ЧУДАКОВ Виктор Михайлович

ГИПЕРТИМИЧЕСКИЕ ИПОХОНДРИИ (типологическая дифференциация, предпосылки развития, терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования.

Проблема небредовой ипохондрии в современной психиатрии относится к числу первостепенно важных для клинической практики уже на основании эпидемиологических данных. Распространенность расстройств круга небредовой ипохондрии составляет 5 на 1000 населения (Перистов И. В., 1986). В ряде исследований [Goldberg D., Bridges К., 1988; Sharpe М., Peveler R., Mayou R., 1992; Escobar J. I., Burman M. A., Karno M., 1987; Kroenke K., Mangelsdorff D., 1989] установлено, что от 20 до 84 % всех пациентов, обращающихся за помощью только в общемедицинскую сеть, обнаруживают либо «ипохондрическое преувеличение минимальных соматических заболеваний» [Katon W., 1982], либо ипохондрию в собственном смысле слова. В специализированных учреждениях доля больных с ипохондрическими состояниями составляет 5 — 35 % стационарного [Simon G. E., 1990] и 15 — 55 % амбулаторного [Goldberg D., Blackwell В., 1970; Bridges K. W., Goldberg D., 1985] контингентов. Актуальность этой проблемы определяется и общеизвестными сложностями, с которыми в подобных случаях связаны дифференциальная диагностика, постановка своевременного прогноза, разработка научно обоснованных лечебных и реабилитационных программ.

При анализе проблемы в теоретическом аспекте выдвигаются разноречивые точки зрения (концепции внутренней картины болезни [Лурия Р. А., 1944]; соматических стилей [Barsky A. J., Klerman G. L., 1983]; аномального болезненного поведения [Pilowsky J., 1978], маскированных депрессий [Lopez-Ibor J. J., 1973] — маний [Bonnet H., 1978]). Сохраняющиеся несмотря на возрастающее число публикаций [Смулевич А. Б. с соавт., 1992,. 1994; Александровский Ю. А., 1993; Hyller S., Sussman N., 1984; Kellner R., 1986, 1990; Ford C. V., 1986; Lipowski Z. J., 1988; Starcevic V., 1988] разногласия отражают дискуссионный характер проблемы. В частности, при обсуждении связи ипохондрии с аффективной патологией (фазовые [Brautigam W., 1981], тимопатические [Ротштейн Г. А., 1961], голотимические [Рохлин Л. Л., 1963] ипохондрии) основное внимание исследователей привлекают формы, при которых ипохондрические расстройства сосуществуют с депрессией (ипохондрические [Sattes H., Г955]; астенические [Gayral L, 1970], вегетативные Lemke R., 1949], маскированные [Lopes-Ibor J. J., 1973], сенестопатические [Тиганов А. С., 1985] депрессии), в то время как связь ипохондрии с повышенным аффектом обычно недооценивается.

В ходе исследований, выполненных со времени выделения гипер-тимических ипохондрий [Schwarz H., 1929], доказана психопатологическая неоднородность состояний этого круга. Однако при анализе их структуры за основной дифференцирующий признак принимается характеристика повышенного аффекта («гипоманиакальная» ипохондрия K.Schwarz [1929], «возбужденная» K. Kleist [1947] — E. Neele [1949], «эйфорическая» K. Leonhard [1957]), в то время как особенности ипохондрических расстройств в качестве параметра, определяющего. типологию, как правило, не рассматриваются.

Соответственно зависимости между психопатологически неоднородными проявлениями гипертимических ипохондрий остаются нераскрытыми и оцениваются как инконгруэнтные [Ladee J., 1966; Kuchenhoff J., 1985].

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является клиническое (с привлечением стандартизованных психометрических шкал) изучение структуры гипертимически-ипохондрических состояний, направленное на построение их типологической модели, анализ некоторых аспектов динамики и предпосылок развития и разработку новых подходов к оптимизации терапевтических и реабилитационных программ.

Соответственно в работе решаются следующие задачи: — типологическая дифференциация гипертимических ипохондрий с учетом структуры коморбидности;

— уточнение предпосылок, формирующих уязвимость к развитию гипертимических ипохондрий;

— анализ динамики фазовых расстройств, предшествующих становлению гипертимических ипохондрий;

— оптимизация лечебно-реабилитационных программ в соответствии с типологией гипертимических ипохондрий.

Научная новизна.

