В последние годы изучение психической заболеваемости населения в исследованиях психиатров многих стран приобретает возрастающее значение. Это обусловлено стремлением определить те внешние условия и обстоятельства, которые способствуют возникновению психических заболеваний с тем, чтобы на основе этих данных строить эффективные профилактические мероприятия.

Основной особенностью советского здравоохранения является его профилактическая направленность. Психиатрическая помощь в СССР максимально приближена к населению и является составной частью общего медицинского обслуживания. Эти условия представляют благоприятные возможности для осуществления широких мероприятий по предупреждению психических заболеваний и построения психиатрической помощи населению на основе научного планирования.

Одной из основных предпосылок для осуществления всех этих мероприятий является наличие достаточно точных данных, характеризующих заболеваемость и распространенность отдельных форм психических заболеваний среди населения. Это особенно важно для установления этиологической роли внешних факторов и построения эффективной дифференцированной системы психиатрического обслуживания населения. Определение степени влияния внешних факторов на возникновение отдельных психических заболеваний могло бы пролить свет на понимание природы тех заболеваний, этиология которых до настоящего времени еще не установлена. Однако имеющиеся данные как о распространенности, так и заболеваемости недостаточно точны для того, чтобы на их основе могли полностью решаться важные теоретические и практические вопросы психиатрии.

Сравнительный анализ психиатрических отчетов многих республик, районов и отдельных психиатрических лечебных учреждений обнаруживает значительные расхождения как в оценке показателей психической заболеваемости, так и болезненности среди населения. Эти расхождения, как можно с основанием считать, зависят не от местных условий, которые могут сказаться на частоте заболеваемости, а от различия диагностических подходов.

Большие колебания в оценке показателей психической заболеваемости и болезненности среди населения отмечаются к многими зарубежными авторами. Планкет и Гордон (Plunkett R.J., Gordon J.E.-Epidemioligy mental illness New-Iork, 1960.), проанализировав ряд эпидемиологических обследований, выполненных в США за 42 года (1916-1958 гг.), приводят такие сведения о количестве психически больных на 1.000 населения: в исследованиях до 1950 г. - от 6,5 до 50,5, в более поздних - от 53 до 333. Диапазон колебания приведенных данных указывает на отсутствие каких-либо общих позиций в диагностике психических заболеваний. Трудности в определении частоты психических заболеваний зависят, прежде всего, от отсутствия четких диагностических критериев, от недостаточной разработанности вопроса о клинических границах психических заболеваний.

«Комитетом экспертов» ВОЗ рекомендовано следующее определение психического заболевания: «Выраженное нарушение психической деятельности, достаточно специфическое по своему характеру, чтобы его всегда можно было распознать и сравнить с типичным и четко определенным симптомокомплексом, и достаточно тяжелое, чтобы вызвать потерю работоспособности или специальную неполноценность в такой степени, которая определялась бы длительным отсутствием на работе, либо необходимостью предпринять определенные юридические или другие социальные действия».

Это определение включает широкий круг нарушений и для своего практического применения нуждается в уточнении конкретных клинических критериев. В общем же виде оно может толковаться каждым специалистом в различном объеме. В связи с этим представляется важной широкая взаимная информация между различными психиатрами о понимании конкретного клинического содержания отдельных психических заболеваний.

ВОЗ в своей деятельности уделяет большое внимание преодолению расхождений в диагностической оценке психических заболеваний. Специалисты всех стран прекрасно отдают себе отчет, что различие в диагностических подходах служит основным препятствием к проведению широких исследований и сопоставлению полученных данных в психиатрии. Для преодоления этих трудностей ВОЗом предусмотрено проведение ряда диагностических семинаров. Первый семинар был проведен в октябре 1965 г. в Лондоне. На нем присутствовали и представители СССР.

На семинаре сообщались данные о возможных диагностических вариациях у психиатров ряда стран. Английским комитетом по классификации психических нарушений были разосланы истории болезней (30 наблюдений) психиатрии Дании, Норвегии, Швеции и США с предложением дать этим наблюдениям диагностическую оценку.

Среди английских психиатров мнения по поводу этих больных были, в основном, сходными. Американские психиатры эти наблюдения склонны были диагностировать как шизофрению, европейские - как депрессии, обсессивные нарушения или параноидные психозы. Отдельные наблюдения, рассматриваемые как неврастенические в США и Англии, скандинавские психиатры предпочитали диагностировать как психогенные психозы или смешанные состояния. В случаях, когда к психотическим проявлениям больных добавлялся атеросклероз, американские и шведские психиатры ставили диагноз острого или хронического мозгового синдрома с церебральным атеросклерозом или психозов с церебральным атеросклерозом, в то время как психиатры из остальных трех стран предпочитали диагнозы из группы заболеваний, характеризующихся аффективной патологией.

