и «pathos» (А. В. Снежневский, 1972), в свете которой первые два варианта отнесены к стертым формам текущего болезненного процесса («nosos»), а последний, лишенный признаков процессуальной динамики — к состояниям, отвечающим понятию «pathos». Анализ начальных психопатологических проявлений, динамики болезни и ее отдаленных этапов позволили выделить ряд общих закономерностей, присущих всем формам шизофренического процесса, в течении которых наблюдается длительный латентный период. Охарактеризованы наиболее существенные из них: 1) раннее, начало заболевания с преимущественным возникновением первых нередко психогенно провоцированных расстройств еще в детском возрасте, 2) преобладание в клинической картине психопатологической симптоматики в привычном понимании малоспецифической для шизофренического процесса, 3) наиболее характерное в латентной стадии болезни клиническое проявление динамики эндогенного процесса в форме острых реакций (невротического и психопатического круга) и протрагированных реактивных и аутохтонных фазовых состояний с предпочтительным возникновением экзацербаций в кризовые периоды: детский, пубертатный, инволюционный, 4) неглубокий уровень личностных изменений шизофренического типа, ограничивающихся преимущественно психопатоподобными и астеническими. Последние, формируясь в основных своих чертах уже па начальных этапах заболевания, в дальнейшем претерпевали преимущественно лишь количественное видоизменение.
Рассмотрены некоторые особенности влияния возрастного фактора на психопатологические проявления и динамику латентной шизофрении.
Психопатологическая симптоматика латентно протекающего шизофренического процесса исследована в сопоставлении с клинически схожей непроцессуальной патологией. Изложены механизмы возникновения, клиника и динамика реактивных состояний, нередко определяющих картину начальных этапов латентной шизофрении, проанализированы их сходство и отличия от психогений, на-блюдающихся" в рамках пограничных состояний. Представлены критерии ранней диагностики и дифференциации стертых форм шизофрении и пограничных состояний, в частности, шизоидной психопатии. Выделена на основе клинико-катамнестического изучения группа конституциональных шизоидных психопатий. Представлены данные, касающиеся становления, структуры и динамики конституциональных шизоидных состояний в сопоставлении с нажитыми шизоидными проявлениями, выступающими в структуре психопатоподобного дефекта при малопрогредиентной шизофрении.
Практическое значение результатов работы. Проведенное исследование позволило установить важные для практического здравоохранения критерии диагностики стертых форм шизофренического процесса. Получены клинические данные, облегчающие прогностическую оценку отдаленных стадий латентно протекающей шизофрении. Изучены, в частности, варианты болезни, представляющие инициальные этапы малопрогредиентной шизофрении (вялотекущей), что наряду с ранней диагностикой способствует выбору адекватного комплекса социальных и терапевтических мероприятий по
отношению к этим больным. Описаны требующие совершенно иного в сравнении с манифестно текущей шизофренией социального и терапевтического подхода стойкие психопатоподобные состояния, формирующиеся после ранних стертых экзацербаций болезни. Приведены дифференциально-диагностические критерии отграничения стертых форм эндогенного процесса от пограничных состояний (в том числе психопатий). Исследованы вопросы дифференцированной терапии при той или иной патологии, наблюдающейся в рамках латентной шизофрении. Представлены социально-трудовые рекомендации, разработанные с учетом конкретного варианта течения болезни.
Реализация (внедрение). Полученные научные результаты используются при исследовании закономерностей течения малопрогредиентной шизофрении, осуществляемом ВНЦПЗ АМН СССР. Выделенные критерии ранней диагностики латентной шизофрении, ее отграничения от пограничных состояний и прогнозирования отдаленного течения болезни, а также социально-трудовые рекомендации находят применение в повседневной работе психиатрических стационаров и диспансеров.
Публикации. Материалы работы представлены в научных сообщениях на съездах, конференциях, симпозиумах отечественных и зарубежных психиатров и обобщены в 22 научных статьях, список их приведен в конце автореферата.
Объем и структура работы. Объем работы 310 страниц маши-нописного текста. Работа содержит введение, разделы: «Историче-ское развитие и современное состояние проблемы» (обзор литера-туры), «Материал и методы исследования», «Результаты собствен-ного клинического исследования», куда входят 4 главы, «Обсуждение», «Выводы», Указатель литературы (505 наименований, в том числе, 250 отечественных авторов) и приложение.
Во введении обоснована актуальность исследования, его научнотеоретическая и практическая значимость, сформулированы цели и задачи работы. В обзоре литературы в историческом аспекте рассматривается концепция стертых форм шизофрении, противоречивость и неоднозначность их нозологической оценки, освещено современное состояние проблемы, выделены ее дискутабельные и наименее изученные аспекты. В разделе «Материалы и методы исследования» приведена клиническая характеристика обследованного контингента больных, аргументирован использованный в работе клинико-катамнестический метод исследования. Во II—VII главах изложены результаты собственных клинических наблюдений. Глава II посвящена анализу латентных состояний в рамках стертого приступообразно-прогредиентного течения шизофренического процесса. В III главе рассматриваются затяжные латентные состояния в инициальной стадии манифестирующей в среднем и более поздних
возрастах малопрогредиентной шизофрении. Глава IV содержит клинический анализ случаев латентной шизофрении, не обнаружи-вающих признаков процессуальной динамики на всем своем про-тяжении. В V главе приводятся данные клинико-катамнестического исследования шизоидных психопатий. Глава VI освещает вопросы дифференцированной терапии и социальной адаптации обследован-ного контингента больных. В VII главе рассматриваются некоторые клинико-патогенетические закономерности динамики латентной ши-зофрении, обсуждаются полученные результаты исследования. Вы-воды подводят итог полученным данным.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе обобщены результаты клинико-психопатологического исследования 269 больных, состояние которых во время их обсле-дования и лечения в клиниках и амбулаторно-консультативном отделе ВНЦПЗ АМН СССР расценивалось как проявления латентной шизофрении (219 больных) или в рамках динамики шизоидной психопатии (50 больных). Исследование носило выборочный ха-рактер, включенный в него материал отбирался из контингента больных, активно обращавшихся за психиатрической помощью и оказавшихся вследствие этого под нашим наблюдением в период 1969—1980 гг.
В работе использовался клинико-катамнестический метод. По-сле первичного обращения подавляющее большинство больных (250 из 269) были прослежены катамнестически на протяжении 6—12 лет. 256 больных прошли всестороннее психиатрическое и соматическое обследование, будучи госпитализированы в клиническую психиатрическую больницу № 1 им. П. П. Кащенко. И лишь у 13 больных (из них 7 из группы шизоидной психопатии) наблюдение и лечение ограничивались амбулаторным.
Среди обследованных больных латентной шизофренией было 158 женщин и 61 мужчина, в группе шизоидной психопатии — 37 женщин и 13 мужчин. Основную массу больных (185 из 269) со-ставляли лица в возрасте от 30 до 60 лет. 49 больных были моложе 30 лет, а 35 старше 60 лет.
В исследование не включались пациенты с органическими поражениями ЦНС и другими интеркуррентными заболеваниями, которые могли бы предположительно сопровождаться психическими нарушениями или стойкими личностными изменениями, схожими хотя бы в отдельных чертах с теми, которые наблюдались у обследованного нами контингента больных латентной шизофренией.