Изучение психопатологической структуры гипертимических ипохондрий на репрезентативной выборке, значимо превосходящей приводимую в литературе казуистику, позволило получить ряд новых данных. Впервые с учетом взаимодействия между образующими структуру таких сложных синдромов элементами выделено два типа гипертимических ипохондрий. Представлены клинические характеристики выделенных типов: эйфорической и дисфорически-маниакальной ипохондрии. Показано, что различия в структуре синдрома определяют прогноз изученных состояний. Приведены клинические факты, позволяющие впервые оценить участие механизмов конституционального предрасположения при гипертимических ипохондриях. Доказано, что ответ на лекарственное воздействие при терапии изученных состояний определяется механизмами патологической связи (синергизм — антагонизм) между расстройствами, взаимодействующими в структуре синдрома.

Практическая значимость результатов исследования. Представленная в работе типологическая дифференциация гипертимических ипохондрий информативна в отношении оценки изученной патологии и позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений и компенсацию состояния. Определены объем и тактика лечебных и реабилитационных мероприятий, разработаны методики терапии, дифференцированные в зависимости от типа гипертимических ипохондрий.

Публикация и апробация результатов исследования. Результаты исследования отражены в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН (сентябрь 1994 г.) и международных форумах психиатров: IX Всемирном конгрессе психиатров (Рио-де-Жанейро, 6—12 июня 1993 г.), VII Европейском конгрессе по нейропсихофармакологии (Иерусалим, 16-21 октября 1994 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ____страницах машинописного текста (основной текст — ______, указатель литературы -______) и состоит из введения, 5-ти глав (обзор литературы; характеристика материалов и методов исследования; типология гипертимических ипохондрий; некоторые предпосылки развития гипертимических ипохондрий и динамика фазовых аффективных расстройств, предшествующих их манифестации; психофармакотерапил аффективно-ипохондрических состояний), заключения и выводов. Библиографический указатель содержит ___источников ( ___работ отечественных и ___зарубежных авторов). Приведено 20 таблиц и 2 рисунка.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 88 больных (39 мужч. и 49 женщ. в возрасте от 21 до 60 лет; средний возраст 40,7±8,4 года) с картиной гипертимических ипохондрий, оцененных по МКБ-9 в рамках вялотекущей шизофреник (35 набл.), циклотимии (6 набл.), психопатий (47 набл.).

При разработке критериев отбора клинического материала учтены положения международных систематик: МКБ-10, DSM-III-R.

Изученная выборка сформирована на основе следующих критериев.

Критерии включения: 1. констатация на момент обследования признаков гипертимии и признаков небредовой ипохондрии; 2. персистирующий характер психопатологических расстройств (длительность их сосуществования не менее 6 месяцев, в течение которых отсутствие симптоматики возможно не более чем на 2 недели); 3. непсихотический уровень как аффективных, так и ипохондрических проявлении.

Критерии исключения. 1. Формирование гипертимической ипохондрии в рамках манифестного эндогенного психоза, органического поражения ЦНС или в сочетании с тяжелой соматическом патологией, хроническим алкоголизмом и/или токсикоманией; 2. юношеский или поздний возраст больных.

При планировании и проведении исследования основным методом избран клинический, хотя для оценки психопатологических нарушений использовались и формально-статистические методики: шкалы мании и депрессии Beck-Rafaelsen [1978] (BRMAS и BRMES), шкала отношения к болезни (IAS) R. Kellner [1986] с последующей математической обработкой результатов. В целях аргументированной диагностики ипохондрии проведено тщательное медицинское обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов.

Результаты исследования.

В основу анализа гипертимических ипохондрий положена развиваемая в современной психиатрии концепция коморбидности [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Mazer J. D., Cloninger C. R.,1990], выдвинутая A. R. Feinstein [1970] и позволяющая определить общие характеристики соболезненных расстройств, обеспечивающие их взаимосвязь. В качестве типологически. дифференцирующих признаков изученных аффективно-ипохондрических состояний в работе рассматриваются: мера полиморфизма и стабильности структуры коморбидных расстройств, характер их генерализации и распределения в «симптоматологическом пространстве ауто- и соматопсихической сфер.

На этой основе выделено два типа исследованных состояний: эйфорическая и дисфорически-маниакальная ипохондрия.

Первым тип — эйфорическая ипохондрия (41 наблюдение — 22 мужч. и 19 женщ.).

Аффективные расстройства при этом типе отличает относительная простота и ограниченность проявлений, представленных преимущественно нарушениями идеаторной сферы. Признаки измененного по маниакальному типу витального самоощущения (неадекватное реальности чувство наивысшего расцвета сил, полного телесного благополучия, удовольствия от физических нагрузок) не выражены. О повышении жизненного тонуса свидетельствуют лишь отдельные симптомы (оживление инстинктов и влечений, сокращение сна при отсутствии чувства утомления).

