Результаты патопсихологического исследования использовались как при решении вопросов синдромальной и нозологической квалификации рассматриваемых расстройств, так и при отборе больных для групповых психокоррекционных занятий с целью углубленной оценки сохранных сторон их личности, уровня и качества реабилитационного потенциала и индивидуальных особенностей их приспособительного поведения. При проведении экспериментально-психологического обследования больных эндогенными психическими расстройствами юношеского возраста использовался как обычный набор патопсихологических методик, так и специально разработанные комплексы методик, направленные на изучение особенностей познавательной деятельности, характера снижения психической активности, изменения коммуникативных характеристик личности. Анализировались следующие параметры психической деятельности больных: характеристика их психической активности в разных видах деятельности и на разных ее уровнях (совместная и индивидуальная деятельность, познавательные процессы); восприятие диапазона собственных взаимодействий и взаимодействий между другими людьми, изменения мотивации указанных видов деятельности, а также их динамические показатели; некоторые личностные характеристики больных — ряд параметров их самосознания, системы самооценок, особенности организации и устойчивость самоконтроля, характер эмоционального отношения к исследованию, к успеху и неуспеху; способность изменять планирование и осуществление своей деятельности в зависимости от социальных нормативов и ориентиров сообщаемых экспериментатором; особенности их психовозрастной позиции. Таким образом, патопсихологическое исследование было направлено, с одной стороны, на выявление психологических признаков, «симптомов» нозологически специфичных, образующих патопсихологические синдромы, а с другой стороны, на описание комплекса нехарактерных, нозологически неспецифичных, обусловленных в частности: конституциональными особенностями, типом личностной реакции на болезнь, возрастным этапом психического и личностного развития и спецификой социальной ситуации развития. Остановимся на ряде важных показателей патопсихологической характеристики этих больных, установленных при их экспериментально-психологическом обследовании.
Для шизофренического патопсихологического синдрома наиболее характерны нарушения потребностно-мотивационной и смысловых сфер. Отмечается перестройка их иерархии, сужение круга и смысловых образований, ослабление их побудительной функции, изменение структуры, направленности, содержания всей системы потребностей. Малая согласованность субъективного социального и перцептивного опыта сочетается с ослаблением эффективности и гибкости эмоционально-волевой регуляции своего поведения, с нарушением цели — мотивационных комплексов (адинамия уровня притязаний, затрудненность перспективного планирования и произвольной оперативной смены характера и направления своей деятельности). Комплекс нарушений мыслительной деятельности включает: специфическое эмоционально-выхолощенное и бесплодное резонерство; феномены патологического полисемантизма, склонность и к псевдосимволике; нарушение критичности, склонность к актуализации латентных признаков предметов и понятий. В эксперименте разноплановость суждений свидетельствует о нарушении смыслообразующей и побудительной функции мотива экспертизы, приводящем к искажению процесса смыслообразования. Так, зачастую, мотивы, лежащие вне экспериментальной ситуации затрудняют процесс правильного выполнения заданий. Особым образом изменены многие коммуникативные характеристики личности. Следует отметить, что изменения различных параметров психической активности в этих случаях проявляются также в своеобразных динамических нарушениях внимания, в большей измененности его произвольности и переключаемости по сравнению с устойчивостью.
В рамках патопсихологического синдрома при МДП, в отличии от шизофрении, больные в эксперименте демонстрируют более сохранный уровень процессов обобщения и отвлечения. Нарушения продуктивности психической деятельности у них оказываются нестойкими, с отчетливой положительной динамикой. При введении дополнительной стимуляции (например, социального норматива) больные способны успешно коррегировать свою деятельность. По миновании острого периода здесь практически исчезают изменения темпа психической деятельности, переключаемости и распределения внимания, лабильность суждений, эмоциональная неадекватность, некритичность. Личностные расстройства (в эмоциональной, мотивационно-смысловой сферах) по данным повторных исследований характеризуются почти полной обратимостью.
Патопсихологический синдром при псевдопсихопатии включает в себя целый ряд признаков, характерных и для шизофренического (Например, такие как выраженное своеобразие суждений, склонность к псевдосимволике, искажение процессов обобщения, нарушения критичности мышления и др.). Однако, несмотря на то, что комплекс личностных, эмоциональных, познавательных нарушений близок по своей структуре шизофреническим изменениям психической деятельности выявляются, особенно при динамическом обследовании, и различия. Так, на правый план в нарушениях мышления здесь выступают нарушения мотивации и саморегуляции, обусловленные преобладанием эффективной логики, неадекватностью системы, самооценок и уровня притязаний. Далее, в условиях эксперимента, при введении дополнительной мотивации, требующей ориентации на социальные нормативы или согласования своих действий с действиями партнера, больные способны проявить определенную гибкость в планировании и регуляции своей деятельности. Кроме этого, при повторных исследованиях более отчетливо прослеживаются признаки изменения эффективности психической деятельности. Комплекс отмечающихся в патопсихологическом эксперименте нарушений может быть в определенных условиях довольно удачно компенсирован (например, при усилении внешних стимуляций и контроля). На уровень, качество и характер последующей социальной адаптации, на формирование приспособительного поведения этих больных в большей мере, чем при шизофрении, влияет тяжесть неспецифических психических нарушений (например, степень неадекватности психовозрастной позиции).