Достоверность результатов исследования обеспечивалась: 1) использованием наряду с данными клинического изучения всей до-ступной медицинской документации (архивные и диспансерные истории болезни), а также объективных сведений, полученных от родственников и сослуживцев, 2) длительным наблюдением за со-стоянием больных и их катамнестическим обследованием, позволя-ющим не только судить о клинических особенностях заболевания, но и получить четкие представления о его динамике, 3) принципом отбора материала с преобладанием в обследованной когорте боль-ных средней и более старших возрастных групп, имевших значи-тельную давность заболевания и миновавших предпочтительные для дебюта прогредиентно текущих форм шизофрении кризовые пе-риоды.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-катамнестическое исследование 269 больных показало, что стертые формы болезни, отвечающие на том или ином этапе своей динамики понятию латентной шизофрении Э. Блейлера, представляют собой континуум переходов от отчетливо прогредиентных вариантов течения эндогенного процесса до состояний, близких к конституциональным. Тем не менее, при их изучении в статике — в период первоначального обращения в ВНЦПЗ АМН СССР все составившие предмет настоящего исследования случаи латентной шизофрении представлялись клинически достаточно однородными. Они характеризовались рядом общих особенностей: 1) стертым, остававшимся на протяжении многих лет на субклиническом уровне течением болезни, 2) невыраженностью в клинической картине психопатологических расстройств, присущих манифестным формам шизофрении (в том числе, так называемых симптомов I ранга К. Шнайдера), 3) легким уровнем негативных изменений, не со-провождавшихся снижением энергетического потенциала и не при-водивших к явной социальной дезадаптации, 4) отсутствием необ-ходимости в систематическом лечении у психиатров, 5) редкими, как правило, не сопряженными с экзацербацией собственно ши-зофренического процесса госпитализациями в психиатрические стационары.
Непосредственной причиной обращения больных к психиатру во время их первоначального обследования в ВНЦПЗ АМН СССР и включения в настоящее исследование у 37 послужили стойкое пси-хопатоподобное поведение или острые психопатические реакции, у 62 — протрагированные реактивные состояния, у 77 — аутохтонные аффективные фазы, у 85 — полиморфные по своей структуре со-стояния с присутствием в их клинической картине наряду с аффек-тивными неврозоподобных и психопатоподобных расстройств, у 8 пациентов — необходимость решения социально-правовых вопро-сов.
Госпитализация больных в клинику в тот период чаще всего обуславливался острыми или протрагированными реактивными состояниями, а также аутохтонными фазами преимущественно де-прессивного круга. Именно эти, в привычном представлении более присущие пограничной патологии и малохарактерные для эндоген-ного процесса состояния оставались наиболее типичными клиниче-скими проявлениями динамики латентной шизофрении и на ее более отдаленных этапах, а в ряде случаев и на всем протяжении болезни.
Клиническая общность больных латентной шизофренией обна-руживалась не только в симптоматологической однородности со-стояний, по поводу которых они обследовались и лечились, но также и в однотипности их психического склада с тесным переплетением конституциональных и нажитых (процессуально обусловленных) черт. При этом именно степень выраженности патохарактерологических особенностей шизоидного круга, несвойственное ни одному из вариантов конституциональных аномалий их мозаичное сочетание с другими психопатоподобными нарушениями, клиническое сходство с проявлениями шизофренического дефекта и заставляли в первую очередь предполагать подспудное латентное течение эндогенного процесса.
Ретроспективный анализ предшествующего этапа болезни, а также катамнестическое прослеживание позволили говорить с уче-том аспектов динамики о наличии внутри изученной группы латент-ной шизофрении трех клинических вариантов.
При первом из них затяжные латентные состояния формиро-вались в рамках стерто протекавшей приступообразно-прогредиентной шизофрении (84 больных из 219). Эти случаи отражали преимущественно регредиентный тип течения эндогенного процесса с наиболее активным периодом болезни в детском и пубертатном возрастах (53 больных из 84). После стертых носивших затяжной характер приступов-«шубов» имело место формирование стойкой психопатоподобной личностной структуры, определявшей картину болезни на протяжении значительного периода времени (в наших наблюдениях до нескольких десятилетий). Эти схожие по своим патохарактерологическим проявлениям с чертами неглубокого шизофренического дефекта психопатоподобные состояния на протяжении многих лет не обнаруживали сколь-либо отчетливых признаков процессуальной динамики.
Анализ клинической структуры ранних стертых «шубов» латентной шизофрении показал, что в симптоматологическом отношении они были аналогичны картине экзацербаций малопрогредиентных форм шизофрении, определяясь преимущественно патологией аффективного, невротического и психопатического регистров. Их клиническая картина, однако, существенно отличалась от типичных проявлений так называемой детской и юношеской шизофрении. У обследованных нами больных с началом болезни в детском возрасте (30 больных) практически не наблюдалось столь патогно-
моничных для шизофрении у детей тяжелых навязчивостей с ри-туалами и двигательными автоматизмами, грубых расстройств влечений с агрессивными тенденциями, аутистического фантазиро-вания с бредовым перевоплощением. Несмотря на раннее начало заболевания, не отмечалось признаков тотальной задержки психи-ческого развития. В то же время в структуре детских приступов на всем их протяжении (или по крайней мере на начальных этапах их многолетнего течения) преобладали симптомы, специфичные в большей степени для данной возрастной фазы, чем для эндоген-ного процесса: проявления раннего дизонтогенеза, наблюдавшийся в структуре неспецифических невротических реакций синдром страха, расстройства психопатического круга со значительным удельным весом гипердинамического компонента. Эти нарушения, выступая в нозологическом видоизменении, обнаруживали именно те особенности, которые наиболее четко проявляются при шизофреническом процессе. Так, раннее развитие характеризовалось дизонтогенезом искаженного типа с опережающим умственным развитием и задержкой развития моторных навыков (О. П. Юрьева, 1970). Синдром страхов претерпевал динамику, характерную для страхов шизофренической природы (Н. С. Жуковская, 1972, В. Н. Мамцева, 1979, В. М. Башина, 1980): они быстро утрачивали связь с психогенной ситуацией, генерализовались, принимали при-чудливый характер с постепенной трансформацией страхов сверхценного содержания в навязчивые. В психопатоподобном поведении отражалась эмоциональная нивелированность детей, отсутствие эмоциональных привязанностей, а в аутистических тенденциях — отчужденность от сверстников и т. д.
В случаях латентной шизофрении со стертыми «шубами» в старшем пубертатном и юношеском возрастах (23 больных) практически отсутствовали явления метафизической интоксикации, гебоидный синдром наблюдался лишь в редуцированной форме. Предпочтительной для этих приступов оказывалась аффективная патология депрессивного круга со столь характерным для аффективных нарушений шизофренической природы преобладанием апато-адинамических расстройств, падением умственной продуктивности, нарушениями мышления. Значительное место в картине стертых юношеских приступов занимали синдром витальной тревоги, беспредметного страха, возникающие вне всякой связи с реальной ситуацией фобии ипохондрического содержания. С другой стороны, несмотря на легкость психопатологических расстройств картина юношеских «шубов» отнюдь не совпадала с симптоматикой утрированного пубертатного криза. Последняя, если и имела место, то лишь на начальных этапах затяжных экзацербаций, в дальнейшем же на первый план выступали расстройства невротического и аффек-тивного круга в клиническом проявлении, характерном для всей группы малопрогредиентных шизофрений. Экзацербации — «шубы» латентной шизофрении детского и юношеского периодов были представлены темп же аффективными и невротическими синдромами, которые патогономоничны для клинической картины обострений латентной шизофрении и в более старших — среднем и инволюционном возрастах. Такое обнаружение у детей синдромов, соответствующих определенной форме шизофрении у взрослых, К. Leonhard (1963), в частности, расценивал как один из решающих диаг-ностических критериев эндогенного процесса раннего возраста.
