АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ   НАУЧНЫЙ  ЦЕНТР  ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

ЖАРИКОВ Михаил   Николаевич

УДК 616.895.4-06 : 616.89-008.428.1 )-036.1

ПСИХОПАТОЛОГИЯ  И  КЛИНИКА ДИСФОРИЧЕСКИХ

СОСТОЯНИЙ   В  СТРУКТУРЕ  ЭНДОГЕННЫХ

ДЕПРЕССИЙ

(психиатрия 14.00.18)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 1985

Работа выполнена на кафедре психиатрии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Научный руководитель — заведующий кафедрой психиат­рии профессор А. С. Тиганов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г. П. Пантелеева,

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Шостакович.

Ведущее учреждение — кафедра психиатрии ордена Дружбы народов Университета Дружбы народов им. П. Лу­мумбы (заведующий кафедрой психиатрии — доктор медицин­ских наук, профессор М. В. Коркина).

Защита состоится «20 » января 1986 г. в  часов на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР (шифр совета — Д.001.30.01) по адресу: Москва, Ка­ширское шоссе, д. 34.

Автореферат разослан «27» ноября 1985 г. С    диссертацией    можно    ознакомиться    в    библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.

Ученый секретарь

специализированного совета

доктор медицинских наук

В. Д. Москаленко

Актуальность проблемы.   Состояния повышенной раздражительности широко описываются в рамках эндогенной депрессии. У 75% депрессив­ных больных причиной обращения к психиатру служит раздражитель­ность и постоянная готовность "взорваться"(Ф.Эйд, 1980). Гнев и ярость, по мнению С.Лессе (1980),являются одними из самых частых проявлений маскированной депрессии.

Определение характера повышенной раздражительности при эндоген­ной депрессии неоднородно: выделяются депрессивные расстройства дисфорического типа, характеризующиеся угрюмым, мрачным настроени­ем, с преобладанием раздражительности, злобности, настороженности и чувством недовольства окружающей обстановкой ( Б.М.Морозов, 1969, АД.Пчелина, 1979). Описываются эндогенные депрессии с дисфоричес­кой окраской (И.А.Родионов, 1967; А.Б.Смулевич, 1970; Б.М.Шамани­на, Т.Э .Рома ль, В.А .Концевой, 1971; А.В.Улезко, 1971; Н.А.Мазаева, 1983 и др.).

В зарубежной психиатрии также описываются дисфоричаокне депрес­сии, характеризующиеся грустью, ощущением собственного несчастья, подавленностью (       Carlson             Cantwell, I980;     Strauss

Carpenter       , 1981 и др.) или повторяющейся тенденцией к мрачно­му отчаянию (       Gerevanian           Akiskal, 1979).

Таким образом, повышенная раздражительность или дисфорические проявления достаточно характерны для эндогенных депрессий, однако, границы применения понятия дисфории широки, трактовка термина не­однозначна. Отсутствует четкое клинико-психопатологичасков описа­ние дисфорических состояний в структуре эндогенных депрессий, не изучены вопросы раннего выявления дисфории и роль эндогенных фак­торов в их формировании. Не решены вопросы выбора адекватной те­рапевтической тактики и профилактики дисфорических состояний. Ре­шение всех этих вопросов является важной и актуальной задачей,

вмещай теоретическую и практическую значимость.

Цель работы. Психопатологическое описание дисфорических сос­тояний, возникающих в рамках эндогенных депрессий, определение закономерностей динамики и систематика этих состояний, а также обоснование дифференцированного подхода к терапии и профилакти­ческому лечению дисфоричвских состояний.                     

Основные задачи исследования. I. Изучить психопатологическую структуру дисфории, исследовать их возможные варианты, дать типо­логическую характеристику основных параметров. 2: исследовать зависимость структуры дисфории от характера шизофренического про­цесса (отношение характера и глубины дисфорических состояний к другим психопатологическим расстройствам). 3. Изучить особеннос­ти шизофрении, протекающей с дисфорическими проявлениями (соотно­шение дисфорических и других психопатологических расстройств). 4. Изучить формирование, развитие и динамику дисфорий в рамках эндогенной депрессии. 5. Определить сравнительную эффективность лечения дисфоричвских состояний различными препаратами ( антидеп­рессанты, седативныв средства, транквилизаторы и др.) и разрабо­тать рекомендации по профилактическому лечению дисфорических сос­тояний.