Ориентация при оценке данных патопсихологического эксперимента на особенности патопсихологического синдрома значительно облегчает работу психолога. Однако следует помнить, что в зависимости от доминирования в состоянии больных различных психопатологических расстройств будет несколько видоизменяться и патопсихологический синдром. Именно с этой целью мы приводим результаты исследования некоторых клинических групп больных юношескими эндогенными расстройствами.
Патопсихологическое исследование больных юношеской малопрогредиентной шизофренией, в состоянии которых доминируют сверхценные и бредовые расстройства типа юношеского сенситивного бреда отношения особого характера (т. н. бред мастубантов по Кречмеру) и дисморфофобического содержания выявило почти у всех исследованных доминирование снижения психической активности, выраженные нарушения потребностно-мотивационной сферы. Снижение психической активности, в первую очередь, выступало здесь в заданиях, требующих высокого уровня произвольной регуляции деятельности: в совместной деятельности, при выполнении заданий, требующих длительного сосредоточения, хорошей переключаемое™ внимания при переходе с одного вида деятельности на другой, при необходимости интеллектуального напряжения и высокого уровня оперативного и результативного контроля для построения оптимальной стратегии при решении мыслительных задач. Это в меньшей степени касалось динамических показателей, например, темпа деятельности. Исследование также выявило у этих больных определенные особенности познавательной деятельности, характеризующие группу больных шизофренией в целом. Это, прежде всего, снижение избирательности познавательных процессов, что отражает недостаточность опосредования мышления, восприятия и речи этих больных факторами социального опыта, снижение регуляции познавательных процессов социальными установками, эталонами, нормами. Обнаруженная особенность проявлялась в первую очередь, в склонности этих лиц к актуализации латентных, слабых с точки зрения практической значимости признаков и отношений предметов. Кроме того, следует отметить характерную для этой группы больных неспособность к волевым усилиям, к произвольной мотивации собственной деятельности. Контакт с экспериментатором у них был формальным, как правило, не отмечалось выраженных эмоциональных реакций на успех и неуспех. Эти реакции проявлялись лишь иногда в тех случаях, когда затрагивались интересующие больных темы. У них не создавалось достаточной и устойчивой мотивации выполнить задания наилучшим образом, соотносить свои результаты с социальными нормативами и изменять характер своей деятельности. Сознательный контроль за собственной деятельностью в большинстве случаев был недостаточен. В эксперименте больные либо занижали, либо адекватно оценивали свои низкие результаты.
В целом же система их самооценок была довольно противоречива, больные строили зачастую нереалистичные планы на будущее, без учета уровня своих возможностей. Оценки, суждения и планы больных, как правило, с трудом поддаются коррекции. У всех больных данной группы выявлялся сложный комплекс личностной и социальной незрелости. Наличие пассивного, реже активного, сопротивления или недоверия к взаимодействию с социально-компетентными лицами. Отмечался низкий уровень общей социальной компетенции и психовозрастная неадекватность, суженность и слабая структурированность потребностно-мотивационной сферы, преобладание в ней «знаемых» мотивов, слабо " побуждающих к конкретным видам целенаправленной активности специфичных для данного возраста. Этим больным были свойственны низкий уровень произвольной регуляции и планирования, противоречивость и недостаточная содержательность «Я-концепции», «Я-образа», неконструктивность самосознания определяли во многом низкий уровень их социально-трудовой адаптации.