Большое внимание на Лондонском семинаре было уделено обсуждению принципов диагностики по историям болезни и наблюдениям, записанным на видеоленте.

Всем участникам семинара за несколько недель до начала его работы были высланы истории болезни. В них было дано описание больных функциональными психозами. После ознакомления с этими историями болезни предлагалось дать следующие ответы:

1. установить диагноз согласно международной классификации;

2. указать, какой диагноз устанавливается - окончательный или предварительный; если диагноз предварительный, то указать, какая дополнительная информация нужна для окончательной диагностики; отметить существенные и несущественные признаки, по которым устанавливается диагноз;

3. высказать свое мнение о характере течения заболевания и его прогнозе.

Позже участникам семинара были розданы эти же истории болезни с включением катамнестических сведений на больных. В свете этих дополнительных сведений предлагалось дать такие ответы: возникла ли необходимость изменить диагноз, выставленный ранее. Если такое изменение было, то просили обосновать его.

На основе анализа данных, полученных от участников семинара, было отмечено разногласие в пользовании терминами парафрения, инволюционный шизоаффективный психоз и реакция; значимость лингвистических факторов и клинической интуиции в диагностике, а также влияние исхода заболевания на его диагностику.

Другой темой заседания диагностического симпозиума было обсуждение наблюдений, демонстрируемых по видеоленте. Два наблюдения были показаны полностью, а остальные кратко, с обращением особого внимания на двигательные, аффективные и интеллектуальные нарушения.

Со стороны участников семинара отмечались разногласия в квалификации одних и тех же двигательных расстройств у больных, бредовые же идеи констатировались единодушно.

В заключение были указаны основные психопатологические признаки диагностики шизофрении:

1. неоспоримые изменения личности;

2. аутизм;

3. нарушения мышления;

4. эмоциональные нарушения достаточно глубокие, приводящие к нарушению взаимоотношения с другими людьми;

5. нарушения восприятий;

6. нарушения поведения.

Такие семинары было намечено провести и в ряде других стран, в том числе и в СССР. На семинаре в Лондоне была принята также рекомендация о предварительном проведении диагностических семинаров среди психиатров тех стран, где в последующем будут проводиться международные семинары. Последнее обстоятельство, а также необходимость преодоления диагностических расхождений, побудило Министерство здравоохранения СССР созвать диагностический семинар, который проходил в Москве с 8 по 12 февраля 1966 г. В семинаре приняли участие представители ведущих психиатрических научно-исследовательских учреждений и клиник. Было приглашено 32 психиатра, присутствовали на семинаре 27.

В работе диагностического семинара принимали личное участие: проф. А. А. Абаскулиев (Азербайджанский медицинский институт), проф. Е. С. Авербух (Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева), ст. науч. сотр. А. К. Ануфриев (Центральный научно-исследовательский институт судебной психиатрии им. проф. Сербского), доц. А. И. Вольфовский (Харьковский научно-исследовательский институт неврологии и психиатрии), засл. деятель науки проф. Е. Г. Гобронидзе (Научно-исследовательский институт психиатрии им. М. М. Асатиани), доктор мед. наук Р. Г. Голодец (Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР), доц. Г. И. Зальцман (Казахский медицинский институт), проф. Г. В. Зеневич (Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева), проф. Ю. А. Ильинский (Центральный научно-исследовательский институт судебной психиатрии им. проф. Сербского), проф. Н. В. Канторович (Киргизский государственный медицинский институт), проф. П. Ф. Малкин (Куйбышевский государственный медицинский институт), проф. Е. В. Маслов (Львовский государственный медицинский институт), проф. Д. Е. Мелехов (Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР, ЦИЭТИН), заслуженный деятель науки проф. А. Н. Молохов, проф. В. М. Морозов (ЦИУ), доктор мед. наук Р. А. Наджаров (Институт психиатрии АМН СССР), проф. Т. А. Невзорова (1-й Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. Сеченова), проф. Д. С. Озерецковский (1-й Ленинградский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова), проф. И. А. Полищук (Киевский институт усовершенствования врачей), проф. А. А. Портнов (Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова), проф. Г. А. Ротштейн (Институт психиатрии АМН СССР), проф. Ю. М. Саарме (Тартуский университет), проф. И. Ф. Случевский (Государственный ордена Ленина институт для усовершенствования врачей им. С. М. Кирова), действительный член АМН СССР проф. А. В. Снежневский (Институт психиатрии АМН СССР), проф. Н. Н. Тимофеев (главный психиатр Советской Армии), проф. Г. К. Ушаков (2-й Московский медицинский институт им. Н. И. Пирогова), проф. М. А. Чалисов (Минский государственный медицинский институт).