Работа состоит из 6 Глав. В главе I представлен обзор литера­туры. В главе II приводится характеристика материала. Глава  III пос­вящена психопатологическому описанию дисфорических состояний в структуре эндогеных депрессий. В главе IV дается клиническое описание особенностей шизофрении с дисфориями в структуре депрес­сий. Глава V - лечение депрессий с дисфоричсекими проявлениями. Глава VI - Заключение. В последнем разделе текста приводятся пять выводов. Указатель литературы содержит 128 источников. Из них отечественных авторов 69   и зарубежных 59 .

Научная новизна.   В работе впервые проведены специальные иссле­дования дисфорических состояний, возникающих в структуре эндоген­ных депрессий. Дана систематика дисфорий, в зависимости от харак­тера внешних проявлений (дисфории с агрессивным поведением, тен­денцией к уединению иди особой двигательной активностью). Даны описания особенностей дисфорических состояний в структуре простых и слоожных эндогенных депрессий. Выделаны закономерности формирова­ния дисфорических состояний в зависимости от характера манифестно­го приступа. Описаны состояния повышенной раздражительности, пред­шествующие появлению собственно дисфорических состояний, изучена динамика дисфорических состояния. Получены данные о влиянии раз­личных экзогенных факторов на проявления дисфорических состояний.

Дана оценка эффективности применения различных медикаментозных препаратов для лечения больных, страдащими депрессиями с дисфори­ческими состояниями. Разработаны принципы профилактического лече­ния дисфории.

Практическая ценность. Подробное психопатологическое описание дисфорических состояний    возникающих в рамках эндогенных депрессий, имеет важное практическое значение для правильной диагностики этих состояний, а также для решения вопросов дифференциального диагноза. Ряд особенностей, а также динамика развития дисфорических состоя­иий является одним из факторов дифференциальной диагностики, шизо­френии и эпилепсии. Выделение предвестников дисфорических состоя­ний является одним нз прогностических критериев оценки дальнейшего течения заболевания. Выделение дисфорических состояний в структуре эндогенных'депрессий позволяет по-новому рассматривать агрессивное поведение ряда депрессивных больных в судабно-психиатрическом ас­пекте. Терапевтические рекомендации дают возможность своевременно и быстро купировать дисфории. Профилактика дисфорических состояний

ведет к сокращению длительности стационарного лечения, а также предотвращает госпитализации, связанные преимущественно с социаль-

но-бытовыми конфликтами.

На защиту диссертация вынооятся следующие положения:

1. Дисфорические состояния достаточно часто развиваются в струк­туре эндогенных депрессий при приступообразно-прогредиентной шизо­френии.

2. Дисфория представляет собой сложное состояние, в котором вы­деляется комплекс психопатологических нарушений.

3. Дисфриии, возникающие в рамках эндогенных депрессий, имеют ряд, присущих только им особенностей.

4. Появлению дисфорий предшествует период повышенной раздражи­тельности, длительность которого определяется характером манифест­ного приступа.

5. Терапия дисфории должна быть комплексной и включать в себя, в первую очередь, лечение депрессий, в рамках которых они возникают.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых ЦОЛИУв, проходивших в 1983 и 1994 годах. Диссертация апробирована на заседании кафедры психиатрии ЦОЛИУв / май 1985г./

Публикация результатов исследования.

До материалам исследования опубликованы 3 работы, список которых приводится в конце автореферата.

Методы исследования и характеристика клинических наблюдений.

Решение поставленных задач осуществлялось о позиций системного подхода, при комплексной оценке полученных данных. Использован кли­нико-психопатологический метод исследования больных, проходивших ле­чений и обследование в стационаре.

