При проведении терапии больных юношеским шизоаффективным психозом врач должен учитывать ряд особенностей, связанных как с повышенной резистентностью к психофармакотерапии психотических состояний у больных юношеского возраста и высокой частотой возникновения у них побочных явлений и осложнений, так и более частым негативным отношением больных к проводимой терапии. Перечисленное обусловлено не только определенными соматическими, нейроэндокринными, но и психологическими особенностями пубертатного возраста. Данные особенности требуют, чтобы психофармакотерапия проводилась здесь с особой осторожностью, при тщательном клинико-лабораторном контроле за ходом её проведения и сугубо дифференцированном подходе к ее назначению, а также сочеталась с психокоррекционным ведением больных.

Кроме того, при решении психофармакотерапевтических задач при юношеском шизоаффективном психозе также следует учитывать ряд важных общих принципов, касающихся проведения психотропной терапии в юношеском возрасте. При подборе антипсихотической и профилактической терапии должна учитываться возможность возникновения ряда специфических осложнений, свойственных именно данному возрастному периоду. Так, как свидетельствуют специальные исследования, гиперпролактинемия, которая возникает при приеме бутерофенонов, фенотиазидов и солей лития и вызывает половую дисфункцию с утратой либидо, особенно опасна в юношеском возрасте, т.к. здесь длительная гиперпролактинемия может привести к сохранению данных осложнений даже после восстановления нормального уровня пролактина. "

В этой связи, для проведения многолетней превентивной терапии при юношеском шизоаффективном психозе препаратами выбора из нормотимиков являются карбамазепин и вальпроат натрия, не вызывающие устойчивого повышения уровня пролактина. При длительной профилактической терапии препаратами выбора являляются не традиционные, а т.н. атипичные нейролептики (клозапин, флюанксол, рисперидон, оланзапин), которые в меньшей степени вызывают гиперпролактинемию.

Психологические особенности юношеского возраста с частым формированием негативной установки больных по отношению к лечению и, как следствие, нерегулярным приемом препаратов и даже отказом от поддерживающей терапии создают трудности в организации лечебного процесса. Это обуславливает необходимость более строгого контроля за больными, широкого использования парентеральных способов введения препаратов, особенно их пролонгированных форм (галоперидол-деканоат, флюанксол-депо, клопиксол-депо, модитен-депо). В связи с этим с особой остротой ставится вопрос о привлечении медицинских психологов к выработке у больного позитивной установки на лечение.

При лечении юношеского шизоаффективного психоза, так же как и при большинстве психических заболеваний, естественно, не существует одноз-начной схемы лечения, а выбор конкретной терапии проводится строго индивидуально, с обязательной ориентацией на психопатологические особенности состояния и особенности реакции больного на препарат.

Так же как при терапии шизоаффективного психоза зрелого возраста, лечение больных юношеским шизоаффективным психозом складывается из этапа активной терапии, направленной на купирование острых психотических состояний в пери-од манифестации психоза и в повторных приступах; поддержива-ющей терапии, направленной на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния ремиссии; и профилактической терапии, целью кото-рой является предупреждение рецидивов заболевания и удлинение достигнутой ремиссии.

При выборе терапевтической тактики должны учитываться типологическая разновидность приступа, тяжесть (глубина) характер и фабула бредовых нарушений, темп развития, степень генерализации и завершенности бредовых постро-ений, а также полюс и выраженность аффективных расстройств. При лече-нии острых шизоаффективных приступов у больных юношеского воз-раста используется, в основном, тот же арсенал психотропных препаратов (нейролептики, корректоры, нормотимики, антидепрес-санты, транквилизаторы и др.), который применяется при анало-гичных расстройствах у больных зрелого возраста.