Особенности формировавшейся после ранних «шубов» психо-патоподобной личностной структуры в значительной степени опре-делялись возрастом, па который приходился наиболее активный период болезни. Однако, при этом практически всегда в ней при-сутствовали шизоидные черты, проявлявшиеся эмоциональной дефицитарностью, отсутствием аффективного резонанса к событиям внешнего мира, утратой способности к установлению адекватных контактов с окружающими.
Если стертые «шубы» завершались в детском и раннем пубер-татном возрастах, то клиническая картина сформировавшихся психопатоподобных состояний характеризовалась мозаичностью, дисгармоничным складом личности, в котором наряду с грубыми шизоидными чертами выступали истерические и психастенические проявления с неадекватностью психопатических реакций, психиче-ский инфантилизм. Степень выраженности последнего резко кон-трастировала с хорошо развитыми формальными способностями интеллекта. Явления психического инфантилизма, распространяв-шиеся на все стороны психической жизни, определяли как предпочтительный способ реагирования этих больных (преобладание детских форм реакций), так и клиническую картину наблюдавшихся в последующей динамике болезни аффективных фаз (невыраженность интеллектуального компонента аффективного синдрома, инфантильное содержание депрессивных переживаний). Сформировавшаяся после ранних стертых «шубов» личностная структура, несмотря на мозаичность, носила целостный характер, выступая как очерченный клинический тип со своим патогенезом, клиникой и динамикой. Именно при этом варианте психопатоподобных состояний выявлялось наибольшее сходство динамики с конституциональными психопатиями, обнаруживавшееся в явлениях реактивной лабильности, высокой частоте психогенных реакций, наличии определенных корреляций между особенностями клинического оформления последних и патохарактерологическими проявлениями.
При завершении приступов-«шубов» в юношеском и более старших возрастах (30 больных) у больных не наблюдалось це-лостной психопатоподобной личностной структуры. По-видимому, формирование последней в рамках латентной шизофрении оказы-валось возможным по аналогии со становлением конституциональных психопатий в возрастном интервале, предшествующем завершению психического развития.
Психопатоподобные состояния, формировавшиеся после стертых «шубов» старшего пубертатного и юношеского возрастов, отличались значительно меньшим полиморфизмом пагохарактерологических проявлений и степенью выраженности признаков психического ювенилизма, уже не игравших столь определяющей роли в их структуре. Типологически эти психопатоподобные состояния чаще всего могли быть сопоставимы лишь с узким кругом конституциональных шизоидных психопатий (стеничные и эмоционально бедные шизоиды). Однако в этих случаях речь шла уже не столько об эмоциональной неадекватности и парадоксальности, сколько об эмоциональной дефицитарности как минус симптоме, признаке эмоционального опустошения.
Проведенное изучение латентной шизофрении со стертыми ранними экзацербациями — «шубами» сводилось по существу к исследованию статики, реактивно-обусловленной, аутохтонной (в том числе и возрастной) динамики сформировавшихся на начальных этапах заболевания процессуально обусловленных психопатоподобных состояний. В этом плане оно тесно смыкалось с исследованием проблемы резидуальной шизофрении и так называемых псевдопсихопатий (если подразумевать под последними стойкие процессуально обусловленные личностные девиации, сопоставимые клинически с конституциональными аномалиями из круга психопатий).
Применительно к латентной шизофрении по нашим данным было бы недостаточно обоснованным предполагать, что формиро-вание психопатоподобных состояний знаменует собой завершение эндогенного процесса, «рубец» после ранних приступов болезни. В значительном проценте случаев (в 37% при начале болезни в детском возрасте и в 38% в пубертатном и юношеском) отмечались отсроченные на десятилетия повторные экзацербации, которые, несмотря на зачастую рудиментарный характер психопатологических расстройств в связи с имевшим место последующим углублением негативных изменений, выходили за рамки фазовых состояний и по существу являлись повторными «шубами». Крайне медленная растянутая на десятилетия динамика болезни обуславливала значительные трудности в получении данных, отражающих реальные показатели частоты повторных экзацербаций. Тем не менее можно предполагать, что при возможности проведения сверхдлительных катамнестических исследований (с длительностью катамнеза 20— 30 лет и более) этот процент был бы значительно выше.
В обследованных нами случаях, по-видимому, речь идет об очень затяжных этапах стабилизации в динамике стерто протекающего шизофренического процесса. Такие периоды стабилизации, как одна из стадий течения болезни, считаются рядом авторов (А. Б. Смулевич, А. А. Аскаров, Э. Б. Дубницкая) характерной закономерностью малопрогредиентных шизофрений. В этой стадии клиническая картина заболевания на протяжении десятилетий определяется патохарактерологическими проявлениями, а течение процесса пе собственно процессуально обусловленным видоизменением состояния, а психогенными реакциями и фазами, т. е. формами, присущими динамике психопатий.
В случаях, когда активный период болезни (стертые «шубы») приходился на взрослый возраст (31 больной), психопатоподобные изменения были сопоставимы уже в большей степени с состояниями неглубокого шизофренического дефекта при прогредиентно текущих формах эндогенного процесса, чем с конституциональными психопатиями. В последующем видоизменении этих психопатоподобных состояний в отличие от вышеописанных внешние факторы не играли столь выраженной провоцирующей роли. Предпочтительным становились аутохтонные формы динамики (в частности, аффективные фазы), тогда как острые и протрагированные реакции наблюдались относительно редко. При этом, течение болезни в целом хотя и сохраняло тенденцию к приступообразности, обнаруживались признаки непрерывной динамики процесса. Последние про-являлись как в присоединении вне периодов очерченных обостре-ний новой психопатологической симптоматики, так и в сопутствую-щем ему углублении негативных черт. В то же время в этой под-группе с первыми проявлениями болезни в зрелом возрасте зна-чительно чаще (68%) отмечались и повторные приступы — «шубы». Таким образом, при начале стерто текущих форм болезни во взрослом возрасте они утрачивали целый ряд признаков, присущих латентной шизофрении: формирование особой диссоциированной, но целостной личностной структуры, стабильность состояния с консерватизмом патохарактерологических проявлений и редкостью повторных экзацербаций собственно шизофренического процесса.
Существенной особенностью отдаленной динамики психопатоподобных состояний в рамках латентной шизофрении вне зависимости от возраста их формирования являлось углубление и видоизменение аффективных расстройств. Последние постепенно приобретали биполярный характер и обнаруживали тенденцию к континуальному течению.
