По мере прогрессирования в «классических» случаях ПР характерна следующая динамика панического расстройства, которое обычно проходит следующие стадии:

1. симптоматические бедные приступы,

2. развернутые приступы паники,

3. ипохондрия,

4. ограниченное фобическое избегание,

5. обширное фобическое избегание,

6. депрессия, которую зарубежные исследователи считают «вторичной».

Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро - в течение дней или недель. 50% случаев ПР начинается со стадии 1, а 50% - со стадии 2. На 1-3 стадии больные как правило обращаются к интернистам и неврологам, не получая адекватной терапии, попадая в поле зрения психиатра лишь на 4-5 стадии. В частности, больные с ПР составляют до 15% из всех пациентов, обращающихся за помощью к кардиологу. Поэтому соответствующая подготовка врачей общей практики по психиатрии представляется особенно важной в плане ранней диагностики ПР.

Не находя каких бы ни было причин для неожиданных приступов тревоги, больные с паническим расстройством часто приходят к заключению о наличии у них серьезного заболевания (ПП рассматривался как «сердечный приступ», «инсульт», «опухоль мозга», «начало сумасшествия»). Эти предположения сохраняются несмотря на попытки врача убедить больного в обратном. По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. Так, ПП, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и повторяются в сходных ситуациях (места большого скопления людей, общественный транспорт и пр.) У больных возникают опасения возможности повторения приступов (тревога ожидания). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (метро, автобус, толпа). Если приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое распространяется на ситуацию прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии. Термин агорафобии трактуется в зарубежной психиатрической литературе шире, чем в отечественной, и применяется для описания любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Р.Janet называл эту группу фобий «фобиями положения». Именно фобический компонент представляет наибольшие трудности при курации больных с ПР, так как его появление в течении заболевания свидетельствует о наступлении выраженной социальной дезадаптации и инвалидизации пациентов. Больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении близких. При развитии обширного избегающего поведения пациенты могут оказаться в итоге как бы под «домашним арестом», боясь даже в сопровождении родных выйти из своей квартиры.

Вместе с тем, стойкий фобический компонент формируется далеко не у каждого больного с ПР и, наоборот, встречаются больные, у которых наблюдается агорафобия без панических приступов. В связи с этим в качестве относительно самостоятельных подтипов в МКБ-10 и DSM-4 выделяют:

1. паническое расстройство с агорафобией,

2. паническое расстройство без агорафобии,

3. агорафобию без панического расстройства.

Выделяются три «подтипа» течения ПР. При первом варианте расстройства представлены только ПП, клиническая картина которых расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер. По минованию острого периода и редукции ПП происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств. При втором варианте к ПП быстро присоединяется агорафобия, которая отличается стойкостью проявлений. Быстро формируется фобофобия и избегающее поведение. По мере обратного развития ПП редукция других психопатологических расстройств не происходит. Агорафобия выходит на первый план в клинической картине и приобретает стойкий и не зависимый от ПП характер. Основной идеей, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения ПП (щадящий образ жизни). Третий вариант течения ПР характеризуется возникновением на фоне ПП ипохондрических фобий. По миновании развернутых ПП на первый план выдвигаются кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет. Отмечается постоянная интроспекция и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма. В то же время агорафобии и избегающего поведения не отмечается.

Дальнейшее развитие депрессии (стадия 6) трактуется рядом исследователей психологически, как реакция больных на «прогрессирующую инвалидизацию и деморализацию», однако такое объяснение вряд ли является единственным и исчерпывающим (см. раздел о коморбидности депрессии и ПР). Следует заметить, что приведенные стадии условны, возможны различные варианты развития (например, с исключением стадии ипохондрии) или с быстрым переходом к симптоматике депрессии, минуя стадию фобического избегания. Кроме того, ПР может начаться уже после появления депрессии или фобических расстройств, тогда последовательность стадий вообще искажается.

Помимо агорафобии частым коморбидным фобическим расстройством при ПР является социальная фобия (до 53% случаев). В клинической практике зачастую очень непросто отличить тревожные опасения развития симптомов ПП от опасения смущения, привлечения внимания, позора в результате приступа. Обычно ПП возникают на фоне уже сформировавшейся социофобии, реже последняя развивается после манифестации приступов паники. Тем не менее, в МКБ-10 не предусмотрено отдельной рубрики для социофобий с ПП, последние трактуются в рамках диагностической дефиниции социофобии.

ПР также часто коморбидно с алкоголизмом. Почти половина больных ПР в анамнезе злоупотребляли алкоголем. Высказывается предположение, что алкоголизм в данном случае - это вторичное проявление тревожных расстройств, то есть больные используют алкоголь в качестве «противотревожного» средства.