Сбор клинических данных осуществлялся по специально составлен-

ным воцросам, где нашли отражение сведения о наследственнсти, семейном и социальном положений, раннем развитии, перенесенных заболеваниях и травмах  головного мозга, течении заболеваний, а также лечении больных. Особое внимание уделялось изучению возник­новения, формирования, динамики повышенной раздражительности и дисфорйческих состояний.

Стремясь к созданию объективной картины течения заболевания и характеристики личности больного, мы использовали дополнитель­ные источники информации (сведения родственников больных и данные медицинской документации - архивные истории болезни, выписки из других медицинских учреждений.

В работу вошли данные изучения 70 больных с дисфориями в струк­туре эндогенных депрессий -7 мужчин и 63 женщины. Основной кон­тингент больных (49 человек) в возрасте от 20 до 50 лет. Все боль­ные страдали шизофренией, протекавшей приступообразно-прогредиент­но. В зависимости от длительности течения заболевания больные рас­пределялись следующим образом: до 10 лет - 32 наблюдения, от 10 до 20 лет - 30 наблюдений, свыше 20 лет - 8 наблюдений.

Психопатологические особенности дисфорий. возникавших в струк­туре эндогенных депрессий.   Настоящее исследование показало, что дисфоряческие состояния возникали как в структуре простых, так и сложных эндогенных депрессий. К простым эндогенным депрессиям мы относили состояния со сниженным, тоскливым настроением, идеа­торной и моторной заторможенностью, нарушениями сна и аппетита, а также суточными колебаниями настроения (А.В. Снежневский, 1983). При появлении нарушений, выходящих за рамки собственно аффективных расстройств, таких, например, как бредовые или галлюцинаторные, мы рассматривали депрессии, как сложные ( АД.Пчелина, 1980; А.В.Снежневский, 1983). Из 70 обследованных больных у 47 дисфории развивались в картине простой эндогенной депрессии и у 23 - в

структуре сложной. Среди вариантов простой эндогенной депрессии отмечалась адинамическая (24 наблюдения), меланхолическая (19 наблюдений) и депрессия с чертами как адинамической, так и мелан­холической (4 наблюдения).

В рамках дисфорических соотояний, возникавших в структуре простых эндогенных депрессий, мы выделили эмоциональные проявле­ния, особые формы поведения (агрессия по отношению к окружающим, разрушительные тенденции к вещам и т.д.), гиперстезию, сенестопа­тии, галлюцинации общего чувства и сопато-вегетативные нарушения.

Эмоциональные проявления были очень разнообразны: больные от­мечали у себя повышенную раздражительность, нередко источником раздражения в момент возникновения дисфории становились предметы и явления, незадолго до этого не беспокоившие больного и не прив­лекавшие его внимания. Если поводов для проявления раздражения в окружающей обстановке не находилось, больные провоцировали конф­ликтную ситуацию. Раздражительность сопровождалась злобностью, бранью, оскорблениями, направленными на родственника или близкого. Достаточно часто у больных внезапно возникало чувство ненависти к окружающим как знакомым, так и совершенно незнакомым людям. Причина ненависти связывалась больными с тем, что окружахщие мог­ли заниматься своими делами, смеяться, в то время как у них "так плохо на душе". Нередко ненависть к окружающим объяснялась чувством своей неполноценности, болезненности, отсутствием семьи, частыми госпитализациями и т.д.

У трети больных во время дисфорического состояния преобладало ощущение внутренней психической напряженности, с постоянным ожида­нием надвигающейся катастрофы. Реже в стуруктуре дисфорического состояния возникали: страх, тревога, тоскливость, недовольство, безразличие, носившее выраженную анестетическую окраску. Больные

говорили о сильнейшей раздражительности, злобности в при этом жаловались на то, что душа "пуста, замерзла" и злоба идет не "от сердца, а от ума".

В зависимости от характера внешних проявлений дисфорических состояний, возникавших в структуре простых эндогенных депрессий, больше были разделены на три группы.

Первая и самая большая груша больных (24 наблюдения) характе­ризовалась агрессией, направленной на окружающих, разрушительными тенденциями и конфликтностью (чаще всего в виде нецензурной брани, угроз).