При втором из исследованных нами клинических вариантов латентной шизофрении (97 больных, 72 жен. и 25 муж.) латентные состояния также являлись лишь одним из этапов в динамике ма-лопрогредиентных форм эндогенного процесса. Однако, в отличие от вышеописанных случаев, при которых латентные состояния от-ражали период стабилизации после перенесенных ранних присту-пов болезни, здесь они являлись протрагированной начальной ста-дией текущего в последующем более прогредиентно шизофреничес-
кого процесса. Клиническая экзацербация последнего имела место спустя много лет (десятилетий) от момента возникновения первых психопатологических симптомов. Течение болезни было, таким об-разом, представлено двумя последовательными этапами: латентным (субклиническим) и сменявшим его клинически прогредиентным. Эта группа случаев включала два основных клинических типа, неоднозначных как в отношении психопатологических проявлений латентной стадии болезни, так и особенностей ее отдаленной динамики. При одном из них (52 больных, 34 жен. и 18 муж.) относительно кратковременные (5—10 лет) латентные состояния являлись по существу затяжным инициальным этапом манифестировавшегося в среднем возрасте вялотекущего шизофренического процесса. При другом (45 больных, 38 жен. и 7 муж.) — длительный (до нескольких десятилетий) субклинический латентный период болезни сменялся в инволюционном (или более старшем) возрасте практически стационарным течением, проявлявшимся фазными аффективными расстройствами.
При первом типе (случаи с последующей трансформацией латентного течения в вялое) стойкие психопатологические нарушения появлялись лишь к пубертатному возрасту, в этом же периоде устанавливался и предпочтительный для последующей клинической картины заболевания синдром. Чаще всего в латентно протекавшей инициальной стадии болезни доминировали психопатоподобые нарушения (36 больных), реже ведущей являлась стертая аффективная патология (16 больных). При психопатоподобных дебютах основанием для предположения об эндогенной природе страдания служила атипия по сравнению с классическими конституциональными структуры и динамики наблюдавшихся психопатоподобных проявлений, представленных преимущественно кругом шизоидных и истерических расстройств. В отличие от конституциональной шизоидной психопатии шизоидные черты у обследованных нами больных становились отчетливыми лишь начиная с пубертатного возраста, что коррелировало во времени с возникновением других инициальных симптомов, явно прогрессируя по мере нарастания длительности болезни. Последующая динамика психопатоподобных нарушений наряду с усилением собственно шизоидных черт, включала в себя появление новых личностных особенностей, и форм реагирования иного, чаще всего истерического круга. При этом наиболее типичной являлась постепенная трансформация личностной структуры в шизоистерическую. В сопоставлении с конституциональными истерические нарушения в обследованных нами случаях характеризовались стереотипностью и однообразием исте-рических проявлений, аффективной монотонностью, нарастающим эмоциональным обеднением. Имелись существенные различия и в истерических формах реагирования: обращали на себя внимание массивность и грубость истерических реакций, их брутальный характер, диссоциация между относительно легкой степенью выраженности черт собственно истерического характера и тяжестью конверсионных и диссоциативных нарушений, преобладание в реакциях проявлении «истерического невроза (Г. Г. Вульферт, 1969) над собственно личностными расстройствами.
При преобладании в клинической картине латентного периода болезни стертой аффективной патологии последняя была представлена моно- и биполярными цнклотимоподобными нарушениями. Наблюдавшиеся сравнительно редко кратковременные состояния приподнятого аффекта ограничивались гипоманиакальным уровнем, не обнаруживая в своей психопатологической структуре каких-либо атипий, которые могли бы свидетельствовать на том этапе течения болезни в пользу их шизофренической природы. В про-тивоположность этому депрессивные состояния уже с самого начала характеризовались рядом особенностей, присущих депрессивной патологии в рамках шизофрении (В. М. Морозов, 1969, Р. А. Наджаров, 1972, А. Б. Смулевич, 1977, А. А. Аскаров, 1977): 1) отсутствие классической депрессивной триады, невыраженность аффекта тоски, чувства угнетенности или подавленности, 2) преобладание аффекта тревоги, сопровождавшегося внутренним беспокойством и напряжением, 3) частое появление в депрессии элементов сме-шанного аффективного состояния. Утяжеление клинической картины депрессии происходило не столько за счет углубления собственно аффективных расстройств, сколько присоединения психопатологической симптоматики иных неэффективных регистров.
Для трансформации в вялое течение предпочтительным являлся средний возраст больных. К этому периоду психопатологические проявления заболевания вне зависимости от варианта дебюта становились более однотипными, определяясь как аффективной, так и психопатоподобной патологией. С переходом в вялопрогредиентное течение клиническая картина болезни постепенно усложнялась в связи с появлением истероипохондрических, обсессивно-фобических, рудиментарных галлюцинаторно-бредовых расстройств и включала в себя практически весь круг симптомов, присущих развернутой стадии вялотекущего шизофренического процесса (Л. М. Шмаонова, 1968, К- Й- Гладкова, 1975, Т. А. Махова, 1982).
В сравнении с первым второй клинический тип являлся прогностически более благоприятным. Он характеризовался крайне затяжным (до нескольких десятилетий) латентным периодом, который сменялся практически стационарным (в виде аффективных фаз) течением болезни. В этих случаях появление первых психопатологических симптомов преимущественно фобического круга относилось к детскому и пубертатному возрасту. В латентной стадии болезни предполагать наличие подспудной динамики шизофренического процесса можно было не столько на основании исчерпывавших ее клиническую картину невротических симптомов, реакций и фаз, сколько исходя из видоизменения личностных особенностей пациентов. Последнее отражало две основные тенденции: формирование более мозаичной по сравнению с конституциональной структуры психопатических проявлений, ближе всего стоящей к типу «фершробен», и появление или постепенное нарастание присущих больным и ранее шизоидных черт. Лишь предшествующее за 2—3 года клинической манифестации болезни расширение круга пси-хопатологической симптоматики с тенденцией к хронификации от-дельных психопатологических нарушений, а также нарастающая атипия клинической картины реакций и фаз давали повод для обоснованной диагностики эндогенной природы заболевания.
Клинический манифест в форме более или менее очерченной экзацербации болезни имел место обычно лишь по достижению больными инволюционного возраста или же в еще более старшей возрастной группе. При этом механизм развития и клинические особенности манифестного обострения как бы предопределяли по-следующее течение болезни. Клиническая манифестация по типу атипичной реактивной депрессии (13 больных) или аутохтонной депрессивной фазы (13 больных) коррелировала с тенденцией к последующему отчетливому фазному течению со значительным удельным весом в клинической картине аффективных расстройств. Если же механизм развития манифестного обострения был схож с экзацёрбациями вялотекущего процесса (19 больных), то после-дующая картина болезни определялась не только аффективными фазами, но и постоянным наличием колеблющихся в своей интен-сивности тех или иных психопатологических нарушений неэффек-тивного круга. После перехода на клинический уровень течение бо-лезни практически приобретало стационарный характер. В даль-нейшем на протяжении многих лет не обнаруживалось каких-либо новых признаков нарастания темпа прогредиентности эндогенного процесса. Негативные изменения, сформировавшиеся в основных своих чертах еще в латентном периоде, оставались на уровне па-тохарактерологических. Повторные госпитализации больных в психиатрические стационары, там, где они имели место, обуславливались преимущественно углублением аффективных фаз, а не повторными экзацербациями собственно шизофренического процесса.