Остановимся на некоторых патопсихологических характеристиках состояния больных с относительно благоприятным течением юношеской малопрогредиентной шизофрении (т. е. с течением в форме протрагированных пубертатных приступов). Патопсихологическое исследование выявило у всех этих больных относительно высокий уровень обобщений. Все они хорошо справлялись с решением задач, требующих формально-логического анализа, обнаруживали достаточный для своего уровня запас знаний, в том числе и профессиональных. Память исследуемых была в пределах возрастной нормы. Наряду с этим, при экспериментально-психологическом изучении у этих пациентов были обнаружены черты диссоциации познавательной деятельности, свойственные больным шизофренией. При относительно высоких способностях к общению, к формально-логическому анализу у всех них отмечалось изменение избирательности познавательной деятельности, основанной на использовании социального опыта, усвоение которого осуществляется, прежде всего, в общении с другими людьми. Эта недостаточность проявлялась, в первую очередь, в выраженной склонности этих лиц к актуализации латентных, слабых с точки зрения практической значимости признаков и отношений предметов. Выявлялись также признаки, свидетельствующие о снижении у этих больных произвольной регуляции деятельности и самоконтроля, нарушения коммуникативной, мотивационно-потребностной сфер, суженность и недостаточная структурированность системы личностных смыслов, ослабленность мобилизующей и регулирующей функции самосознания. Кроме того, у них имела место картина психовозрастной неадекватности, представляющая собой сложный комплекс признаков личностной и социальной «незрелости» с наличием несоответствующих возрасту психовозрастных и социальных уставов ок.
На этапе выхода в ремиссию (на уровне практического выздоровления) у этих больных не было выявлено сколько-нибудь выраженных и стойких нарушений мышления за исключением его временной дезорганизации в стрессовых ситуациях, отмечалась также склонность к актуализации латентных признаков. Наличие феномена психовозрастной неадекватности осознавалось обследуемыми, более того, они пытались ее компенсировать, преодолеть, например, путем выработки более зрелого поведения. Для них особые личностные значения и смысл, имеет в связи с этим, ценностно-ориентировочная деятельность, связанная с поиском устойчивых эталонов, норм, характеризующих, по их мнению, бескризисные и эффективные взаимодействия в основных сферах социального функционирования. Коммуникативные нарушения компенсируются путем формирования особого оптимального ограниченного, избирательного, но содержательного и конструктивного стиля общения. Существенным для достижения эффективной социальной адаптации является довольно высокий уровень самосознания, с преобладающей фиксацией на положительных аспектах системы самооценок и «Я-концепции», что обеспечивает высокую эффективность мобилизующей и регулирующей функций самосознания и ведет к оптимальной реализации этими больными своих сохранных возможностей.
У большинства этих больных такие проявления их психовозрастной незрелости, как недостаточное разведение идеальных и реальных целей, максимализм и стремление к самоутверждению и личностному усовершенствованию способствовали процессам их компенсации и адаптации, поскольку позволяли выйти в зону максимально сложных и посильных задач. Однако результаты обследования данной группы свидетельствовали о том, что и в этих случаях имеются показания к оказанию обоснованной психологически и клинически целенаправленной и гибкой психологической поддержки, ориентирующей обследуемого на развитие способности самостоятельно и оперативно справляться со своими главными социальными проблемами с учетом своих оптимальных приспособительных возможностей и психологических изъянов (дефицитов).
При интерпретации данных патопсихологического эксперимента и с целью получения дополнительных данных для дифференциальной диагностики и для отбора больных для групповой психокоррекционной работы приходилось также дифференцировать античные депрессивные состояния типа «юношеской астенической несостоятельности» от состояний с истинным астеническим симптомокомплексом, а иногда и от состояния шизофренического дефекта.
У больных с атипичными депрессивными состояниями типа «юношеской астенической несостоятельности» были установлены следующие их основные характеристики, свидетельствующие о снижении у них аффективного фона: тенденция к кумуляции отрицательных переживаний и задержке внимания на неудачах; резко заниженная система самооценок за счет того, что пациенты не замечали в себе положительного; сужение временной перспективы, в основном, за счет фиксации на прошлых «успехах», «взлетах» и на своей несостоятельности в настоящем при игнорировании возможности положительных сдвигов в будущем, которое у пациентов оказывалось связанным с тревогой и неуверенностью. Характерными были также изменения интеллектуально-мнестической деятельности, проявляющиеся в снижении темпа подбора ассоциаций в методе «пиктограмм», трудностях переключения с одного вида деятельности на другой, замедлении процесса осмысления нового материала. В значительной части случаев отмечалось и некоторое снижение памяти выражающееся, в частности, в неточном, приблизительном воспроизведении материала, предложенного для запоминания. У этих больных был сужен спектр поиска возможных способов разрешения сложившейся неблагоприятной жизненной ситуации, ослабевал продуктивный контроль за своим поведением и скорость его корректировки. Среди используемых механизмов психологической защиты преобладали приемы и методы, дающие лишь временный эффект, и свойственные незрелым лицам (механизм вытеснения, субъективного видения ситуации и др.). Снижение аффективного фона и тенденция к кумуляции отрицательных переживаний, фиксация на действительно имевших место и мнимых неудачах приводила к своеобразному «искажению» представлений о себе, о своих реальных и потенциальных способностях. «Я-концепция», играющая важную роль в регуляции поведения, переставала у этих больных выполнять в должной мере свою мотивационную и побудительную функции. При затяжных депрессивных состояниях происходила задержка и трансформация процессов накопления и использования индивидуального (социального, эмоционального, коммуникативного) опыта. В отличие от типичного астенического симптомокомплекса, характеризующегося выраженной замедленностью психических процессов, резким снижением продуктивности, нарастающим по мере увеличения нагрузки в процессе психологического эксперимента (явления истощаемости), в случаях депрессивных «псевдоастенических» состояний обнаруживалась менее выраженная, но относительно постоянная замедленность психических процессов (отсутствие явлений истощаемости), причем отмечалась некоторая неравномерность продуктивности — ее колебания, не связанные с нагрузкой и степенью сложности задания.