Гипертимия выражается повышенной активностью, ускорением темпа мышления и речи, переоценкой собственных возможностей и достоинств, безаппеляционностью суждений и отличается стойкостью и монотонностью — той беспорядочности, непоследовательности, которые свойственны идеаторному возбуждению при типичной мании, не наблюдается.

Ипохондрические нарушения в структуре эйфорической ипохондрии также реализуются преимущественно в аутопсихике (идеоипохондрия), тогда как расстройства соматопсихической сферы ограничены отдельными симптомами — чужеродными нормальной телесной перцепции телесными сенсациями (изматывающие боли, стягивание, сдавление, жжение в определенной части тела), определяемыми как «идиопатические алгии» [Смулевич А. Б. с соавт., 1992] или как «локальные сенестопатии» [Fourny L., 1954].

Объединяясь с патологическим аффектом, эти феномены, несмотря на свою изолированность, приобретают в самосознании особую значимость, доминирующее положение и тем самым — свойства «овладевающих ощущений» [Смулевич А. Б. с соавт., 1992]. Ипохондрическая одержимость последними выражается и соответствующим стилем поведения, в частности, тенденцией к аутодеструкции. «Сознательное упрямое самоистязание» [Ruffin H. V., 1959] сопровождается неутолимой потребностью действовать вопреки инстинкту самосохранения, попытками вновь и вновь испытывать свою «телесную пригодность» [Kuchenhoff J., 1985]. Больные не только не стремятся обезопасить себя, но напротив, подвергаются травматичным обследованиям, повторным оперативным вмешательствам («полихирургическая склонность» [Menninger K. A., 1934]. Сверхценная ипохондрия, таким образом, определяет мотивацию всей психической деятельности, от элементарных биологических потребностей до системы жизненных ценностей.

Присоединение ипохондрии не сопровождается трансформацией аффективных расстройств. Сохраняя свои основные структурные особенности, гипертимические проявления подвергаются лишь ипохондрической поляризации. Все, что не входит в субъективный мир «ипохондрической жизни тела» [Ruffin H. V., 1959], дезактуализировано. О своем же страдании больные говорят без умолку, монологом, перебивают собеседника, не могут усидеть на месте, вскакивают, пытаются наглядно изобразить свои ощущения. На «деформированное представление о собственной телесной неповрежденности» [Kuchenhoff J., 1985] ориентированы не только когнитивные и психомоторные проявления маниакальной триады, но и настроение со стремлением к исцелению, оптимизмом в отношении исхода болезни, попытками «отстраниться от нее с помощью псевдожизнерадостной позиции» [Ladee J., 1966] — шумной бравады, форсированной веселости, «черного» юмора.

Второй тип — дисфорически-маниакальная ипохондрия (47 наблюдений — 17 мужч. и 30 женщ.).

Гипертимия при этом типе в отличие от рассмотренного характеризуется симптоматологическим полиморфизмом, причем такое многообразие проявляется не только в ауто-, но прежде всего — в соматопсихике. В число этих изменений наряду с полным спектром типичных для мании соматических и эндокринных нарушений (дисменорея, падение веса, бессонница) включается поиск удовольствий с неумеренностью в еде, обильными возлияниями, сексуальной невоздержанностью.

Диапазон симптомов, которыми выражается маниакальная триада, также значительно шире, чем при эйфорической ипохондрии и не ограничивается психомоторным возбуждением. Настроение обнаруживает черты экзальтации с восторженным самолюбованием, демонстрацией собственного превосходства в сочетании с легкомыслием, бестактностью, поверхностными суждениями, необдуманными и нередко сомнительными поступками, досаждающими окружению больного.

Гипомания сопровождается также симптомами, представляющими собой инициальные признаки дисфории — неуживчивостью, придирчивостью со вспышками раздражения, ссорами, перебранками при попытках ограничить неприемлемые контакты, неоправданные расходы, уличить в недобросовестности. Причем в отличие от наблюдающегося при эйфорической ипохондрии, стойкого, не меняющего модуляций в зависимости от внешней ситуации повышенного аффекта, дисфорическая симптоматика отражает его крайнюю лабильность.

Такая неустойчивость проявляется неожиданными вспышками недовольства по самому несущественному поводу и предваряет изменение обычного соотношения элементов мании вплоть до смены знака аффекта. При его полной инверсии, наступающей нередко «внезапным рывком» [Akiskal H. S., 1983]. генерализуются прежде всего проявления дисфории, позволяющие современным исследователям [Himmelhoch J. M., Mulla D., Neil J. F. et al., 1976; Post M. R., Rubinow D. R., Uhde T. W. et all., 1989; Clothier J., Swarm A. C., Freeman Т., 1992] выделять одноименный тип _ мании. Настроение приобретает все признаки дисфории: раздражительности, конфликтности сопутствует взрывчатость, ожесточенность, нетерпению — беспокойство, внутреннее напряжение, чувство дискомфорта. Речедвигательное возбуждение приближается при этом к тревожной ажитации; когнитивная тревога сопряжена с соматической [Cloninger С. R., 1988].