Непосредственная агрессия по отношению к окружающим наблюдалась довольно редко (3 наблюдения), значительно чаще отмечались разру­шительные тенденции (17 наблюдений). В случаях, когда раздражи­тельность достигала своей наивысшей точки, больные начинали бить посуду, разбрасывали предметы. Конфликтное поведение больных выра­жалось, как правило, в нецензурной брани и угрозах. Больные грози­лись убить, однако реального воплощения эти угрозы практически на получали (4 наблюдения).

Вторая группа (12 наблюдений) представлена больными, у которых развитие дисфорического состояния сопровождались стремлением к уе­динению, иногда настолько сильным, что больные ложились в постель и накрывались с головой одеялом, чтобы никого не видеть и ничего не слышать. После того, как это состояние проходило, больные рас­сказывали, что чувствовали в тот момент "ненависть ко всему миру". У больных были отчетливо выражены явления гипорстезии; малейший шум воспринимался ими крайне, болезненно и мог служить источником; сильнейшего раздражения. Так, доносившийся из другой комнаты не­громкий разговор близких больного, мог вызвать вспышку крайней раздражительности и злобы, однако, сильный шум на улице был без­различен для больного. Некоторая коррекция своего поведения у больных в отдельных случаях зависела я от ситуации.

И, наконец, третья группа / II наблюдений/; внешнее проявление дисфорических состояний у этих больных выражалось в стремлении к активной деятельности, носившей нецеленаправленный характер. Так, они принимались перестирывать чистое белье, быстрым шагом ходить по квартире и т.д. В случаях, если кто-либо в этот момент обращался к больному о вопросами или замечаниями, то возможны были два вида реакции: или больной приходил в крайнюю ярость, начинал браниться, мог наброситься на потревожившего с кулаками, или уходил от общения и старался скрыться в уединенном месте.

Целый ряд проявлений дисфорических состояний сопровождался ком­плексом психопатологических и сомато-вегетативных нарушений.

Психопатологические нарушения были представлны дисфорической ги­перстезией, сенестопатиями и галлюцинациями общего чувства. Дисфори­ческая гиперстезия, помимо непереносимости громких звуков, яркого света и т.д., сопровождалась внутренней напряженностью и понижением порога чувствительности ко всем внешним раздражителям.

Сенестопатии при дисфориях отмечались у всех больных и были крайне разнообразны. Больные чувствовали, что их  трясет, колотит, внутри все сжимается, как будто что-то нарастает, расширяется, распирает". Эти ощущения были крайне неприятны, тягостны для боль­ных, при этом они были неконкретны, нелокализовны, очень нестойки и не достигали значительной степени выраженности. Отмечались так -же сенестопатии, носившие более выраженный и локализованный харак­тер: больные жаловались на ощущение жара в лице, калющие боли в области сердца. Данные сенестопатии отличались большей стойкостью и сохранялись не протяжении всей дисфории. Выделение галлюцинаций общего чувства необходимо, так как крайняя вычурность и отсутствие элемента сравнения в некоторых формулировках больных, не позволяет

нам отнести возникающиие ощущения только к сенестопатиям. Так, в одном наблюдении больная говорила о возникновении на высоте дис­фории ощущения, что "грудь забита камнями". В другом наблюдении больная, описывая свои ощущения в момент дисфории, говорила, что eй так плохо, "как будто по горлу полоснули ножом и хлещет кровь".

Из сомато-вегетативных нарушений практически у всех больных  отмечалась тахикардия, в отдельных случаях больные говорили о потливости и приливе крови к рукам, что отмечалось ими как покрас­нение и увлажнение кистей рук.

Особенностью отношания больных к своим дисфорическим состояниям следует считать чувство раскаяния, возникающее по прошествии дис­фории. Подавляющее большинство больных после завершения дисфории испытывали стыд, сожалели о своем поведении, просили прощения, об­виняли себя в "грубом поведении".

Продолжительность дисфорических состояний в наших случаях ко­лебалась от нескольких минут до суток. Однако, в подавляющем боль­шинстве наблюдений   дисфории продолжались от одного до полутора часов.