В то же время в отличие от состояний шизофренического дефекта, с которыми эта картина юношеской депрессии может иметь внешнее сходство, для этих больных было характерно сознание своей несостоятельности, относительно адекватная оценка своего состояния, что наряду v с неглубоким нарушением произвольной регуляции психических процессов определяет стремление тренировать свою память, внимание. Кроме того, у этих больных наряду со снижением психической продуктивности, ослаблением эмоциональной реактивности и ограничением контактов, отмечалась сохранность области восприятия взаимоотношений окружающих. Нарушенной здесь оказывается лишь оценка собственных взаимодействий с людьми, выражающаяся в снижении полноты и дифференцированности восприятия взаимодействий с окружающими, наряду с нарушением восприятия динамической стороны и эмпатических компонентов, в превалировании ориентации на объективные внешние характеристики ситуации общения. В отличие от истинного аутизма шизофренических дефектных состояний, связанного с обеднением внутреннего мира и нарушением процесса социализации, аутистическая установка этих больных оказывалась незначительной, близкой к ограничительному поведению в норме и скорее могла быть определена как углубленная интроверсия.
В заключение еще раз отметим специфические особенности состояния всего данного контингента больных, которые было необходимо учесть при организации с ними психокоррекционной работы, а именно: наличие у них в большей или меньшей степени выраженных признаков психической незрелости, что, как отмечалось всеми клиницистами, свойственно пациентам с рано проявившимися симптомами эндогенного заболевания. Этот сложный комплекс личностной и социальной незрелости, присущий больным юношеского возраста, включает недостаточную коммуникативную и низкую общую социальную компетентность, различные варианты особым образом сформированных и структурированных несоответствующих возрасту мотивационно-потребностной, нормативно-ценностной сфер и систему смысловых образований. Вследствие изменения характера внутренних взаимосвязей между интеллектуальными, эмоциональными процессами, а также процессами организации, планирования, управления и контроля, многие виды деятельности больных начинают приобретать целый ряд специфических особенностей. В итоге формируется устойчивая и в значительной степени отличающаяся от среднестатистической возрастной нормы жизненная концепция, которой соответствует особый «незрелый» стиль жизни. Т. е. мы имеем дело с особым образованием, в которое особый вклад вносят и тип преморбида, и характер психической патологии и некоторые социально-психологические факторы.
До старшего подросткового и юношеского возраста негрубая психовозрастная неадекватность может достаточно эффективно компенсироваться как из-за относительной стабильности и определенности системы социальных требований, так и из-за низкой степени личностной ответственности за последствия своих поступков (ответственность за эффективность социального функционирования подростков в большей мере несет его ближайшее социальное окружение).
Качественное изменение «социальной ситуации развития» — рост реальных требований и содержательное изменение экспектаций окружающих, возрастание меры личной ответственности, необходимость (интеграции) вхождения в целый ряд новых для него социальных структур предъявляет особые требования к организации своей индивидуальной и коллективной систем деятельности. Именно в этот период может впервые со всей остротой проявляться феномен личностной и социально-психологической незрелости, причем в ряде сфер социального функционирования мы имеем дело с почти полной дезорганизацией деятельности. У больных по сравнению со сверстниками идет сужение зон социализации. В последующем даже при значительном улучшении клинической симптоматики отсутствие минимального опыта интеграции в эти социальные структуры, низкий уровень общей социальной и коммуникативной компетентности могут сыграть решающую роль в возникновении затруднений при достижении оптимального уровня социального функционирования.
Под влиянием болезненного процесса черты психовозрастной незрелости углубляются соответственно степени прогредиентности процесса (от легкой степени — к тяжелой). Следует учитывать, что при более прогредиентных формах заболевания они могут маскироваться симптоматикой другого рода или чертами шизофренического дефекта. В любом случае адекватная терапевтическая и психокоррекционная тактика строится с учетом степени психовозрастной неадекватности (подбор доз психокоррекционных воздействий).