Во время экспериментально-психологического исследования (26/ХI) больная была спокойна, собрана, каких-либо черт гипоманиакальности не проявлялось. Исследование выявило ряд особенностей интеллектуальной деятельности больной. Отмечается некоторое сужение объекта внимания; трудности распределения внимания при необходимости учета большого количества элементов.

При выполнении заданий, требующих обобщения и абстракции, больная часто идет по пути установления конкретно-ситуационных привычных связей между предметами и явлениями. При замечаниях и наводящих вопросах экспериментатора может несколько улучшить свои результаты.

Наряду с этим отмечается комплекс нерезко выраженных нарушений очерченного круга более частных операций - логико-грамматических, конструктивно-пространственных, счетных.

Выписалась из больницы 2 месяца назад. Две недели принимала меллерил, затем пить его перестала. Настроение оставалось ровным, хорошо спала, до последних дней. Активно работает на производстве и дома. Успевает по вечерам убирать квартиру, шить, ухаживать за ребенком. Семейные отношения не наладились. Муж по-прежнему живет отдельно. Уход мужа перенесла спокойно, решила, что проживет и без него, если он не желает сохранить семью. Бывает очень неприятно только, когда дочь спрашивает об отце.

Мать больной уже на протяжении 2 месяцев страдает депрессией, однако ее душевное состояние у больной не вызывает особых опасений. Несмотря на попытку самоубийства, предпринятую матерью, и мать, и больная отказались от стационирования.

О своей болезни почти не думает, так как вспоминать об этом неприятно. Не боится возникновения повторного приступа. В беседе отмечает, что за годы болезни стала значительно серьезней и разумней.

После выписки из больницы из-за недостатка времени не встречается с друзьями. Вечера проводит в одиночестве, смотрит телевизор. Последние дни состояние несколько изменилось. Стало трудно утром вставать с постели.

Настроение - несколько подавленное в первой половине дня, к середине дня - улучшается. Последние 2 ночи плохо спала. На консультации попросила вновь назначить лекарство. Никаких жалоб на головные боли, головокружения в настоящее время нет.

Таблица 11 НАБЛЮДЕНИЕ № 8

Таблица 12

В наблюдении 8 (диагностические оценки представлены в таблицах 11 и 12) большие диагностические трудности возникают в связи с тем, что заболевание, имеющееся у этой больной, не нашло еще общепризнанного места в классификации психических болезней. Кроме того, оно характеризуется рядом

проявлений, в равной степени свойственных различным заболеваниям. К числу таковых, например, относится возникновение приступов вслед за экзогенной вредностью, которое может иметь место как при периодической шизофрении, так и при ревматическом психозе.

Диагноз периодической шизофрении (на органической почве) в данном наблюдении подтверждается следующими клиническими данными: биполярностью чисто аффективных приступов, провоцированием приступов то родами, то психической травмой, появлением в последних приступах депрессивно-параноидной симптоматики и стереотипно повторяющихся отдельных явлений психического автоматизма, по миновании которых появляется легкая гипоманиакальная фаза, эмоциональная холодность после последнего приступа. Прогредиентность течения заболевания привела к сужению круга интересов, к эмоциональному снижению больной.

Данный диагноз подтверждается такими особенностями ее психического состояния, как замкнутость, оппозиционная настроенность к близким, равнодушие, колебания настроения, не связанные с обострениями. Критика имелась, главным образом, к острым психотическим проявлениям. Больная уклонялась от ряда вопросов при беседе, в частности, о дисморфо-фобических расстройствах. Существенное значение в обосновании диагноза придавалось отмечавшемуся в статусе параноидно-галлюцинаторному синдрому, а также первичным идеям отношения, возбуждению, носившему стереотипный характер, личностному дефекту.

Против диагноза шизофрении приводились такие замечания. Полиморфность патологии в наследственности, преморбид больной не представляет собой слабый тип нервной системы, на основе которого обычно развивается шизофрения. Нет прогредиентности заболевания, приводящей к эмоциональному оскудению личности.

Если наличием измененной почвы (в понимании С. Г. Жислина) можно объяснить элементы астении или слуховые галлюцинации, то амнезию целого приступа этим объяснить трудно.

Нельзя «допускать, что 20 лет течет шизофрения и чтобы здесь не наступил шизофренический дефект и исход».

Участники семинара, высказавшиеся в пользу диагноза «ревматический психоз», ссылались на наличие у больной неврологической и соматической симптоматики, «свидетельствующей о ревматизме», гидроцефалии, изменении со стороны соска зрительных нервов, гиперкинезе (в подростковом периоде), повышенного РОЭ, лейкоцитоза, слегка увеличенного остаточного азота, характерных изменений ЭЭГ.