Сравнительный анализ особенностей симптоматологии и динамики двух вышеописанных клинических типов болезни, при одном из которых латентное течение в среднем возрасте трансформировалось в вялопрогредиентное, а при другом после манифестации в инволюционном и более старшем возрастах оставалось практически стационарным, проявлявшимся фазными расстройствами, позволил установить следующие корреляции. Меньшая продолжительность латентного этапа и более ранняя клиническая манифестация болезни имели место в случаях формирования мозаичной личностной структуры шизоистерического типа, склонной к частым декомпенсациям в виде острых психопатических реакций. Другим прогностическим признаком относительной кратковременности и неустойчивости латентного периода являлось наличие в клинической картине синдрома реактивной лабильности (при пспхопатоподобных дебютах) или же постоянных аутохтонных циклотимоподобных расстройств (при циклотимоподобных дебютах). Эти же особенно-сти в обследованных нами случаях коррелировали соответственно и с последующим переходом в более прогредиентное вялое течение болезни.
Третий клинический вариант латентной шизофрении — наиболее соответствующий представлениям Э. Блейлера об этом виде психической патологии, был представлен случаями, при которых на протяжении всего доступного анализу периода (в том числе и катамнестического) не обнаруживалось явных признаков процессуальной динамики, а течение заболевания оставалось преимущественно на субклиническом уровне.
Из 38 больных (31 жен. и 7 муж.) этой группы трое наблюда-лись амбулаторно, остальные же прошли курс стационарного лече-ния в клиниках ВНЦПЗ АМН СССР. Причиной их обращения к психиатрам являлись: реактивно провоцированные или аутохтонные фазы депрессивного круга, астено-невротические состояния, острые психопатические реакции, реактивный параноид, алкоголизм. Клиническая картина перечисленных состояний, а также особенности личностной структуры и динамики пациентов этой группы обнаруживали значительное сходство с таковыми при вышеописанных вариантах латентной шизофрении. Однако, в отличие от первого варианта здесь не удавалось выявить с достоверностью стертых ранних шизофренических приступов — «шубов», а в противоположность второму — не наблюдалось тенденции к трансформации латентного течения в прогредиентное. Речь шла по существу о стационарном течении, в рамках которого хотя и отмечались -состояния декомпенсации (приводившие в части случаев к госпитализации больных), но они носили полностью обратимый характер.
Для описываемого варианта латентной шизофрении наличие в детском возрасте у больных выраженных личностных девиаций психопатического уровня или отчетливых психопатологических симптомов не представлялось типичным. Первые клинические признаки, которые можно было бы трактовать как проявления подспудной динамики эндогенного процесса, относились обычно к пубертатному возрасту. Наряду с появлением стертых аффективных и невротических нарушений в этом же периоде имели место и первые характерологические сдвиги. Они сопровождались усилением шизоидных свойств, которые в дальнейшем постепенно занимали определяющее место в личностной структуре. Больные становились менее общительными и эмоциональными, обнаруживали не свойственные им ранее черты ригидности, педантизма, гиперсоциальности с повышенным правдолюбием, добросовестностью, сверхценным отношением к своим обязанностям. Личности сензитивного полюса обнаруживали чрезмерную обидчивость и застенчивость, затруднявшую их социальную адаптацию, склонность к тревожной фиксации на своем здоровье, необоснованным опасениям ипохондрического содержания. Во взрослом возрасте вне связи с какими- либо внешними факторами имело место дальнейшее углубление и расширение психопатических проявлений с формированием мозаичной личностной структуры типа «фершробен». К моменту проведения настоящего исследования (когда большинство больных этой группы были в возрасте старше 40 лет) одни из них отличались сварливостью, неуживчивостью, негативным враждебным отношением к людям. Периоды сниженного настроения характеризовались у них дисфорическим оттенком. В гипоманиакальных фазах они проявляли кверулянтские тенденции, патологическую ревность, повышенное влечение к алкоголю. В отдельных случаях оно перешло от вначале дипсоманического к привычному употреблению алкоголя и далее к хроническому алкоголизму. Других больных характе-ризовали подозрительность во взаимоотношениях с окружающими, осторожность в приобретении новых знакомств, готовность к формированию при малейших конфликтах идей отношения. Этих больных отличала замкнутость и отчужденность, содержанием их жизни являлась сверхценная забота об одном из близких или же странные увлечения—хобби аутистического характера. В третьих случаях больные помимо шизоидных свойств обнаруживали сверхценное отношение к своему здоровью с постоянным ощущением психического и физического неблагополучия. Они придерживались строгой, ни в коей мере неоправданной с точки зрения медицинских показаний диеты, с профилактической целью до одержимости занимались спортивными упражнениями, вырабатывали особую систему закаливания. Нелюдимость и неконтактность у некоторых больных сочетались также с повышенной религиозностью, суеверием, ювенильными представлениями о реальной жизни. Наряду с индивидуально варьировавшими указанными особенностями для всех пациентов этой группы являлись характерными эмоциональ-ная парадоксальность, неадекватность реакций, присутствие в той или иной степени выраженности черт психэстетической пропорции, сочетание регрессивной синтонности с малой доступностью боль-ных, наличие в раннем анамнезе немотивированных с позиций психологической понятности поступков (импульсивные разводы, смены места жительства, странные браки), чудачества в поведении, увлечениях и жизненных установках.
Тем не менее на протяжении жизни у них не наблюдалось явных признаков прогредиентного с позиций общепринятых представлений о шизофрении течения болезни. Позитивные психопатологические симптомы, представленные наиболее легкими регистрами расстройств, выступали преимущественно в рамках состояний декомпенсаций, протекавших по типу острых реакций или реактивно провоцированных и аутохтонных фаз. Следует отметить, что в группе латентной шизофрении без изменения темпа прогредиентности болезни в сопоставлении с вышеописанными вариантами аффективная патология характеризовалась рядом особенностей, свидетельствовавших об ее относительно более легком уровне. К ним, в частности, относились: редкость биполярных аффективных расстройств и их континуального течения, простота клинической картины затяжных депрессивных фаз с невыраженностью грубых кон-версионных и диссоциативных истерических нарушений, предпочтительно провоцированное возникновение аффективных расстройств.
Как видно из приведенных данных при всех исследованных вариантах латентной шизофрении больные обнаруживали в разной степени выраженности шизоидные черты, которые на тех или иных этапах болезни по существу могли исчерпывать ее клинические проявления. В связи с необходимостью дифференциации процес-суально обусловленных и конституциональных аномалий шизоид-ного круга нами было предпринято клинико-катамнестическое ис-следование группы больных, состояние которых в период их обра-щения в ВНЦПЗ АМН СССР в 1969—1975 гг. расценивалось пер-воначально в рамках динамики шизоидной психопатии.
На основе результатов 5—8 летнего катамнеза была выделена группа из 50 пациентов (37 жен. и 13 муж.), у которых не наблю-далось признаков процессуальной динамики и которые рассматри-вались нами как вариант конституциональных психопатий. Их ана-лиз позволил уточнить некоторые характерные особенности их ста-тики и динамики: 1) раннее формирование аномальной (шизоид-ной) структуры личности, 2) относительная простота и стабильность психопатических проявлений, 3) отсутствие тенденции как к нарастанию шизоидных черт на протяжении жизни, так и их углуб-лению в периоды декомпенсаций, 4) предпочтительные формы ди-намики— острые реакции и протрагированные фазовые состояния преимущественно депрессивного круга.