При очередной смене собственно маниакального эпизода полярным — тревожно-депрессивным — происходит присоединение к альтернирующему аффекту ипохондрии.

Способность наслаждаться уступает место тягостным предчувствиям, источником которых становятся отклонения физического функционирования (анорексия, снижение либидо, половой потенции). Наделяемое при повышенном самоощущении идеальной красотой и здоровьем, тело опосредуется теперь как объект, повреждаемый обезображивающими, разрушительными, угрожающими жизни изменениями. При этом ипохондрические расстройства в структуре синдрома не менее полиморфны, чем аффективные, и относятся главным образом к кругу сенсоипохондрии в понимании K. Leonhard [1957].

Об этом свидетельствуют изменения соматопсихической сферы. Отражая нарастающую интероцептивную гиперестезию, последние представлены массивными, сходными с дискомфортом при соматических заболеваниях телесными гиперпатиями (обостренное восприятие нейтральных физиологических ощущений), разнообразными вегетативными пароксизмами (чувство нехватки воздуха, боль в груди, тахикардия, тошнота, абдоминальный дискомфорт, тремор, потливость), множественными конверсиями (истерический «клубок», афония, спазмы, судороги, астазия-абазия) и алгопатиями (приливы жара или холода, парестезии, психалгии).

В отличие от стойких одноименных расстройств при эйфорической ипохондрии соответствующие нарушения при данном типе крайне лабильны. На это указывает, во-первых, калейдоскопическая смена фабулы бесчисленных жалоб, во-вторых, непоследовательность ипохондрического поведения (поиски помощи одновременно у нескольких специалистов, требования все новых методов обследования и лечения при неспособности выполнять лечебные рекомендации, использовать приобретенные медикаменты, дождаться эффекта), и в-третьих — психопатологическая незавершенность образований, связанных с патологией воображения. Болезненные ощущения драматизируются, олицетворяются, приобретают признаки телесных фантазий [Shontz F. C., 1978].

Таким образом, типологическая неоднородность эйфорической и дисфорически-маниакальной ипохондрии регистрируется по всем заложенным в анализ полученных данных дифференцирующим признакам.

При первом типе — эйфорической ипохондрии синдром характеризуется относительной простотой структуры, преобладанием мономорфной симптоматики, принадлежащей к расстройствам аутопсихики, и патологической стойкостью. Для второго типа — дисфорически-маниакальной ипохондрии характерна сложность структуры с тенденцией к формированию полиморфной симптоматики, соответствующей преимущественному поражению соматопсихики, и лабильность психопатологических образований.

Интерпретация сущности типологических различий, выявленных в пределах гипертимических ипохондрий, становится возможной благодаря сопоставлению характера коморбидных связей между аффективной и ипохондрической симптоматикой в структуре выделенных синдромов.

При первом типе — эйфорической ипохондрии — положительная ассоциация образующих синдром проявлений определяется патогенетической общностью между ними (патогенетическая коморбидность по J. D. Mazer и C. RiCloninger [1990]).

В пользу такого единства свидетельствует в первую очередь устойчивость взаимосвязи между повышенным аффектом и ипохондрией: сопатологические проявления даже при генерализации расстройства не претерпевают существенного видоизменения. Объединение аффективных проявлений с ипохондрическими осуществляется путем расширения психопатологических структур,, уже сложившихся в пределах повышенного аффекта. При этом его недостаточная модулированность создает предпосылки для присоединения одноименно заряженных психопатологических образований, относящихся по K. Leonhard [1957] к кругу идеоипохондрии.

Во-вторых, в пользу патогенетической природы коморбидности, наблюдающейся при эйфорической ипохондрии, может рассматриваться полная психопатологическая конгруэнтность основных элементов синдрома, а именно — соответствие между мономорфными проявлениями стойко повышенного аффекта и столь же мономорфной и стойкой ипохондрией.

И наконец, на такую общность указывает преобладание в клинической картине эйфорической ипохондрии идеаторных расстройств, менее элементарных, чем сенсорные, а следовательно, требующих для своего развития глубинных патогенетических механизмов. Роль этих механизмов отражает та значимость, которую сверхценные ипохондрические образования приобретают для личности, полностью поглощенной соответствующими представлениями.

. Установленные зависимости позволяют утверждать, что ипохондрия в картине таких состояний отнюдь не является «инородным телом», как полагал K. Leonhard [1957], и может рассматриваться в клиническом единстве с патологически измененным аффектом. На этом основании эйфорическую ипохондрию правомерно оценивать в пределах атипичных гипертимических состояний.