Мы придерживаемся точки зрения о целесообразности проведения при со-четании бредовых расстройств с циркулярным аффектом не последо-вательного, а комбинированного лечения, с параллельным воздействием как на аффективную, так и на бредовую симптоматику. Такая комбинированная терапия поз-воляет избежать затягивания приступа и способствует более быстрому становлению ремиссии. Причем, акценты в проводимой те-рапии должны меняться на разных этапах динамики приступа: на этапе собственно бредовых расстройств - нейролептики, преимущественно антибредового спектра; на этапе аффективного бреда, когда большее звучание в клинической картине имеют аффективные циркулярные нарушения, нейролептики сочетаются с антидепрессантами (при депрессивном аффекте) или делается акцент на нейролептиках с общим высоким антипсихотическим действием (при маниакальном аффекте). При выходе из психоза, на чисто аффективном этапе, который имеет депрессивный характер, акцент делается на антидепрессивной терапии в сочетании с нейролептиками в поддерживающих дозах и с нормотимиками. В ремиссиях должна проводиться профилактичес-кая терапия, как указывалось, преимущественно карбамазепином и вальпроатом натрия при необходимости в сочетании с нейролептиками.

В начале проведения активной терапии мани-фестного приступа у тех больных, у которых это первый в их жизни прием психотропных препара-тов, первая доза должна быть минимальной и носить тестовый характер. Это обусловлено особой неустойчивостью вегетатив-но-сосудистой системы, что свойственно подростково-юношескому возрасту и большой опасностью возникновения коллаптоидных состояний. Перед началом терапии и регулярно в про-цессе ее проведения должен осуществляться контроль за соматическим сос-тоянием больного, в первую очередь, за артериальным давлением и интервалом QT на ЭКГ, а также за лабораторными показателями крови. С целью оптимизации коррекционной терапии побочных эффектов психотропных средств, помимо циклодола и акинетона используются ноотропы (церебролизин, ноотропил, когитум, семакс), которые, участвуя в ме-таболических процессах, обладают выраженным нейротрофическим действием, способствующим повышению уровня клеточного энергети-ческого обмена, и поддерживают нормальное функционирование нервной ткани.

Важным звеном в лечении юношеского шизоаффективного психо-за является психокоррекционная и психотерапевтическая работа с больными, которая должна проводиться дифференцированно и поэтапно в зависи-мости от динамики психического статуса. На начальном этапе ле-чения основным психокоррекционным приемом является тактика индивидуальных бесед, позволяющая объяснить больному основные вопросы режима и лечения. По мере ослабления остроты психоти-ческих расстройств продолжительность психокоррекционных бесед должна увеличиваться, поскольку они ориентируются на осознание больным сущнос-ти и характера заболевания, формирование адекватной реакции на врачебные назначения и понимание необходимости длительной про-филактической терапии в будущем. В дальнейшем, перед выпиской больных из стационара и на этапе поддерживающей терапии в ряде случаев больные могут включаться в небольшие коллективы для занятий групповой психотерапией, проводимой по специально разработанной для юношеского возраста программе тренинга социальных навыков. Психотерапевтические занятия способствуют не только осознанию больными болезненной природы перенесенного состояния и формированию критической его оценки, но и позволяют разумно скор-ректировать их планы, ориентировать на адекватные их состоянию цели и профориентацию. Еще одной из проблем, которая решается в рамках данной групповой психокоррекционной терапии, является проблема общения. Эндогенное психическое заболевание с длительной госпитализа-цией, как правило, разрывает имеющиеся у юношей нестойкие соци-альные связи и нередко оставляет больных один на один со своей болезнью. Поэтому, из известных методов психотерапии здесь должны быть выбра-ны те, которые направлены на восстановление социальных отношений. В основе выбора групповых методов психо-коррекционной работы лежит представление о том, что ведущей потребностью в период юношества является общение. В процессе групповой работы на основе взаимодействия достигается повышение уровня психической активности сначала в игровой ситуации, а за-тем в реальной жизни. Вырабатываются адекватные способы решения личных проблем, новые приемы поведения и выражения своих чувств, пациенты по-лучают возможность установления реальных социальных связей и нахождения своего места в обществе. Кроме того, развивается спо-собность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и само-контролем над поведением.

С самого начала пребывания больного в стационаре в психокоррекционную программу должны вводиться элементы семейной психотерапии с подготовкой родителей к необходимости тактичного контроля за регулярным приемом препаратов во время нахождения в лечебных отпусках. Родственники больного должны быть проинформированы об основных закономерностях течения заболевания, о необходимости в дальнейшем длительного многолетнего приема профилактической терапии, о высокой вероятности повторения психотических приступов, о признаках приближения рецидива (любое изменение в стереотипе поведения, в распорядке дня больного; любые особенности состояния, которые наблюдались накануне прошлого приступа; странные и необычные суждения, мысли; изменения в эмоциональном состоянии больного). Особенностью проводимой семейной психотерапии также явля-ется тот факт, что стационирование в психиатрическую клинику у многих больных сопровождается изолированием от привычного молодежного круга общения, в связи с чем именно семья становится основным и единственным источником эмоциональной поддержки.

