Депрессии позднего возраста. Диагностика типичного депрессивного состояния у пожилого пациента в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство.

Между тем клиницисты нередко недооценивают тот факт, что депрессия может быть «зашторена» соматическими жалобами. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома — утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений. Такое поведение пациентов D. Goldberg и B. Blackwill (1970) обозначили как «сокрытие психической патологии». В этих случаях при диагностике депрессий приходится ориентироваться на уже отмеченные особенности психомоторики и свойственные депрессии изменения физиологических функций.

Вместе с тем при диагностике поздних депрессий возникают трудности, характерные для геронтопсихиатрии в целом. К их числу относятся сложность разграничения депрессии, являющейся синдромом психического заболевания, от депрессий, представляющих собой соразмерный ответ на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с дифференцировкой соматических проявлений депрессии от собственно соматической патологии; необходимость решения вопроса о первичности депрессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологическим последствиям хронического соматического заболевания; учет «недифференцированности» психопатологических симптомов в глубокой старости при разграничении симптомов депрессии от проявлений начинающейся деменции.

В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начинающейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования, установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью КГ (более подробно см. главу «Дегенеративные атрофические процессы мозга»).

Поздние параноиды. При нозологической оценке поздних параноидов прежде всего необходимо отметить, что этот психоз не является специфичным для определенной нозологической формы. Такие кардинальные особенности, характеризующие параноид жилья, как обыденность бредового содержания, направленность бреда на лиц из ближайшего окружения с идеями мелкомасштабного преследования, «локализация» бредовых расстройств в рамках места проживания, отражают прежде всего влияние возрастного фактора на структуру бредового синдрома. Такого рода параноиды могут встречаться при разных нозологических формах функциональных психозов. При их диагностике необходимо учитывать роль трех основных факторов: конституционально-эндогенных, реактивных и собственно возрастных. При этом нозологическая оценка конкретного случая зависит от того, какой из указанных факторов выдвигается на первый план. В зависимости от этого различаются следующие группы функциональных психозов, сопровождающихся картиной позднего параноида: параноиды в рамках шизофрении, реактивные параноиды и собственно поздние, или инволюционные.

Диагностическая оценка позднего параноида в рамках шизофрении не может полностью опираться на критерии, использующиеся при диагностике этого заболевания у лиц более молодого возраста. Как известно, диагностика шизофрении при бредовом психозе среднего возраста основывается на наличии в клинической картине трех критериев: симптомов «первого ранга» (по K. Schneider), прогредиентной динамики бредовых расстройств и нарастающего дефекта.

При поздних параноидах очень редко наблюдаются все эти признаки. В большинстве случаев для диагностики шизофрении приходится использовать более широкий круг клинических данных. Прежде всего, естественно, здесь определяется наличие в клинической картине психоза характерных шизофренических симптомов, в частности симптомов психического автоматизма, которые встречаются в структуре некоторых клинических вариантов поздних параноидов. В тех случаях, когда клиническая картина психоза определяется как интерпретативный или галлюцинаторный вариант позднего параноида, несомненное диагностическое значение имеет наличие в самой структуре психоза транзиторных рудиментарных эпизодов с явно шизофренической окраской [Штернберг Э. Я. и др., 1979]. Среди них встречаются эпизоды аффекта страха с растерянностью и элементами бредового восприятия окружающего либо эпизоды страха «сойти с ума». Кроме того, наблюдаются особые сенестопатически-ипохондрические расстройства, имеющие диагностическое значение. Для диагностики шизофрении необходимы сведения об особенностях доманифестного периода болезни. Кроме указания на наличие шизоидной структуры личности, диагностическое значение имеют признаки, свидетельствующие о подспудной процессуальной динамике, нередко начавшейся задолго до развития психоза. К ним относятся наблюдаемые амбулаторно параноические эпизоды, после которых происходит углубление шизоидных черт личности; эпизодическое возникновение патологических ощущений — «морбогенных симптомов» (по G. Huber). При постановке диагноза учитываются данные семейного анамнеза, в частности наличие среди ближайших родственников больного лиц с типичными шизофреническими психозами.

Возникновение реактивных параноидов и всю его дальнейшую динамику определяют ситуационные и реактивные факторы. В этой группе психозов выделяется два клинических варианта, связанных с различными условиями и механизмами возникновения. Один клинический вариант представляет собой патологическую форму реагирования на реально существующую конфликтную ситуацию. В формировании такого психоза значительную роль играет параноическая конституция. Второй вариант позднего реактивного параноида представляет собой индуцированный психоз. Эта разновидность параноида обнаруживается обычно у лиц, проживающих вместе с больным, прежде всего у ближайших родственников, и по существу является симбиотическим вариантом реактивного психоза. Такие индуцированные психозы обычно воспроизводят лишь наиболее правдоподобные элементы картины психоза «индуктора». Между тем лица с индуцированным поздним параноидом проявляют нередко высокую активность, направленную на защиту бредовых притязаний больного.

Диагноз «поздний (инволюционный) параноид» как нозологически самостоятельный возрастной психоз устанавливается в тех случаях, когда имеется достаточное количество клинических данных, отграничивающих его в первую очередь от шизофрении. При дифференциации этой формы заболевания от реактивных психозов следует иметь в виду, что при последних с таким же постоянством отмечается наличие конфликтной ситуации. Однако эта конфликтная ситуация в отличие от таковой при реактивном параноиде в значительно большей степени обусловлена патологическим поведением самого больного. Следует также обращать внимание на то, что у некоторых больных обнаруживаются нерезко выраженные и не прогрессирующие явления мнестической слабости, которые могут свидетельствовать о значении собственно возрастного фактора в их генезе.