Эти случаи шизоидной психопатии, не обнаруживавшие тенденции к трансформации в шизофренический процесс, использовались в работе для сопоставления с процессуально обусловленными проявлениями. Последние у больных латентной шизофренией и у конституциональных шизоидных психопатов имели существенные различия. В случаях латентной шизофрении вне зависимости от ее
клинического варианта личность пациентов характеризовалась более мозаичной структурой с сочетанием облигатных шизоидных черт и носивших факультативный характер психопатических проявлений другого круга (в частности, истерических). Дисгармоничность личностной структуры обнаруживалась в несвойственной конституциональным психопатиям комбинации психопатических черт, отсутствии четких корреляций между ними и предпочтительными формами реагирования. Наиболее часто наблюдавшимися вариантами динамики таких состояний являлись не острые реакции (как в случаях конституциональных психопатий), а затяжные провоцированные и аутохтонные фазы. Причем последние могли сопровождаться как депрессивным, так и гипоманиакальным фоном настроения. Клиническая картина фаз характеризовалась большим полиморфизмом и глубиной психопатологических расстройств, чем в случаях шизоидной психопатии. При реактивной провокации фаз обращала на себя внимание неадекватность их как по степени выраженности, так и по клиническому оформлению вызвавшей их причине.
Если для динамики конституциональных шизоидных психопатий не являлось характерным существенное изменение степени выраженности шизоидных черт на протяжении жизни, лишь иногда можно было наблюдать их постепенную компенсацию во взрослом возрасте, то для латентной шизофрении оказались присущими со-вершенно иные закономерности. В детстве большинство пациентов не обнаруживали явных шизоидных черт, во взрослом же возрасте практически все они относились к личностям шизоидного круга с преобладанием черт анестетического полюса.
Нозологическая и патогенетическая оценка рассмотренных нами вариантов латентной шизофрении и примыкающих к ней случаев шизоидной психопатии вызывает определенные затруднения. Наряду с формами, при которых на той или иной стадии можно с 4 несомненностью говорить о прогредиентном течении процесса, (варианты со стертыми «шубами» или переходом в вялое течение), здесь встречаются и такие, при которых на всем их протяжении не удается обнаружить отчетливых признаков процессуальной динамики (варианты, сохраняющие субклиническое латентное течение). Промежуточное место между ними занимают случаи с позд-ней клинической манифестацией, после которой заболевание хотя и переходит на клинический уровень, тем не менее не обнаруживает в последующем явного нарастания темпа прогредиентности болезни.
В то же время не представляется возможным провести четкую грань между теми вариантами латентной шизофрении, при которых не наблюдалось клинического манифеста, и обследованными нами случаями шизоидной психопатии. Клиническая общность всех этих вариантов проявляется как в личностных особенностях больных (выраженность шизоидных черт), так и в предпочтительности симптоматики аффективного и невротического регистров и ее динамике,
Помимо сходства между собой в обследованных нами вариантах прослеживался ряд закономерностей, присущих всей группе текущих малопрогредиентно шизофрений. В их числе можно отметить: 1) раннее " появление инициальных психопатологических симптомов, 2) приуроченность экзацербаций болезни к периодам возрастных кризов, 3) предпочтительно провоцированное возникновение первых экзацербаций, при этом наиболее существенная роль в динамике состояния принадлежала психогенным факторам,
4) аутохтонный характер последующих обострений болезни, 5) видоизменение позитивных расстройств по мере нарастания длительности заболевания в сторону расширения истеро- и сенесто-ипохоидрических, присоединение к монополярным биполярных аффективных нарушений с тенденцией к их переходу в континуальное течение, появление эпизодической микропроцессуальной симптоматики (бредового и галлюцинаторного регистров), 6) преимущественно психопатоподобный уровень негативных изменений с посте-пенным их углублением на протяжении болезни.
В связи с указанным сходством клиники, патогенеза, динамики, а также личностных изменений представлялось искусственным вынесение обследованных вариантов латентной шизофрении за рамки эндогенного процесса, в том числе и наиболее стертых, остающихся на субклиническом уровне случаев. Согласно современным представлениям все они могут быть отнесены к шизофреническому спектру, хотя и являются неоднородными в плане "процессуальной динамики и темпа прогредиентности болезни. В патогенетическом отношении эти различия могут быть интерпретированы с позиций концепции «nosos» и «pathos» (А. В. Снежневский, 1972), подразумевающей под первым из них «болезненный процесс, динамическое текущее образование», а под вторым — «патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития» и подчеркивающей динамичность их взаимоотношений.
Случаи латентной шизофрении, на определенных стадиях обнаруживающие признаки прогредиентного течения болезни так же, как и манифестные формы эндогенного процесса, соответствуют понятию «nosos». Сюда относятся те из исследованных нами вариантов, в динамике которых наблюдались стертые приступы — «шубы» или же имел место переход в вялое течение. Варианты же латентной шизофрении, остающиеся на всем протяжении на субклиническом уровне, более обоснованным представляется рассматривать не как стертые формы текущего болезненного процесса, а как патологические состояния, лишенные признаков процессуальной динамики, отвечающие понятию «pathos».
Последние случаи в патогенетическом отношении могут быть сопоставимы с «неразвившимися» болезнями С. П. Боткина, частично с выделенной П. Б. Ганнушкиным (1914) шизофренической конституцией. Схожие формы патологии, характеризующиеся лишь рядом диспластических признаков в кругу наследственных болезней нервной системы, С. Н. Давиденков (1934) называл «рудиментарными», а И. В. Давыдовский (1962) в общей патологии обозначал их как «недуги».
К числу шизофренических диатезов, отвечающих понятию «pathos», принадлежит и обследованный нами вариант шизоидной" психопатии с затяжными состояниями «декомпенсации», требующими госпитальной терапии. Наблюдавшиеся в этих случаях психопатологические нарушения (в рамках реакций и фаз) могут быть интерпретированы как выражение динамики особой, предрасполагающей к развитию шизофрении конституции.
Указанные патогенетические различия обуславливали и особенности терапевтического и социального подхода к обследованным контингентам больных. Подавляющее большинство из них (241 больной 89,6%) в том или ином периоде болезни прошли курс стационарного лечения в психиатрических больницах. Общее число стационирований за время болезни составило 515, из них 413 приходилось на период проведения настоящего обследования. Значительно реже (у 21 больного — 7,8%) лечение ограничивалось амбулаторным и лишь 7 больных (2,6%) не получали никакой активной терапии на всем протяжении болезни.
Выбор метода лечения, его интенсивность, амбулаторные или стационарные условия проведения в значительной степени обуславливались как синдромальными особенностями состояния больных, так и этапом (латентным или прогредиентным) заболевания, в котором проводилась терапия.
У больных латентной шизофренией, протекавшей с экзацербациями по типу стертых «шубов» (I клинический вариант), интенсивное терапевтическое воздействие чаще всего ограничивалось временными рамками очередного приступа. В межприступный период оно проводилось лишь при необходимости купировать грубое психопатоподобное поведение. При вариантах латентной шизофрении с последующей трансформацией в вялое течение (II клинический вариант) активная систематическая терапия осуществлялась преимущественно только с момента появления признаков процессуальной динамики. На этапах прогредиентного течения болезни при обоих вариантах терапевтическая тактика, первостепенное значение в которой отводилось психофармакотерапии, была схожа с таковой у больных манифестными формами шизофрении. Учитывая, однако, сохранявшуюся у обследованного контингента больных и в активной стадии заболевания тенденцию к малопрогредиентному течению с вовлечением в болезнь наиболее легких психопатологических регистров при проведении нейролептической терапии практически не возникала необходимость использования препаратов с мощной антипсихотической активностью (группа мажептила, про-изводные бутерофенона). Учитывая значительный удельный вес в клинической картине экзацербаций аффективной патологии, предпочтительным являлось проведение комбинированной терапии нейролептиками и антидепрессантами.