После выписки из стационара, в связи с высоким риском повторных приступов (напомним, что одноприступное течение встречается не более, чем в 15% всех случаев), все больные должны длительное время наблюдаться амбулаторно, получая поддерживающее и профилактическое лече-ние тимостабилизирующими препаратами и нейролептиками. При не-обходимости дополнительно должны назначаться анксиолитики, гипнотики, а также антидепрессанты. Социально-трудовые рекомендации, тесно связанные с вопро-сами прогноза, должны даваться дифференцированно с учетом типологичес-кой разновидности манифестного приступа. Случаи с наиболее благоприятным клини-ческим и социальным прогнозом обуславливают необходимость мак-симальных усилий, ориентированных на полную социально-трудовую реабилитацию больных. Студентам вузов необходимо оказывать содействие в продолжении учебы путем предоставления академического отпуска, переноса сессий. При наличии медицинских ограничений по избран-ной специальности, должен рекомендоваться переход на обучение смежной специальности и оказываться всевозможная поддержка. Подобные вопросы должны решаться в тесном кон-такте с врачами-психиатрами студентческих поликлиник.

Остановимся подробнее на особенностях терапии при каждой типологической разновидности юношеского шизоаффективного психоза.

I типологическая разновидность

(с преобла-данием наглядно-образного бреда воображения)

Манифестный приступ при данной типологической разновиднос-ти юношеского шизоаффективного психоза определяется преобладанием наглядно-образного бреда воображения, преиму-щественный полюс аффекта здесь маниакальный. Психопатологической особенностью данной разновидности приступов является тесная спаянность бредовых расстройств с аффектом при максимальной степени выраженности маниакального возбуждения, что требует проведения интенсивной психофармакотерапии. Однако использование "метода быстрой нейролептизации" с резким наращиванием в течении 3-4 дней доз нейролептиков до максималь-ных при их парентеральном применении (галоперидола до 100 мг/сут или топрала до 1200 мг/сут) в юношеском возрасте не представляется возможным как в связи с соматоэндокринными особенностями, свойствен-ными данному возрастному периоду, так и опасностью осложнений при проведении психотропной терапии. Увеличение дозировок необходимо произво-дить более постепенно и не достигать максимальных доз. Здесь представляется наиболее адекватным использование сочетания нейролептиков, преимуществен-но, с общим антипсихотическим (галоперидол, топрал) и с седатив-ным (аминазин, тизерцин) действием. Доза галоперидола при внут-ривенном или внутримышечном введении может достигать на 3-4-й день 30-45 мг. Аминазин в первые дни, как правило, вводится также парентерально в дозах до 300-400 мг в сутки, в дальнейшем, в связи с опасностью возникновения постинъекционных инфильтратов, необходимо производить умень-шение дозы инъекционного аминазина до 100 мг (преимущественно на ночь), однако доза аминазина, употребляемого перорально, в ряде случаев может достигать 600-800 мг/сут. Высокая эффективность общего антипсихотического действия отмечается при использовании топрала, при котором удается достичь быстрого и стабильно-го эффекта, без выраженной заторможенности и эмоциональной ин-дифферентности, что способствует более быстрой, по сравнению с другими нейролептиками, нормализации психического состояния больных и их социальной реадаптации. В случаях, где акцент в проводимой терапии делается именно на данный нейролептик, доза топрала может достигать 1600 мг/сут. В ряде случаев топрал может использоваться в сочетании с другими нейролептиками обще-го антипсихотического действия. При неэффективности указанных методов купирование остроты состояния и психомоторного возбуждения может достигаться назначением клозапина (лепонекс, азалептин), особенно при его внутримышечном введении до 200 мг в день. В ряде терапевтически резистентных случаях препарат вводится через каждые 2-3 часа (по 50-70 мг на прием). Среди нейролептиков, которые находят широкое применение в последние годы, необходимо назвать клопиксол (зуклопентиксол), спектр психотропной активности которого сочетает выраженное антипсихотическое действие с преходящим седативным и затормаживающим эффектом. Особенностью данного препарата является существование различных лекарственных форм, среди которых наряду с уже ставшими привычными таблетками и депо-инъекциями, имеется уникальная, не имеющая аналогов инъекционная форма с трехдневным действием (клопиксол-акуфаз). Кроме этого, купирование психомоторного возбужде-ния достигается присоединением к нейролептикам с общим антипси-хотическим действием карбоната лития в дозах от 600 мг до 1500 мг/сут под контролем уровня лития в крови.