При дисфорически-маниакальной ипохондрии соотношения между аффективными и ипохондрическими расстройствами отражают хронологическую коморбидность [De Ruiter С., 1989]. Ипохондрия в структуре синдрома фактически определяется противоположным гипертимическому — тревожно-депрессивным аффектом, а с гипертимией" имеет только временные связи.

Однако, будучи относительно независимыми, гипертимия и депрессивная ипохондрия отчасти совпадают. Соответственно в клинической картине отсутствуют проявления, характерные для выделенных H. Sattes [1955] ипохондрических депрессий: мрачная направленность всей психической жизни с идеями самообвинения, суицидальными тенденциями, убежденность в собственной неизлечимости. Оставаясь чуждой личности больного, ипохондрия, несмотря на психопатологический полиморфизм, ограничивается преимущественно телесными ощущениями, определяющими содержание телесных фантазий и тревожных опасений.

Инконгруэнтность рассматриваемых коморбидных связей подтверждается их нестойкостью: ассоциация аффективных расстройств с ипохондрией оказывается возможной лишь при смене гипертимии тревожно-депрессивным аффектом. Эта возможность реализуется при генерализации синдрома, сопровождающейся инверсией повышенного аффекта с нарастанием дисфорической симптоматики.

Основным условием для объединения соболезненных расстройств оказывается, таким образом, крайняя лабильность аффективной составляющей синдрома, в структуре которого ипохондрия к повышенному аффекту в собственном смысле слова не относится.

Разработанная в настоящем исследовании типологическая модель информативна не только в отношении психопатологического разграничения гипертимических ипохондрий, но и в отношении предикции их прогноза.

Эйфорическая ипохондрия по сравнению с дисфорически-маниакальной представляет собой более стойкую коморбидную структуру: у половины больных (51.1 %) с этим типом расстройства его длительность составляет 10 и более лет. И напротив, у 46.6 % больных с дисфорически-маниакальной ипохондрией. Соответствующий показатель не превышает 1 года.

Аналогичные корреляции выявляются и при оценке динамики исследованных состояний на всем их доступном анализу протяжении — у 63.4 % больных с эйфорической ипохондрией длительность заболевания составляет в среднем 15 лет, в то время как при дисфорически-маниакальной примерно у той же части больных (68,1 %) ограничивается в среднем 5-ю годами.

Торпидность, патологическая устойчивость эйфорической ипохондрии подтверждается и при анализе фазовых аффективных расстройств, предшествующих манифестации синдрома. На больных, отнесенных к этому типу, приходится значимо меньшее число аффективных фаз, предваряющих дебют расстройства, чем на больных с дисфорически-маниакальной ипохондрией (86 против 193 — р<0,05).

Данные о социальной дезадаптации при каждом из выделенных типов подтверждают менее благоприятный прогноз эйфорической ипохондрии — только при этом типе возникает необходимость в направлении на ВТЭК для определения группы инвалидности по психическому заболеванию (доля инвалидов составляет 19.5 %: 2.4 %. — III и 17.1 % — II группы) против нулевых значений соответствующих показателей для дисфорически-маниакальной ипохондрии.

Можно утверждать, что гипертимические ипохондрии обнаруживают в динамике прогностические различия, заложенные уже в их структуре. Эйфорическая ипохондрия с тенденцией к хронификации психопатологических расстройств сопровождается социальной дезадаптацией и прогностически менее благоприятна, чем дисфорически-маниакальная, при которой наблюдаются обратные тенденции динамики.

В качестве факторов, участвующих в формировании общей уязвимости к гипертимическим ипохондриям вне зависимости от типа и нозологической принадлежности синдрома выделены характеристики конституционального предрасположения. В структуре подверженности при обоих типах исследованных состояний регистрируется два патологических личностных радикала — гипертимический и соматопатический.

Однако эти факторы не идентичны, причем с типологической неоднородностью гипертимических ипохондрий соотносится характеристика соматопатического радикала — его полярность. Дефицит самосознания в области телесного Я предпочтителен для эйфорической ипохондрии; гиперестезия соматопсихической сферы — для дисфорически-маниакальной.

Пусковые механизмы гипертимических ипохондрий также неоднородны: если Эйфорическая ипохондрия в большинстве случаев дебютирует аутохтонно, то дисфорически-маниакальная — под воздействием внешних вредностей (психогенных и соматогенных).