При переходе латентной стадии болезни в фазное течение со сменой биполярных аффективных фаз основное место в психофармакотерапии отводилось антидепрессантам н назначению с профилактической целью солей лития по общепринятой методике.
Вне периодов экзацербаций эндогенного процесса, а также при тех вариантах латентной шизофрении, когда на всем ее протяжении не обнаруживалось признаков процессуальной динамики (III клинический вариант), больные обращались за помощью к психиатру крайне редко преимущественно в связи с реактивными и фазовыми состояниями, оставаясь большую часть жизни вне поля зрения врачей.
При терапии психогений, развивавшихся в латентном периоде болезни, основные ее принципы совпадали с таковыми при лечении пограничных состояний. Что же касается аутохтонных фаз, то, несмотря на обнаруживавшееся подчас их клиническое сходство с пограничными синдромами, имелись существенные различия в лечении. Затяжное течение, сложность и полиморфизм клинической картины, присутствие, хотя и в рудиментарном виде, расстройств более тяжелых регистров обуславливали в обследованных нами случаях необходимость длительной терапии с сочетанным применением психотропных препаратов разного класса (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы), а проведение психотерапии оказалось эффективным лишь при ее комбинации с фармакологическим лечением.
При решении вопроса о предпочтительности амбулаторного или стационарного лечения у больных с различными вариантами латентной шизофрении наряду с тяжестью их психического состояния учитывался и ряд других аспектов. Затяжное течение экзацербаций (длительностью до нескольких лет) с преобладанием на всем их протяжении в клинической картине психопатологических расстройств легких регистров, представленных подчас в рудиментарной форме, уже само по себе обуславливало целесообразность проведения значительной части терапии в амбулаторных условиях.
При терапии вялотекущих стадий болезни приходилось учиты-вать наличие у этого контингента больных ипохондрической установки со стремлением во что бы то ни стало добиться практически невозможного в этих случаях restitutio ad integrum. Длительное лечение таких пациентов в условиях спокойных отделений психиатрических стационаров с режимом свободного выхода (в которые они предпочтительно стационировались) могло не только не приводить к желаемым результатам, но н было чревато развитием явлений «госпитализма». Формирование последнего в значительной степени облегчалось имевшими место у этих больных эмоциональными изменениями, отсутствием стойких эмоциональных привязанностей и сложностями поддержания интерперсональных контактов. В связи с указанными особенностями стационарное лечение у больных латентной шизофренией являлось оправданным лишь в периоде наибольшей выраженности психопатологических расстройств.
Неоднозначным у обследованных пациентов оказывалось решение социально-реабилитационных вопросов. Как показали данные исследования, стойкие и выраженные нарушения социальной адаптации не являлись характерными для больных латентной шизофренией и шизоидной психопатией. В обследованном контингенте лишь 17 больных (6,3%) из 269 были переведены за время болезни на инвалидность. При этом расстройства социальной адаптации чаще всего отмечались при переходе латентного течения в более прогредиентное (II клинический вариант), присоединении биполярных аффективных расстройств континуального типа. У 45 больных (16,7%) имели место преходящие нарушения социальной адаптации, обусловленные затяжным течением очередных декомпенсаций.
Как и следовало ожидать, наиболее сохранной социальная адаптация оставалась в случаях III клинического варианта, когда заболевание сохраняло латентное течение на всем своем протяжении. У этих больных так же, как и у шизоидных психопатов, обычно не возникала необходимость проведения каких-либо реабилитационных мероприятий.
При вариантах болезни, протекавших в форме стертых «шубов», их решение являлось неизбежным. При этом в первую очередь речь шла о реабилитации больных, перенесших приступ эндогенного заболевания и находившихся в состоянии стойкой ремиссии, отвечающей представлениям о практическом выздоровлении. Таких пациентов в целях достижения их наиболее полной социальной адаптации представлялось целесообразным приравнивать к пограничным состояниям, тем самым отграничивая от группы больных прогредиентно текущими эндогенными психозами.
В случаях перехода заболевания к вялопрогредиентному тече-нию больные нуждались в проведении всего комплекса реабилитационно-реадаптационных мероприятий, применяемых к больным вялотекущей шизофренией, начиная от поддерживающей терапии вплоть до обеспечения для таких пациентов оптимальных для каждого конкретного случая условий труда.
ВЫВОДЫ
1) Объединяемые клиническим понятием «латентная шизофрения» стертые варианты течения болезни занимают промежуточную область между прогредиентными формами эндогенного процесса и конституциональными аномалиями, создавая серию переходов между состояниями болезни и практического здоровья. На одном конце этого континуума располагаются случаи, примыкающие к вялопрогредиентным формам шизофрении, а на другом — стойкие врожденные аномалии, не обнаруживающие признаков процессуальной динамики.
2) Клиническое единство входящих в группу латентной шизофрении различных вариантов болезни подтверждается как общностью их симптоматологических проявлений, включающих расстройства одних и тех же наиболее легких психопатологических регистров, так и однотипностью негативных изменений, ограничивающихся преимущественно психопатоподобным уровнем.
3) Существенной особенностью латентной шизофрении является возможность проявления ее динамики на определенных этапах патохарактерологическими сдвигами, реактивными состояниями и фазами, т. е. формами, присущими в большей степени пограничным состояниям и малоспецифичными для эндогенного процесса.
4) Группа латентной шизофрении включает в себя неоднородные в аспектах динамики клинические варианты болезни. Один из них является клиническим отражением периода стабилизации в рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении. В этих случаях затяжные латентные состояния формируются после стертых приступов — «шубов» раннего возраста. Другой клинический вариант представлен латентными состоя-ниями, являющимися по существу протрагированным латентным этапом текущего в активной стадии заболевания более прогредиентного шизофренического процесса. Третий, наиболее отвечающий понятию Э. Блейлера о латент-ной шизофрении вариант характеризуется стационарным течением, не обнаруживающим явных признаков нарастания темпа прогредиентности болезни и остающимся на всем своем протяжении преимущественно на субклиническом уровне. Наиболее адекватной для интерпретации патогенетических различий между исследованными вариантами латентной шизофрении представляется концепция «nosos» и «pathos» (А. В. Снежневский). В свете последней варианты латентной шизофрении, характеризующиеся на определенных этапах прогредиентным течением (приступообразным или вялым непрерывным) и отражающие, хотя и стертый в своих проявлениях, но текущий патологический процесс, соответствуют понятию «nosos». Случаи же латентной шизофрении, остающиеся на всем своем протяжении на субклиническом уровне и не обнаруживающие признаков прогредиентного течения болезни, относятся к патологическим состояниям, лишенным признаков процессуальной динамики, отвечающим понятию «pathos».
5) Существует также разновидность шизоидных психопатий с затяжными состояниями декомпенсации по типу аутохтонных аффективных фаз, которая также может быть отнесена к числу шизофренических диатезов.