Известно, что успех вторичной профилактики в многом зави-сит от регулярности приема препаратов, который, в свою очередь, обусловлен двумя основными факторами - с одной сто-роны, степенью критичности больных к своему заболеванию, и с другой стороны, субъективной переносимостью препарата (психо-логическая толерантность). Из нейролептиков наиболее высоким уровнем психологической толерантностью обладают такие препараты как оланзапин, рисперидон, флюанксол. У больных, принимающих нормотимики, субъективно наиболее легко перено-сится длительный прием вальпроата натрия, который и являлся в большинстве слу-чаев препаратом выбора для превентивной терапии у больных данной типологической разновидности. Необходимо отметить, что соли вальпроевой кислоты, по данным многочисленных исследователей, не оказывают существенного влияния на эндокринную систему. Вальпроат натрия (депакин, депакин-хроно) ис-пользуется в профилактических целях в дозах 900-1500 мг/сут. В связи с незначительным раздражающим действием на сли-зистую желудка, препарат назначается после еды, с постепенным увеличе-нием дозировок. Вальпроат натрия имеет широкое терапевтическое окно (токсическая доза 4-5 мг/с), в связи с этим используется без контроля его содержания в крови. При необходимости вальпроат натрия в процессе поддерживающей терапии может сочетаться с нейролептиками, антидепрессантами или транквилиза-торами.

II типологическая разновидность

(с преобладанием бреда восприятия)

Характер терапии психоза при данной типологической разновидности шизоаффек-тивных приступов также обусловлен их психопатологическими особен-ностями, которые характеризуются остротой состояния с выраженной растерянностью, нарастаю-щей генерализацией расстройств, от аффективных - до острого чувс-твенного бреда с симптомами онейроидного помрачения сознания. Для их купирования не требуются нейролептики с мощным антип-сихотическим действием, напротив, предпочтение на первых этапах лечения отдаётся нейролептикам с выраженным седативным влиянием (аминазин, тизерцин). В последующем возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в день) или галоперидола (до 15 мг в сутки). Купирование остроты состояния возбуждения может также достигаться назначением атипичных нейролептиков (клозапина, рисперидона, оланзапина) в соответствующих терапевтических дозах. В терапевтически резистент-ных случаях бывает эффективным дробное внутримышечной введение клозапина через каждые 2-3 часа. Особенностью лечеб-ных мероприятий при данной разновидности юношеского шизоаффективного психоза является более широкое использование "стрессовых" методов лечения. В первую очередь это электросудорожная терапия на фоне кратковременного рауш-наркоза с использованием миорелаксантов. Применение этого метода также особо актуально как при признаках затягивания психоза ("терапия отчаяния"), так и при осложнении его явлениями нейролепсии. Этот метод является изначально наиболее пред-почтительным при выраженности кататонической симптоматики. Нес-колько сеансов ЭСТ на ранних этапах формирования клинической картины нередко обрывают приступ, а "консервативное" лечение нейролептиками оказывается значительно менее эффективным и более тяжелым для больного. При данной разновидности манифестного приступа также возможно использование современных атипичных нейролептиков - зипрексы (оланзапина), и рисполепта (рисперидона), достоинство которых в сравнении с традиционными нейролептиками обусловлено как более высокой выраженностью антипсихотического действия, так и незначительной выраженностью побочных явлений. Для купирования острого психоза в большинстве случаев зипрекса используется в дозах 15-20 мг/сут, рисполепт - 4-10 мг/сут. Однако, несмотря на значительно меньшую выраженность экстрапирамидных симптомов при терапии рисполептом в сравнении с традиционными нейролептиками, в большинстве случаев при начале терапии в вышеуказанных дозах приходится дополнительно назначать антихолинергические препараты для профилактики нейролептических осложнений. В дальнейшем, на этапе профилактической терапии при дозе рисполепта 2-4 мг, как правило, бывает возможным отмена антихолинергических препаратов.