Специальный раздел исследования посвящен оптимизации терапии изученных состояний. Для возможно более полного выявления коморбидных аффективно-ипохондрических расстройств с целью уточнения факторов их терапевтической резистентности, отмечаемой в ряде публикаций [Смулевич А, Б., 1987; Нуллер Ю. Л., Михайленко И. М., 1988; Вертоградова О. П., 1985; Akiskal H. S., 1989; Kellner R, 1986, 1990а], проведен анализ доминирующих в клинической картине психопатологических проявлений у всех больных, курированных в течение года в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН.

В результате такого предварительного анализа из общего числа больных (668 пациентов) сформирована выборка, включающая 226 пациентов (101 мужч. и 125 женщ.) — 33,8 % от всех госпитализированных, у которых обнаружено сочетание расстройств круга небредовой ипохондрии с аффективными нарушениями.

С учетом знака аффекта и характера коморбидного расстройства (сенсо- или идеоипохондрия) наряду с уже рассмотренными клинически типами гипертимических ипохондрий, выделено и два типа гипотимических ипохондрий. В итоге максимально полный спектр аффективно-ипохондрических состояний, образующих изученную выборку, представлен следующими типами:

I. Эйфорическая ипохондрия — (15 набл.).

П. Дисфорически-маниакальная ипохондрия — (38 набл).

III. Ипохондрическая депрессия (48 набл.). Для состояний этого типа характерно сочетание признаков большой (меланхолической) депрессии с явлениями идеоипохондрии (сверхценные идеи тяжелого соматического заболевания) — «ипохондрическая меланхолия» [Sattess H., 1955].

IV. Соматизированная дистимия (125 набл.) — вариант дистимического расстройства, в клинической картине которого аффективным нарушениям коморбидны явления соматизации (сенсоипохондрия) «коэнестезиопатическая депрессия» [Kuchenhoff J., 1985].

Каждому больному, включенному в программу по анализу лечения, проведен курс психофармакотерапии длительностью 4-6 недель в виде комбинации нейролептика (галоперидол 9 мг/сут., эглонил — 300 мг/сут.,

терален — 23 мг/сут.) и антидепрессанта (амитриптилин — 175 мг сут., анафранил — 150 мг/сут.. лудиомил — 125 мг/сут.).

Оценка эффективности терапии по параметрам: «полная редукция синдрома», «расщепление синдрома», «резистентность синдрома к терапии», осуществлена с помощью стандартизованных психометрических шкал — BRMAS, BRMES, IAS. Данные обработаны с применением непараметрических статистических методов.

Полученные результаты позволяют усомниться в справедливости представления о резистентности аффективно-ипохондрических состояний к терапии — примерно у 2/3 больных (145 наблюдений — 64.2 %) обнаруживается положительный ответ на проводимое лечение.

Редукция как аффективных, так и ипохондрических нарушений зарегистрирована у 45 пациентов (19,8 % от общего числа исследованных больных); в 100 случаях (44.4 %) — обратное развитие одного из коморбидных расстройств.

Установлено, что оптимальный лечебный эффект (полная редукция психопатологической симптоматики) предпочтителен для случаев «вторичной» ипохондрии [Kenyon F. E., 1964; Pilowsky I, 1970]. По данным выделяющих это расстройство авторов симптоматика «вторичной» ипохондрии (как идео-, так и сенсо-) является производным аффективной патологии (выражением «первичного чувства виновности» (по H. J. Weitbrecht [1952]), витальной тоски, преобразующейся в алгии (по N. Petrilowitsch [1964]) и не имеет самостоятельного значения. Эта психическая патология возникает вслед за депрессией или манией и редуцируется в процессе психофармакотерапии параллельно с обратным развитием аффективных расстройств.

Во всех остальных случаях (181 набл.) ответ на психофармакотерапию неоднозначен. Причем именно в этих, доминирующих по численности и различных в отношении чувствительности к психофармакотерапии наблюдениях (респондеры — 100 набл. — нон-респондеры — 81 набл), ипохондрия может определяться по F. E. Kenyon [1964] и I. Pilowski [1970] как «первичная».

Наиболее значимые различия в характере ответа на лекарственное воздействие обнаружены между ипохондрической депрессией и эйфорической ипохондрией, причем эти различия зарегистрированы как по параметру «резистентность к терапии» (8,3 % при ипохондрической депрессии против 73.4 % при эйфорической ипохондрии — р<0.001), так и по параметру «расщепление синдрома» (72.9 и 0 % соответственно — р<0.001). По тем же параметрам отмечены статистически достоверные различия и между двумя другими типами — соматизированной дистимией и дисфорически-маниакальной ипохондрией: 48,0 и 27,2 % при соматизированной дистимии против 15,8 и 81,3 % при дисфорически-маниакальной ипохондрик соответственно (р<0,05).