Существовала достаточно четкая связь между продолжительностью дисфории и степенью остроты ее проявлений. Чем более   продолкитель­ным было дисфорическоа состояние, тем менее остро оно проявлялось. Описывая дисфорические состояния, возникающие в структуре простых эндогенных депрессий, нельзя не отметить, что у 5 больных, вошед­ших в эту группу, появлению дисфории предшествовало развитие осо­бых "предвестников" в виде чувства нагнетания, нарастания чего-то неприятного в "душе", постепенного усиления раздражительности. Эти ощущения появлялись от нескольких дней до нескольких часов пе­ред развитием дисфории.

У 23 больных дисфорические состояния возникали в структуре слож-

них эндогенных депрессий.

По характеру дисфоричвских состояний наблюдения разделены на две группы. В первую группу вошли больные с дисфорическими состо­яниями, аналогичными описанным в рамках простой эндогенной депрес­сии, во вторую группу вошли больные, у которых дисфорические сос­тояния значительно отличаются от дисфории, описанных при простой эндогенной депрессии.

Дисфорические состояния у больных, вошедших в первую группу (13 наблюдений) характеризовались практически теми же проявлени­ями, что и в случаях простых эндогенных депрессий. Они также были достаточно длительными (от 30 минут до одного дня), включали в се­бя различные аффективные проявления (раздражительность, злоба, не­нависть, тоска, страх и т.д.), В зависимости от характера внешних проявлений дисфорических состояний, у больных этой группы также можно выделить такие формы доведения в момент дисфории, как агрес­сия по отношению к окружающим или разрушительные тенденции к вещам, стремление к уединению или к активной деятельности. У всех больных также отмечался ряд сомато-вегетативных нарушений, разнообразные сенестопатии, галлюцинации общего чувства. Для этих, больных было также характерно чувство раскаяния, приходящее посла окончания, дисфории.

Дисфорические состояния у больных, вошедших во вторую группу (9 наблюдений), характеризовались также внезапностью возникновения и внезапностью разрешения в виде реализации агрессивных тенденций, чувством облегчения, приходящим после окончания дисфории, сходным характером и силой' проявления аффективных нарушений, наличием сома­то-вегетативных нарушений, сенестопатий и галлюцинаций общего чувст­ва. Однако они отличались и рядом особенностей; возникали только иа этапе развернутой сложной эндогенной депрессии и были тесно свя-

заны о психопатологическими нарушениями неаффективного регистра, в большинстве случаев дисфории у таких больных проявлялись агрес­сией по отношению к окружающим, В момент развития дисфории у боль­ных происходило выраженное усиление психопатологических нарушений неэффективного регистра - значительно усиливались слуховые и зри­тельные обманы восприятия, бредовые расстройства приобретали осо­бую яркость и отчетливость. Как важную особенность дисфорических состояний у таких больных следует отметить их полную изолирован­ность от действительных происходящих событий. Характер переживаний в момент дисфории у больных был связан только с галлюцинаторными или бредовыми нарушениями» У таких больных практически никогда не отмечалось в дисфории интерпретации причин чисто бытового со­держания, что было характерно для всех ранее описанных видов дис­форических состояний. У больных этой группы никогда не отмечалась тенденция к уединению ила стремление к активной деятельности, дис­фории обычно бывали очень кратковременными, их продолжительность не превышала одного часа. Больные никогда не испытываличувства раскаяния, сожалений о совершенных действиях.

У отдельных больных (2 наблюдения), относимых нами ко второй группе, отмечалась как дисфории, свойственные сложным эндогенным депрессиям, так и дисфории, свойственные простым эндогенным депрес­сиям. Наличие двух вариантов дисфорических состояний у одного боль­ного говорит о тесной связи дисфории при простой и сложной эндоген­ной депрессиях. Это подтверждается также и тем, что в случае появ­ления у таких больных дисфории, свойственных простой эндогенной депрессии, они приобретали черты, характерные для дисфории, возни­кающих в структура сложных эндогенных депрессий. Таким образом, грань между проявлениями двух видов дисфории у этих больных практи­чески стиралась.