Кроме того, диагностические листы на наблюдения 1 -10 прислали: проф. Ф. Ф. Детенгоф (Ташкентский государственный медицинский институт), член. кор. АМН СССР проф. А. А. Меграбян (Ереванский государственный медицинский институт), проф. Г. И. Плессо (Воронежский государственный медицинский институт), проф. Н. П. Татаренко (Харьковский государственный медицинский институт), проф. Б. Д. Фридман (Северо-Осетинский медицинский институт), проф. А. С. Чистович (Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт).

Главным предметом диагностического обсуждения на семинаре была шизофрения, выбор которой определялся рядом соображений. Шизофрения является распространенным заболеванием, часто приводящим больных к глубокой и длительной дезадаптации. В связи с многообразием течения и отсутствием четких клинических границ, нередко возникает необходимость отграничивать шизофрению практически почти от всех психических заболеваний, протекающих как в форме психозов, так и с симптоматикой пограничных заболеваний. Это обстоятельство создает особую практическую необходимость в установлении сходных критериев диагностики шизофрении. Вместе с тем, как известно, в оценке шизофрении среди психиатров имеются наибольшие расхождения.

Это можно проиллюстрировать рядом показателей: по данным отчетов за 1964 г. больные шизофренией в Грузинской ССР составляли к общему числу больных 5%, а в Таджикской ССР - 33%. По данным ленинградских диспансеров на 1.000 населения больных шизофренией приходится 1,14 больных, а московских - 5,3. Такие различия вряд ли можно отнести за счет особенностей в частоте заболеваемости шизофренией. Они определяются серьезными расхождениями в диагностических подходах.

Всем участникам диагностического семинара заблаговременно были высланы 10 историй болезни на больных, у которых с той или иной вероятностью могла быть диагностирована шизофрения. Все наблюдения имели сложную клиническую картину и представляли большие диагностические трудности. Подбор именно таких наблюдений представлялся целесообразным и больше всего отвечал задачам диагностического семинара. Можно было думать, что именно сложные в диагностическом отношении больные полнее смогут выявить различия в принципах диагностики шизофрении, области сходного и различного в понимании ее клинических рамок.

Участниками семинара по поводу каждого клинического наблюдения были даны заключения на отдельных листах. В этих листах указывалось, с какими другими заболеваниями следовало дифференцировать заболевание данного больного, окончательный диагноз и его обоснование.

На заседаниях диагностического семинара демонстрировалось большинство больных. Кроме них было продемонстрировано еще двое больных (наблюдения 11 и 12), истории болезней которых ранее участникам семинара не направлялись. Каждый из демонстрируемых больных обстоятельно обсуждался. Участники семинара детально обосновывали свои диагнозы, в связи с чем обычно задавалось большое число вопросов, высказывались замечания.

Основной темой дискуссии было определение принципов диагностики шизофрении и отграничения ее от сходных по клинике заболеваний. Многие частные диагностические оценки больных на этих клинических разборах не обсуждались. О диагностической оценке остальных больных, которые на заседаниях не демонстрировались, можно было судить лишь по листам обоснования диагнозов, однако и в последнем случае были получены ценные данные. Следует также отметить, что подготовленные для диагностического семинара истории болезней, по мнению его участников, включали почти все необходимые сведения для диагностической оценки и ее обоснования.

В данном издании мы сочли целесообразным привести истории болезни и диагностические обсуждения только тех больных, которые демонстрировались на семинаре.

Демонстрируемые больные являлись иллюстрацией наиболее типичных и в то же время сложных для диагностической оценки клинических состояний.

В рамках нашей информации мы, естественно, не могли подробнее, с сохранением всех частных замечаний, изложить все высказывания участников семинара при обсуждении клиники и диагностики больных: стенографический отчет о клинических заседаниях занимает около 300 машинописных страниц. Вместе с тем во многих выступлениях приводились сходные соображения о клинике и обоснованиях диагнозов. При необходимости редакционного сокращения и обобщения высказываний участников семинара мы стремились, насколько это было возможно, сохранить дух и форму их клинического разбора и диагностики больных, демонстрировавшихся на заседаниях семинара.

Наибольшие диагностические трудности и расхождения вызвал больной Б. (наблюдение № 5).