Выявленные различия интерпретированы в соответствии с выдвинутой А. Б. Смулевичем с соавт. [1992, 1994] гипотезой, согласно которой ответ на терапию определяется механизмами взаимосвязи (синергизм — антагонизм) аффективных и ипохондрических (к этому ряду относится «первичная», не проистекающая из аффективной патологии; «эссенциальная» — по R. D. Gillespie [1928] ипохондрия) расстройств в структуре синдрома.

Взаимодействие изученной коморбидной патологии может быть представлено схемой, предусматривающей в пределах указанных механизмов ассоциацию расстройств, предпочтительных для каждого из них (синергетический механизм: гипотимия — сенсоипохондрия, гипертимия — идеоипохондрия; антагонистический механизм: гипотимия — идеоипохондрия, гипертимия — сенсоипохондрия).

Соответственно к синдромам, взаимодействующим по механизмам патологического синергизма, относятся соматизированная дистимия и эйфорическая ипохондрия; к противоположным по этому признаку — антагонистическим — ипохондрическая депрессия и дисфорически-маниакальная ипохондрия.

Синдромы, включающие содружественные психопатологические образования, формируют стабильные коморбидные связи. Аффективные расстройства, объединяясь с более устойчивыми к воздействию психотропных средств — ипохондрическими расстройствами, утрачивают свойственную им лабильность к такому воздействию. Этим и обусловлена, по-видимому, терапевтическая резистентность синдромов, обозначенных как синергические.

При синдромах, связанных антагонистическими отношениями, «сталкиваются» противоположные тенденции: свойственной ипохондрическим состояниям терапевтической резистентности противостоит тенденция к редукции аффективной патологии вследствие лечебного воздействия. Применение психотропных средств приводит к «расщеплению» синдрома, что сопровождается парциальным эффектом — обратным развитием преимущественно аффективных проявлений.

В свете анализа реакции на психофармакотерапию выделено 3 варианта соотношений:

1) аффективное расстройство синергично с «первичной"" ипохондрией, что обуславливает резистентность синдрома к медикаментозному воздействию;

2) аффективное расстройстве и «первичная» ипохондрия антагонистичны по отношению друг к другу, что при применении адекватных медикаментозных воздействий обуславливает «расщепление» синдрома;

3) «вторичная» ипохондрия обнаруживает аффинитет к аффективным расстройствам и соответственно — редуцируется по мере их обратного развития, обусловленного медикаментозным воздействием.

На основе предложенной модели разработаны принципы дифференцированной терапии гипертимических ипохондрий.

При психофармакотерапии эйфорической ипохондрии необходимо учитывать стойкость связей между образующими структуру синдрома элементами, что требует адекватных мер по преодолению терапевтической резистентности. Предпочтительно применение нейролептиков широкого спектра действия (галоперидол — 12 мг, триседил — 18 мг, лепонекс — 150 мг, тизерцин — 150 мг, аминазин — 200 мг) при максимально быстром повышении суточных доз до максимума с учетом индивидуальных особенностей и выраженности побочных эффектов. Схема терапии предусматривает комбинацию нейролептиков различных групп (назначаются бутирофеноны в сочетании с алифатическими производными фенотиазина), а также их парентеральное введение. Особое место в этом ряду занимает интенсивная терапия посредством внутривенных капельных инфузий нейролептиков бутирофенонового ряда — галоперидола до 20 мг, триседила — до 15 мг, проводимые ежедневно курсом от 10 до 15 вливаний.

Психофармакотерапия дисфорически-маниакальной ипохондрии проводится трициклическими антидепрессантами (амитриптилин — 150 мг, мелипрамин — 150 мг, анафранил — 150 мг) в комбинации с нейролептиками узкого спектра действия (сонапакс — 50 мг, неулептил — 15 мг, хлорпротиксен — 50 мг, терален — 20 мг).

Медикаментозное лечение при гипертимических ипохондриях дополняется реабилитационными программами с использованием психотерапии. При этом выбор конкретных психотерапевтических методик проводится в соответствии с особенностями ипохондрических нарушений.

При эйфорической ипохондрии возможности психотерапевтического воздействия на преобладающие в клинической картине идеоипохондрические проявления (одноименные стойкие сверхценные образования) ограничены и сводятся к когнитивной (рациональной) психотерапии.

При дисфорически-маниакальной ипохондрии с минимальной выраженностью идеоипохондрических образований (тревожные опасения, связанные по содержанию с многообразной сенсоипохондрической симптоматикой) объем психотерапевтических воздействий расширяется до комплексной программы с использованием помимо рациональной терапии релаксационных методик (аутогенная тренировка, активная и пассивная мышечная релаксация и пр.), а также поведенческой и семейной психотерапии.