6) Больные латентной шизофренией требуют дифференцированного терапевтического подхода, при котором учитываются как синдромальные особенности, так и стадия (латентная или прогредиентная) болезни. В латентном периоде необходимость терапевтического вмешательства ограничивается рамками реактивных состояний и фаз. При переходе заболевания в прогредиентное течение возникает потребность в систематической активной терапии.
7) Решение социальных и реабилитационных проблем при различных вариантах латентной шизофрении также неоднозначно.
Варианты болезни, остающиеся на всем протяжении на латентном уровне и не сопровождающиеся стойкими нарушениями социальной адаптации, в практическом плане соотносимы с пограничными состояниями. В случаях же латентной шизофрении с последующей трансформацией течения заболевания в более прогредиентное (приступообразное или вялое) при появлении признаков процессуальной динамики необходимо проведение того же комплекса социально-реабилитационных мероприятий, который осуществляется в отношении больных с прогредиентными формами шизофрении.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клиническая характеристика депрессивных фазовых состояний, наблюдающихся у шизоидных психопатов и псевдопсихопатов. В Сб.: Тезисы VI совместной научно-практической конференции лечебно-профилактических учреждений Куйбышевского района и больниц городского подчинения 15—16 декабря 1971 г. М. 1971, с. 268—271.
2. О некоторых закономерностях психотропной активности препаратов пролонгированного действия. Ж. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова, 1972, вып. VI, с. 912—917 (в соавт. с А.Б. Смулевичем, Э. И. Минскером, Р. П. Волковой, С. К. Луканиной).
3. Применение флюанксола — депо в лечении больных шизофренией. В Сб.: Вопросы клиники, терапии и социальной реабилитации психически больных. М. 1973 (в соавт. с Э. И. Минскером, В. С. Ястребовым, С. К. Луканиной).
4. The Problem of Clinical Activity of Long-Acting Neuroleptics. Comprehensive Psychiatry, May-June, v. 14, № 3, 1973, p. 227—233. (в соавт. с А. Б. Смулевичем, E. И. Минскером, P. П. Волковой, С. К. Луканиной).
5. Об одной из разновидностей шизоидной психопатии. В Ж. невропатол. и психиатр., им. С. С. Корсакова, 1974, вып. V, с. 732— 737.
6. О некоторых особенностях становления и динамики шизоидных психопатий. В Сб.: Клинические и организационные аспекты психиатрии. Ульяновск 1974, с. 141—-146.
7. Структура депрессий при шизофрении и шизоидной" психопатии. В Сб.: Нозологическое видоизменение психопатологических синдромов. Душанбе, с. 38 (в соавт. с А. Б. Смулевичем).
8. Малопрогредиентная шизофрения приступообразная и непрерывная (вопросы клиники и дифференциальной диагностики). В Сб.: Тезисы VI Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М. 1975, т. III (в соавт. с А. Б. Смулевичем, Л. А. Головановой, Т. К. Моисеенко, В. Г. Козюлей).
9. Эффективность производных бензодиазепина при лечении невротических расстройств. В Сб.: Клиническая психофармакология препарата ативан. Материалы симпозиума. 26 июня 1975 г. г. Москва (в соавт. с А. Б. Смулевичем, Л. А. Головановой, Э, Б. Дубницкой, Б. В. Соколовой).
10. Дифференцированная фармакотерапия невротических со-стояний. Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1975, вып. 2 с. 255—262 (в соавт. с А. Б. Смулевичем, Л. А. Головановой, Э. Б. Дубницкой).
11. К проблеме нозологической специфики депрессий, наблюдающихся в рамках пограничных состояний. В Сб.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии (Материалы научно-практической конференции врачей-психиатров Московской обл. в Орехово-Зуево — апрель 1977) М. 1977, с. 69—72 (в соавт. с А. Б. Смулевичем).
12. О некоторых особенностях шизоидных состояний, конституциональных и нажитых. Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова 1977, вып. 6, с. 897—901 (в соавт. с В. Г. Козюлей).
13. Симптоматический алкоголизм. В кн.: Материалы Симпозиума «Современные проблемы психиатрии». Ирландия г. Дублин 1977.
14. О некоторых особенностях течения алкоголизма у больных шизофренией. В Сб.: Материалы республиканской научно-практической конференции невропатологов и психиатров 25—27 ноября 1977 г. г. Ташкент, с. 211—212.
15. Клинико-катамнестическое исследование шизоидных психопатий. Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1978, вып. 5, с. 720—726
16. К механизму формирования психогенной депрессии при некоторых типах конституциональных психопатий. В Сб.: Актуальные вопросы организации психиатрической помощи, лечения и социальной реабилитации психически больных. М. 1978, с. 209—212 (в соавт. с Э. Б. Дубницкой).
17. К проблеме психогенных дебютов малопрогредиентной шизофрении. Ж. невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова, 1978,№ 6, с. 876—884 (в соавт. с А. Б. Смулевичем, Э. Б. Дубницкой).
18. Об особенностях динамики шизоидных проявлений при малопрогредиентной шизофрении. В Сб.: Шизофрения, алкоголизм. Ташкент 1978 (Труды I съезда невропатологов и психиатров Узбекистана), с. 89—95.
19. К проблеме психогений у больных малопрогредиентной шизофренией. В кн.: Психогенные реактивные заболевания (Материалы научно-практической конференции в г. Тамбове 9—13 января 1979 г. вып. I, М. 1979, с. 64—67 (в соавт. с А. Б. Смулевичем, А. М. Басовым, Н. Ю. Колесиной).
20. Провоцирующие факторы и инициальные проявления (форпост-симптомы) малопрогредиентной шизофрении. В Сб.: Проблемы высшей нервной деятельности, клиники и терапии психозов, часть 2 Тезисы докладов конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АН УССР В. П. Протопопова, Киев, «Наукова думка» 1980, с. 30—31.
21. О клинических особенностях начальных проявлений малопрогредиентной шизофрении. Ж. невропатол. и психиатр, им.С.С. Корсакова, № 5, 1981, с. 709—714.
22. Об одном из вариантов стойких психопатоподобных состояний у больных малопрогредиентной шизофренией. Ж. невропатол. и - психиатр, им. С. С. Корсакова 1983, № 3, с. 419—426 (в соавт. с А. Б. Смулевичем, О. П. Нефедьевым, В. А. Орловой).
Основные результаты настоящего исследования были представлены в докладах на:
1) Объединенных конференциях ВНЦПЗ АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей и клинической психиатрической больницы № 1 им. П. П. Кащенко (октябрь 1972, май 1977, январь 1978, январь 1980).
2) 6-ом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (декабрь 1975).
3) Республиканской научно-практической конференции невропатологов и психиатров, Ташкент (октябрь 1977)
4) 1-ом съезде невропатологов и психиатров Узбекистана (сентябрь 1978)
5) Международном симпозиуме ВОЗ, Дублин, Ирландия (март 1977)
6) Международных симпозиумах по психофармакологии, Москва (июнь 1975, ноябрь 1981)
7) Научно-практической конференции Всероссийского научного общества невропатологов и психиатров, Тамбов (январь 1979)
8) Заседании Московского Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров (февраль 1980)
9) Юбилейной конференции, посвященной памяти В. П. Протопопова, Киев (ноябрь 1980).