Клинические особенности шизофрении, протекавшей с дисфориями в структуре депрессий. К существенным особенностям клиники тема­тических больных относится наличие определенной зависимости между психопатологическими проявлениями манифестного приступа и этапом становления, развития повышенной раздражительности, предшествую­щей появлению дисфорических состояний.

Манифестация шизофрении в зависимости от остроты и представлен­ности, аффективных расстройств проявлялась тремя вариантами: аффек­тиввно-бредовой с невысоким удельным весом аффективных нарушений, аффективно-бредовой с высоким удельным весом аффективных нарушений и аффективный. Каждому из вариантов манифестного приступа соответ­ствовал свой вариант периода повышенной раздражительности в струк­туре эндогенных депрессий: непродолжительный, средней продолжи­тельности, продолжительный.

Аффективно-бредовой манифестный приступ с невысоким удельным весом аффективных нарушений (15 наблюдений) характеризовался вы­раженной остротой и полиморфизмом психопатологической симптоматики. В его структуру входили слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, бредовые расстройства, кататонические нарушения, явления деперсо­нализации и дереализации. Наличие массивной психопатологической симптоматики неэффективных регистров, а особенно выраженные гал­люцинаторные и бредовые расстройства, выступающие на первый план, определили название этого варианта манифестного приступа. Удельный вес собственно аффективных расстройств был невысок, по сравнению с галлюцинаторными и бредовыми. Аффективные расстройства проявля­лись в виде тревожной,меланхолической или адинамической депрессии, развившейся на этапе формирования манифестного приступа. Таких больных, помимо пониженного настроения, беспокоило чувство смутной тревоги, неясное ожидание' плохих перемен в жизни, все это могло

сопровождаться нараставшим ощущением страха сойти с ума, окружаю­щая действительность, наполнялась скрытым угрожапцим смыслом. Ког­да эти расстройства достигали своей вершины, появлялись собствен­но бредовые и галлюцинаторные нарушения, настолько острые и мас­сивные, что они быстро оттесняли депрвссивную симптоматику на задний план»

При редукции психопатологической симптоматика в первую очередь исчезали расстройства неэффективных регистров - кататоническая симптоматика, галлюцинаторные и бредовые нарушения, явления депер­сонализации и дереализации. По мере редукции психопатологической симптоматики; неэффективных регистров, на первый план все больше выступали аффективные расстройства в виде адинамической депрес­сии - больных беспокоила слабость, быстрая утомляемость, им все время хотелось прилечь, в течение дня ничем не занимались, особен­но плохо чувствовали себя по утрам, к вечеру - несколько лучше, настроение понижено, но без тоски или тревоги, а скорее с ощуще­нием безысходности. Все это сопровождалось расстройствами сна и аппетита. После исчезновения явлений адинамической депрессии боль­ные выписывались домой.

Описанному виду манифестного приступа соответствовал кратко­временной период повышенной раздражительности в структуре эндо­генных депрессий. Этот период не был тесно связан с манифестным приступом по времени - он мог возникать через несколько лет после манифестного приступа, а в отдельных случаях (3 наблюдения) и до манифестного приступа. Характер манифестного приступа коррелиро­вал только с длительностью периода повышенной раздражительности, длительность этого периода составляла 1-3 года, он характеризо­вался появлением повышенной раздражительности в структуре циклоти­моцодобных депрессий, протекавших на амбулаторном уровне, т.е.

чаще всего в рамках аффективных колебаний в межприступных перио­дах.

В 4-х наблюдениях повышенная раздражительность развивалась в дебютных аффективных расстройствах, повторного аффективно-бредо­вого приступа.

И в 3-х наблюдениях этап появления повышенной раздражительности развивался в рамках стертых депрессий, возникавших до появления манифестного приступа. Период повышенной раздражительности непос­редственно предшествовал   появлению дисфорических состояний.

