Диагностику аффективного психоза необходимо вести по трем направлениям: доказать принадлежность наблюдаемых аффективных нарушений к эндогенному аффективному синдрому (особенно при депрессиях); определить характер аффективного психоза (моно- или биполярный); дать нозологическую оценку психического заболевания в целом.
Нередко эндогенную депрессию приходится отграничивать от сходных проявлений нейролептической депрессии, негативных изменений личности (включающих апатоабулические расстройства, эмоциональную недостаточность и бедность ассоциативного мышления), астенических состояний, ситуационных депрессий. В этих случаях необходимо обращать внимание на специфические для эндогенных аффективных состояний клинико-психопатологические особенности. Следует учитывать, что для эндогенных аффективных синдромов (маниакальных, депрессивных, смешанных) характерны ограниченность во времени, фазовый характер расстройств с полной обратимостью, обязательное наличие симптомов триады аффективного синдрома, а также присущие им признаки витальности переживаний, суточный ритм в проявлениях расстройств, сезонность, характерные соматовегетативные признаки аффективных состояний (триада Протопопова), болезненная анестезия и чувство неоправданной вины при эндогенных депрессиях с идеями самоосуждения. Бредовые идеи в картине аффективных эндогенных синдромов при аффективных психозах носят конгруэнтный характер, т. е. соответствуют направленности или полюсу аффекта — депрессивного или маниакального — и развиваются при ясном сознании больного.
Дифференциально-диагностическим условием разделения аффективного психоза на его отдельные разновидности служат представления о соотношении полюсов аффективных фазных состояний (депрессивных и маниакальных) в клинической картине заболевания. Решающими диагностическими параметрами такой оценки являются клиническая картина манифестных и повторных аффективных фаз, их длительность, частота, квалификация качества ремиссии (интермиссии), особенности динамики личностных свойств и показатели социально-трудовой адаптации (см. раздел «Клинические проявления и течение аффективных психозов»). В целом же можно отметить следующее: при сравнении всех описанных разновидностей по их крайним вариантам, монополярным и отчетливо биполярному, становится очевидным, что монополярным разновидностям аффективного психоза (депрессивному и маниакальному) свойственна в основном атипичность клинических проявлений манифестных аффективных фаз, а по мере приближения к отчетливо биполярному типу течения их клинико-психопатологическая картина становится все более типичной. При манифестации монополярного аффективного психоза наблюдается большая длительность аффективных фаз (в среднем 6—12 мес), при биполярных разновидностях они короче, а при отчетливо биполярном аффективном психозе в среднем составляют 3—4 мес. Однако при монополярных разновидностях аффективного психоза более редко возникновение повторных фаз (менее 1 фазы в год) затяжного характера и с относительно продолжительными ремиссиями (от 3 до 4 лет). При отчетливо биполярной разновидности течения за 1 год у больных отмечается более 1 фазы, а средняя длительность ремиссий соответственно укорачивается до 2 лет. Следует также иметь в виду, что не только характер определяющей полярности (моно- или биполярной) в картине заболевания, но и сам полюс преобладающего аффекта фазно-аффективных расстройств определяет качественные характеристики течения и прогноза каждой из разновидностей аффективного психоза. Так, если в динамике заболевания преобладает маниакальный аффект или заболевание манифестирует маниакальной фазой при отчетливо биполярной разновидности, то эти случаи по всем показателям болезни прогностически менее благоприятны по сравнению с теми разновидностями аффективного психоза, при которых преобладают депрессивные расстройства: у больных более часто возникают повторные фазы, чаще отмечается переход заболевания в континуальное течение, выше показатели снижения социально-трудовой адаптации и инвалидизации.
Нозологическое отграничение аффективного психоза чаще всего проводится с приступообразной шизофренией (рекуррентной, циркулярной), реактивными, инфекционными и интоксикационными, симптоматическими психозами, травматической болезнью, эпилепсией, т. е. с теми заболеваниями, в картине которых на том или ином этапе могут развиться симптомы депрессии или аффективные состояния циркулярного характера. При этом дифференциальный диагноз строится не на основании отдельных симптомов, а при учете особенностей заболевания в целом. Тщательному анализу в диагностическом плане должны подвергаться анамнестические сведения, клинические проявления заболевания на разных стадиях, закономерность развития болезни и нозологическая специфичность ее признаков, наличие аутохтонных аффективных фаз в анамнезе. Основными диагностическими признаками, свидетельствующими о развитии аффективного психоза, являются аффективный уровень расстройств на всем протяжении заболевания, отчетливо фазный характер их динамики без усложнения клинической картины и признаков прогредиентности и периодичность их возникновения с чередованием фаз одной или разной полярности. Чаще всего приходится дифференцировать депрессии в рамках реактивного психоза. Помимо уже сказанного, о наличии эндогенного аффективного психоза свидетельствуют наличие генетической предрасположенности и семейная отягощенность аффективной патологией, отсутствие прямой причинной связи с неблагоприятными экзогенными факторами, эндогенная окраска проявлений депрессии с характерной триадой соответствующих симптомов и идеями субъективной вины без попыток самооправдания и персекуторных переживаний, отсутствие прямой зависимости глубины депрессивных расстройств от степени и актуальности психогении.
При симптоматических психических нарушениях, интоксикационных и инфекционных психозах, а также при травматической болезни, артериосклерозе сосудов головного мозга, органических ослабоумливающих процессах, помимо симптомов и закономерностей развития основного заболевания, следует обращать внимание на атипичность аффективных расстройств (оттенок благодушия, эйфории при маниях и дисфорический компонент и слабодушие при депрессиях), их развитие на фоне астении, психоорганического синдрома, амнестических проявлений.
Наиболее часто встает вопрос о дифференциации аффективного психоза и приступообразной шизофрении, в том числе рекуррентной формы. Основным критерием наличия аффективного психоза является отсутствие признаков прогредиентности в динамике заболевания. Атипичность психопатологических проявлений аффективных фаз (депрессии, мании, смешанных состояний), утяжеление течения в виде учащения фаз к позднему возрасту, их удлинение, тенденция к континуальности в смене фаз не должны рассматриваться как признаки прогредиентности, если нет усложнения клинической картины фаз и нарастающих специфических для шизофрении негативных изменений личности в ремиссиях. Признаками прогредиентности могут быть усложнение картины аффективных фаз за счет появления персекуторных бредовых идей, бреда воздействия, признаков синдрома Кандинского—Клерамбо, онейроидного помрачения сознания. О шизофрении свидетельствуют также личностный сдвиг в доманифестном периоде (с процессуальными изменениями) и наличие стертых шубов, а также наследственная отягощенность шизофреническими психозами.