Из особенностей психопатологических проявлении отмечены в

первых приступах - астеническая раздражительность, утомляемость, головные боли, плаксивость, обострение симптоматики в вечернее время, сенестопатии, слуховые и зрительные галлюцинации, психосензорные расстройства, яркая экзогенная окраска этих приступов, помрачение сознания, амнезия, астения (характерный симптом мозгового ревматизма). В дальнейшем онейроидные аментивноподобные, очень эмоционально насыщенные (живой чувственный тон, тревога, страх, тоска), галлюцинаторно-параноидные приступы (бредовые переживания чрезвычайно красочны), почти полная амнезия одного из них. Наличие дереализации и деперсонализации, которая ошибочно расценена как дисморфофобия. По мере того, как больная адаптировалась к своей болезни, расстройство сознания у нее становилось реже. Выход из приступов в состоянии практического здоровья.

Последняя диагностика оспаривалась по таким соображениям: первый приступ не укладывается в картину психоза при хорее. Нет значительных психических изменений, которые должны были бы быть при длительно текущем ревматическом заскулите или других формах ревматического поражения мозга.

Эти изменения характеризовались бы прежде всего падением энергетического потенциала, астенией и депрессией. Клиническая и неврологическая симптоматика должны были бы быть значительно грубее, мнестико-интеллектуальные расстройства отчетливее.

Отсутствие специфических, серологических, иммунологических реакций и симптоматики, указывающих на активно текущий церебральный ревматизм, «который мог бы прогредиентно обусловить периодическое течение психического заболевания». Что же касается изменений глазного дна, то, согласно последним работам, как указывалось, они не отражают изменений сосудов мозга, а чаще всего и больше всего отражают изменения сосудов почек.

По мнению одного из участников, легкое расстройство сознания, мнестико-интеллектуальные нарушения и астенизация как элементы экзогенности отмечаются только в послеродовом приступе. В повторных приступах теряется связь с этим этиологическим фактором, отсутствует также параллелизм психопатологической симптоматики с обострениями ревматизма, отсутствуют астенические проявления.

Отсутствие стереотипности приступов, характерной для энцефалопатического психоза, стереотипности не только по клинической выраженности, но и по длительности.Клиника резидуальных органических психозов в описании Р. Я. Голант и Г. Е. Сухаревой резко отличается от того, что отмечено у этой больной.

В связи с обсуждением данной больной ряд участников семинара предложил целесообразным «для диагностической работы, для дальнейшего движения клинической мысли» допустить, что существует «третья эндогенная форма психоза». Последний еще не имеет общепринятого названия: одни считают целесообразным говорить в этом случае о периодической шизофрении, шизоаффективной форме этой болезни, о рекуррентной шизофрении, другие - об органическом МДП, пограничных и смешанных психозах, циклоидном психозе, атипичном МДП и т. д.

Возражавшие против включения данного заболевания в группу шизофрении указывали прежде всего на то, что в этих случаях «нет прогредиентности, типичной для шизофрении».

В ответ на это было дано следующее разъяснение (передаем близко к тексту стенограммы выступление одного из участников симпозиума):

Умозрительно мы не можем сейчас выделять новую третью эндогенную болезнь, это будет произвольно. Необходимо соблюдать историческую преемственность клинического исследования шизофрении. Клиника этой формы абсолютно не нова. У Крепелина имеется описание циркулярной и депрессивно-параноидной шизофрении, острых онейроидных состояний. Майер-Гросс отнес их к числу «смешанных психозов», Конрад находил между шизофренией и МДП четыре вида чисто аффективных психозов, года 4 назад в Германии была целая конференция, посвященная этим психозам. В последнее время ими особенно много занимаются в школе Клейста и Леонгарда, по этой же теме широко проводятся исследования и в Японии (Куросава).

Шизоаффективная, периодическая форма шизофрении объединяет клинические проявления, которые не совпадают с клиникой классического маниакально-депрессивного психоза. Первые в своей клинике, наряду с аффективными расстройствами, содержат бред воздействия (фрагментарный), явления психического автоматизма. На высоте развития психопатологических проявлений нередко развивается онейроид, также с помрачением сознания. Ремиссии при таком течении заболевания очень глубокие, первое время - интермиссии. Наблюдаются такие случаи, когда первый приступ имел онейроидные, кататонические расстройства, последующие - чисто циркулярные. Отмечено также, что наследственная отягощенность при периодической шизофрении выражена гораздо больше, чем при ядерной, и проявляется, обычно, у родственников по прямой линии психозами, протекающими по типу смешанных, нередко с аффективными расстройствами, бредом и галлюцинациями. Имеются и некоторые лабораторные данные, доказывающие, что это заболевание не является ни органическим, ни инфекционным.

Однако собранные, как клинические, так и лабораторные факты, пока еще не могут достоверно сказать, что «периодическая шизофрения» есть шизофрения или что она есть особая форма маниакально-депрессивного психоза. Ее надо изучать спокойно, непредвзято, без испуга перед названием «шизофрения». Ее нозологическое место - это дело будущего, дело серьезного и длительного исследования, эпидемиологического, патофизиологического, анатомического и т. д.