Группа больных, перенесших аффективно-бредовой манифестный приступ с высоким удельным весом аффективных нарушений наиболее многочисленна (35 наблюдений). Манифестный приступ у этих больных характеризовался выраженной депрессивной, бредовой и галлюцина­торной симптоматикой. Аффективные нарушения были представлены тревожной и адинамической депрессией. Аффективные нарушения при этом варианте манифестного приступа были одинаково выражены на всем его протяжении.

Бредовая симптоматика была представлена идеями самообвинения и самоуничижения (19 наблюдений) и бредом преследования (16 наблю­дений), носившими чувственный характер. Больные, обвиняли себя в совершении тягчайших преступлений, "констатировали" наличие слежки,  преследования одними и теми же людьми?

Обманы восприятия были- представлены только слуховыми галлюцина­циями, отличавшимися Выраженной однотипностью. "Голоса" оскорбля­ли больных, уличали в совершенных преступлениях, угрожали им." Этим исчерпываются психопатологические нарушения, отмечавшиеся в струк­туре этого варианта манифестного приступа,

Данному варианту манифестного приступа соответствовал период повышенной раздражительности длительностью от 3 до 9 лет. Повышен-

ная раздражительность возникала в структуре межприступных депрессив­ных циклотимоподобных состояний и деярессявных проявлений повторных пряступов. Период повышенной раздражительности переходил в этап по­явления собственно дисфорических состояний.

И, наконец, третий вариант манифестного приступа - аффективный /20 наблюдений/. Аффективный манифестный приступ отличался длитель­ностью и отсутствием остроты своих проявлений. Продолжительность приступа составляла в среднем год, Психопатологические проявления приступа были представлены адинамической и меланхолической депрес­сией. В первом случае больных беспокоило понижение настроения, слабость, вялость, нежелание ничем заниматься; во втором случае, помимо описанной симптоматики, больных беспокоила "тоска, "тяжесть на душе". В проявлениях адинамической и  меланхолической депрессии отмечалась суточные колебания настроения». И в том, и в другом слу­чае больных беспокоили выраженные нарушения сна, аппетита я менст­руального цикла у женщин.

Период повиданной раздражительности в структуре автогенных депрессий был длительным /от 10 лет и выше/. Повышенная раздражи­тельность могла появиться в рамках межприступных аффективных коле­баний или вффективных нарушений самих последующих приступов. Ха­рактер появившейся повышенной раздражительности как в рамках прис­тупа, так и в межприступных аффективных колебаниях, мало отличается. В целом динамика повышенной раздражительности была похожа на анало­гичные при двух предшествущих вариантах этапа появления повы­шенной раздражительности; раз возникнув, повышенная раздражитель­ность появляется в рамках каждого последующего аффективного /деп­рессивного/ состояния и становится все более выраженной.. Особен­ностью данного периода повышенной раздражительности является только то, что раздражительность в этом случае нарастала в течение боль-

шего периода времени, чем в первых двух случаях,

Далее мы хотели бы специально остановиться на рассмотрении ди­намики дисфорических состояний. Б процессе развития заболевания у всех больных дисфории претерпевали- ряд изменений, проявлявшихся в увеличении продолжительности и учащении этих состояний. У подав­ляющего числа больных, помимо вышеуказанных изменений, наблюдались и изменения характера дисфорических состояний. Эти изменения в первую очередь проявлялись в нарастании брутальности дисфорическо­го аффекта: у больных все больше и больше ослабевал контроль за своими действиями, а поведение становилось все более агрессивным. Все эти изменения лишь в некоторой степени были связаны с соответ­ствующими изменениями характера депрессий: учащение депрессивных состояний в большинстве случаев сопровождалось учащением дисфории, однако, нарастание брутальности не обязательно сопровождалось уг­лублением депрессии» Наоборот, больные могли отмечать, что пони­жение настроения переносят легче, а "злобность" беспокоит все боль­ше и больше. Таким образом, хотя дисфорические состояния и возни­кали в картине эндогенных депрессий, но динамика их связана с ди­намикой самих депрессий не полностью.

