Циклотимия проявляется дискретными приступами (фазами). Такое течение предполагает полное восстановление доболезненного состояния (restitutio ad intergrum) по миновании отдельного аффективного приступа (эпизода). Обратное развитие расстройства с полной редукцией психопатологических проявлений у большинства больных (80 %) регистрируется через 3—6 мес [Coryell W., 1996]. Такие среднестатистические диахронические параметры сокращаются лишь после 10 аффективных эпизодов [(Grof R. et al., 1979; Angst J., 1981]. Однако существует значительная доля! больных (20 %), у которых интермиссия наступает не ранее, чем через 122 мес, причем из их числа в 5 % случаев формируется контингент больных с затяжными — дистимическими — депрессиями продолжительностью не менее 5—8 лет. В этих случаях каждый новый рецидив увеличивает риск попадания в группу больных хронической депрессией на 10 %. Такая тенденция характерна прежде всего для женщин 55 лет и старше, 50 % которых нуждаются в нескольких повторных госпитализациях [Solomon D. A., 1995; Ballanger J. C., 1996; Coryell W., 1996].

Отличительной особенностью фазовых состояний при циклотимии (при том, что отдельный эпизод может быть спровоцирован психогенно) является аутохтонность возникновения. Расстройство дебютирует внезапно: в течение нескольких часов развиваются проявления депрессии или гипомании; той же внезапностью может характеризоваться и обратное развитие приступа (эпизода).

Преобладающий тип приступов — депрессии, выявляющиеся, по данным И. В. Шахматовой-Павловой и Т. Ф. Пападопулоса (1983), у 90 % больных циклотимией. Может наблюдаться как регулярное (хотя возможно и неправильное) чередование депрессивных и гипоманиакальных эпизодов (отдельных или сдвоенных), разделенных свободными от психопатологических нарушений светлыми промежутками, так и безремиссионное течение по типу continua. В среднем на каждого больного приходится 4 фазы; вероятность повторной фазы составляет 50—60 %, третьей — 70 %, четвертой — 90 % [Angst J., 1986]. Дебют циклотимии гипоманиакальным приступом в юношеском возрасте означает почти безусловную (85—95 % случаев) вероятность континуального течения [Solomon D. A., 1995]. Однако надежные предикторы риска рецидивов при циклотимии окончательно не выявлены [Ballanger J. C., 1996].

Выделяют три типа биполярных циклов: 48-часовой цикл с максимальной лабильностью альтернирующего аффекта; быстрый цикл, при котором мания и депрессия чередуются каждые несколько дней или недель; сезонный цикл с предпочтительным формированием аффективных эпизодов весной и осенью. Сезонные аффективные расстройства, при которых вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела сочетаются с тревогой и раздражительностью, чаще возникающие осенью и зимой, выделяют в самостоятельную форму («зимняя депрессия»). Приводятся данные, подтверждающие связь сезонности аффективных расстройств с нарушениями серотонинового обмена [Garcia-Borreguero D. et a]., 1995; Tompson С. et al., 1997]. Фазовые аффективные расстройства при циклотимии не сопровождаются формированием негативных расстройств и завершаются полной ремиссией (интермиссией) у 70—80 % больных. Однако такое благоприятное течение непсихотических аффективных заболеваний наблюдается далеко не во всех случаях. У части больных отмечаются неполные тимопатические ремиссии, при которых резидуальная аффективная симптоматика может сохраняться многие месяцы и даже годы. Субдепрессии в этих случаях не сопровождаются психомоторной заторможенностью и субъективно оцениваются как «беспричинная хандра», гипомании характеризуются повышением продуктивности при полностью упорядоченном поведении. Пациенты подчеркивают, что возможность обходиться без лечения отличает эти состояния от истинных приступов болезни [Паничева Е. В., 1970]. Наряду с такой «циклотимической биполярностью» [Hollander H., 1992] в картине неполных ремиссий могут выступать тики, фобии, стойкие нарушения сна. Иногда формируются личностные расстройства, которые иногда сопровождаются девиациями в сфере влечений (склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, анорексия) [McElroy S., 1994]. На поздних этапах болезни нередко развивается «резидуальный синдром недостаточности» [Petrilowitsch N., 1968], во многом сходный с астеническими изменениями, ранее выделяемыми при аффективных заболеваниях [Галачьян А. Г., 1929; Kraepelin E., 1915]. Состояние больных характеризуется «застыванием» картины депрессии с преобладанием астенической симптоматики и формированием склонности к чрезмерному самонаблюдению, неуверенности в себе, интолерантности к конфликтам. Хроническое «неврастеническое снижение активности» со страхом любых перемен вынуждает больных к созданию вокруг себя атмосферы уныния и безысходности, от которой они сами же и страдают.

Дистимия, протекающая с преобладанием жалоб на общее недомогание, чрезмерную сонливость, вялость, усталость, часто встречается в общемедицинской практике. В поле зрения психиатра такие больные попадают обычно на этапе развернутых клинических проявлений.

Различают дистимию первичную и вторичную, а также дистимию с ранним и поздним началом. Первичная, или «чистая», дистимия не связана с каким бы то ни было предшествующим психическим расстройством и обычно начинается в относительно раннем возрасте (до 21 года). Вторичная дистимия обычно начинается на фоне уже существующего психического или соматического заболевания. К числу «вторичных», формирующихся при воздействии психотравмирующих факторов, принадлежит выделенная H. Weitbrecht (1952) эндореактивная дистимия, при которой наблюдается витализация картины депрессивной реакции. При этом изменения эффективности, утрачивая связь с «патогенной» ситуацией, приобретают стойкий характер и сопровождаются менее связанными с личностью «общими» депрессивными идеями: тема утраты или семейного краха сменяется чаще всего ипохондрическими опасениями либо депрессивными идеями экзистенциального содержания — несовершенства мира, бесперспективности и бессмысленности попыток изменить ход жизни и пр. Случаи, когда на дистимическое расстройство накладываются более отчетливо выраженные депрессивные эпизоды, обозначаются как «двойные» депрессии [Keller M. B., 1994]. Такие депрессивные эпизоды (подобно собственно дистимическим) носят затяжной характер; при этом обнаруживается тенденция к частому рецидивированию больших депрессивных эпизодов при достаточной устойчивости к тимоаналептической терапии. По данным M. Weissman (1993), «двойные» депрессии наблюдаются у 20—25 % больных рекуррентной депрессией, причем полноценная ремиссия наступает только у 3 % больных. В остальных случаях между эпизодами всегда присутствует дистимическая симптоматика той или иной степени выраженности (основные варианты течения дистимии представлены на рис. 33). У 96 % больных дистимическое расстройство продолжается не менее 3 лет, у 73 % — 5 лет и более; почти у 50 % пациентов длительность заболевания превышает 10 лет.

0x01 graphic

Рис. 33. Условное изображение подтипов хронической депрессии: дистимии (А) и двойной депрессии (Б) [по Keller М.,1977]. Ось абсцисс — длительность заболевания (в пределах 2—2,5 лет), ось ординат — тяжесть депрессии.

Длительное течение дистимии может сопровождаться снижением адаптации и качества жизни. По данным S. Levin (1986), такие больные 10 % своей жизни проводят в стационаре и 1/3 жизни страдают от депрессии.