При проведении профилактической терапии после выписки больного из стационара акцент должен делаться на комбинированное использование препарата с нормотимическим дейс-твием в сочетании с малыми дозами нейролептиков. Из препаратов с нормотимическим действием здесь предпочтительней карбамазепин", что обусловлено как особенностями течения данной разновидности юношеского шизоаффективного психоза, так и психофармакологическим профилем действия карбамазепина. Как уже упоминалось, здесь преобладает течение с равным соотношением приступов шизоаффективной структуры и аффективных фаз, имеющих как маниакальный так и депрес-сивный полюс. Все это обусловило выбор карбамазепина в качестве нормотического препарата, который характеризуется более широким спект-ром показаний, в сравнении с вальпроатом натрия и карбонатом лития, и проявляет высокую эф-фективность как при различных полюсах аффекта, так и при приступах более сложной аффективно-бредовой структуры. Исследователями также отмеча-ется высокая его эффективность у лиц с ранним началом заболева-ния. При проведении профилактической терапии современными атипичными нейролептиками, в связи с их высокой терапевтической эффективностью, в сочетании их с нормотимиками, видимо, нет необходимости.

III типологическая разновидность

(с бредом восприятия, сочетающимся с проявлениями острого интерпретативного бреда)

Как было описано выше, психопатологической особенностью данной разновидности юношеского шизоаффективного психоза является преобладание в клинической картине приступа бреда восп-риятия с элементами острого интерпретативного бреда. При выборе терапии необходимо учитывать, что здесь этап изолированного существования неаффективного бреда выражен наиболее отчетливо. Преобладающий полюс аф-фекта в картине манифестного приступа депрессивный. Даль-нейшее течение заболевания также характеризуется преобладани-ем депрессивного аффекта.

В связи с вышеуказанными особенностями, в манифестном приступе главный упор в проводимой терапии должен делаться на нейролептики с выраженным антибредовым действием (стелазин, галоперидол, азалептин, оланзапин, рисперидон). В ряде случаев приходится прибегать к сочетанному назначе-нию двух нейролептиков (например, стелазин и азалептин). Дозы нейролепти-ков сильно варьируют. В связи с депрессивным полюсом аффекта, обычно требуется дополнительное назначение антидепрессанта с седативным эффектом, как правило, это амитриптилин. Высокую эффективность здесь также показали современные атипичные нейролептики оланзапин и рисполепт. К сожалению, их высокая стоимость ограничивает их широкое применение.

Особенностью данной разновидности юношеского шизоаффективного психоза является отсутствие в ремиссиях у части больных полноценной критики к своему заболеванию, с час-тым формированием негативной установки по отношению к поддерживающему лечению, с нерегулярным приемом препаратов и даже отказом от поддерживающей терапии. В связи с этим здесь требуется более строгий контроль за выполнением больными назначений врача, а также акцент на ис-пользовании в качестве превентивной терапии пролонгированных форм нейролептиков (галоперидол-деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо, флюанксол-депо) и современных атипичных нейролептиков. Также с особой остротой стоит вопрос о привлечении медицинских психологов к выработке у боль-ного позитивной установки на лечение.

"См. Г.П.Пантелеева. Место аффективных и шизоаффективных психозов в современной систематике эндогенных заболеваний. //Материалы научно-практической конференции с международным участием «Аффективные и шизоаффективные психозы». 7-8 апреля 1998 г.., Москва с.68-77

" Механизмы гиперпролактинемии при назначении бутерофенонов, фенотиазидов и солей лития различны: нейролептики увеличивают секрецию пролактина в результате блокады ДА-рецепторов туберо-инфундибулярного тракта гипоталамуса или передней доли гипофиза, что ведет к устранению тормозного воздействия ДА на секрецию пролактина., соли лития непосредственно блокируют выработку гормонов щитовидной железы, что приводит к повышению выработки пролактина по механизму обратной связи (Z.Merali, Y.Lapierre, 1981).

" Необходимо учитывать, что при назначении карбамазепина в сочетании с нейролептиками, которые также являются индукторами микросомальных ферментов печени, возможно ослабление антипсихотического действия нейролептиков.