Лечение дисфорических состояний, возникаших в структуре эн­догенных депрессий.   Вопросы лечения и профилактики дисфорических состояний являются крайне важными. Во-первых, больные, находящиеся в состоянии дисфории нередко представляют угрозу для окружающих и самих себя (при аутоагрессивных действиях), во-вторых, конфликт­ность и агрессивное поведение больных часто является основной при­чиной госпитализации.

В лечении дисфорических состояний мы выделяем два направления: применение основной, и дополнительной терапии.

Под основной терапией подразумевается применение лекарственных средств, действующих па симптоматику простой или сложной эндогенной

депрессии. К ним относятся антидепрессанты / амитриптилин, мелиярамин и т.д./ и психотропные средства, воздействующие на бредовую иди гал­люцинаторную симптоматику / стелазин, трифтазин, галоперидол к т.д./. Своевременное назначение и применение их в соответствующих дозировках значительно снижает риск возникновения дисфорических состояний.

В качестве дополнительной терапии применялись лекарственные сред­ства, направленные на устранение дисфории в момент ее возникновения или при выраженном повышении раздражительности у больных. К ним отно­сятся: аминазин, тизерцин, седуксен /реланиум/, тазепам, элениум, ра­дедорм и т.д. Эффективность этих средств баш вше, если они применя­лись на фоне повышенной раздражительности, яри возникновении дисфории аффект,был слабее.

В качестве профилактического средства нами уснеано примеяялся фин-

лепсин. Эффект от ярименения этого препарата был особенно высок, если

он назначался за I - 2 дня до возникновения дисфорического состояния,

что было возможно при наличии предвестников дисфории в виде нарастания

раздражительности, появлявшихся за несколько дней до возникновения дис­фории. При отсутствии предвестников целесообразно применение финлепси­на в малых дозах на протяжения всей депрессии:

Выводы.

1.  Психопатологическое содержание термина "дисфория" достаточно нолно определено лишь при эпилепсии, в то время как ври других психи­ческих заболеваниях трактовка термина неоднозначна, особенно нри забо­леваниях, протекающих с аффективной патологией, где эти состояния воз­никает    достаточао часто.

2.  Изучение дисфории в картине эндогенных депрессий дозволило вы­делить варианты дисфорических состояний: дисфории с агрессивным поведе­нием, разрушительными тенденциями и конфликтным поведением больных;

дисфории о выраженной тенденцией к уединению; а также дисфории, при которых поведение больных проявлялось в выраженном стремления к дея­тельности, в ряде случаев бессмысленной.

3.  В динамике заболевания развитию дисфорий предшествовал период повышенной раздражительности, длительность которого находилась в стро­гом соответствии с особенностями клиники заболевания: чем выше удель­ный вес аффективных нарушении в структуре манифестного приступа, тем более продолжительным был период повышенной раздражительности.

4.  Научение течения шизофрении с дисфорическими состояниями воз­водило выявить их динамику в картине депрессий, проявлявщуюся в увели­чении продолжительности и учащении дисфорий, нарастания брутальности поведения в момент дисфории, постепенной потери контроля и снижением критики. Динамика дисфорических состояния связана с динамикой депрес­сий, в структуре которых они возникают: с учащением депрессий происхо­дит учащение дисфорических состояний.

5. Опыт лечения больных с дисфориями в структуре эндогенных де­прессий указывает на необходимость проведения комплексной терапии с учетом особенностей течения основного заболевания. В первую очередь необходимо лечение депрессивных состоянии / простого или сложного/, в рамках которого возникает дисфории. Применение лекарственных средств, направленных на профилактику дисфорических состояний, позволяет не только контролировать и предупреждать их, но в повышает общую аффект­тивность терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  К вопросу о дисфорических состояниях в структуре эндоген­ных депрессий. МРЖ, 1983г., раздел 14, № 6, публикация 731.

2.  Особенности дисфорических состояний, возникающих в рам­ках эндогенной депрессии. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С. Корсакова, 1984г., вып. 12, с. 1844 - 1848.

3.  Определение и границы применения понятия "дисфория" в современной психиатрии / Обзор /. Журн. невропатол. и психиат. им. О.С.Корсакова, 1965г., вып. 4, с. 609 - 612.