В системе реабилитационных мероприятий при обоих типах гипертимических ипохондрий немаловажную роль занимает адекватное трудоустройство с выбором деятельности, обеспечивающей реализацию активных установок пациента,

ВЫВОДЫ

Клиническое (с использованием формально-статистических методик) исследование репрезентативной выборки больных с гипертимически-ипохондрическими состояниями позволило установить следующие зависимости:

1. Коморбидность гипертимических ипохондрий обеспечивается путем взаимодействия в структуре сложного синдрома общих признаков. В качестве таких, типологически — дифференцирующих признаков выделены: стабильность, мера полиморфизма соболезненных расстройств, характер генерализации и распределения в «симптоматологическом пространстве» ауто- и соматопсихической сфер.

2. На основе оценки соотношения между аффективными и ипохондрическими элементами синдрома, которым определяется психопатологическая неоднородность гипертимических ипохондрий, изученные состояния подразделены на два типа:

2.1 Первый тип — эйфорическая ипохондрия. Характеризуется относительной простотой структуры. Обе составляющие синдрома — монотонно повышенный аффект и явления сверхценной ипохондрии, реализуются преимущественно в сфере аутопсихики и объединяются в стойкое психопатологическое образование. При генерализации синдрома происходит ипохондрическое видоизменение расстройств, сложившихся в пределах атипичной гипомании.

2.2. Второй тип — дисфорически-маниакальная ипохондрия. Характеризуется полиморфизмом и крайней лабильностью проявлений, представленных преимущественно расстройствами сферы соматопсихики. Патологический аффект носит альтернирующий характер: присоединение признаков дисфории, свидетельствующее о генерализации синдрома, сопровождается изменением соотношения элементов гипомании вплоть до полной инверсии аффекта. При смене гипертимического эпизода тревожно-депрессивным оказывается возможной ассоциация аффективных расстройств с явлениями сенсоипохондрии.

3. Клинический прогноз гипертимических ипохондрий дифференцируется в соответствии с психопатологической характеристикой синдрома.

3.1. Нарастающая в процессе развития эйфорической ипохондрии тенденция к хронификации соболезненных расстройств сопровождается высоким риском социальной дезадаптации вплоть до полной утраты профессиональной трудоспособности.

3.2. Развитие дисфорически-маниакальной ипохондрии, при которой соболезненные расстройства склонны к редукции, не приводит к необратимому повреждению компенсаторных механизмов и стойкой социальной дезадаптации.

4. Подверженность к гипертимическим ипохондриям формируется при участии общих конституциональных предпосылок, среди которых наиболее значимы патологические личностные радикалы — гипертимический и соматопатический. Акцентуация на сфере соматопсихики характеризуется полярными чертами, соответствующими типу синдрома: эйфорическая ипохондрия соотносится с дефицитом самосознания в сфере телесного Я, дисфорически-маниакальная — с гиперестезией в этой сфере.

5. Характер ответа на лекарственную терапию при гипертимических ипохондриях определяется механизмами патологической связи (синергизм — антагонизм) аффективных расстройств с ипохондрическими. В пределах этих механизмов выделена ассоциация расстройств, предпочтительных для каждого из них (синергический механизм: гипертимия — идеоипохондрия, антагонистический механизм: гипертимия — сенсоипохондрия).

5.1. При эйфорической ипохондрии, включающей синергичные психопатологические образования, формируются стабильные коморбидные связи. Аффективные расстройства, объединяясь с более устойчивыми к воздействию психотропных средств — ипохондрическими, утрачивают свойственную им лабильность к медикаментозному воздействию. Предпочтительна интенсивная монотерапия нейролептиками широкого спектра действия, способствующая преодолению резистентности к лечению.

5.2. При дисфорически-маниакальной ипохондрии, включающей расстройства, связанные антагонистическими отношениями, «сталкиваются» противоположные тенденции: свойственной ипохондрическим состояниям терапевтической резистентности противостоит тенденция к редукции аффективной патологии. Психофармакотерапия приводит к полной редукции или «расщеплению» синдрома с парциальным эффектом — обратным развитием преимущественно аффективных проявлений. Предпочтительна комбинированная терапия антидепрессантами и нейролептиками узкого спектра действия.

6, Психофармакотерапия при гипертимических ипохондриях дополняется реабилитационными программами с использованием психотерапии. Выбор конкретных психотерапевтических методик проводится в соответствии с особенностями ипохондрических нарушений.

6.1. При эйфорической ипохондрии возможности психотерапевтического воздействия на преобладающие идеоипохондрические проявления (одноименные сверхценные образования) ограничены и сводятся к когнитивной (рациональной) психотерапии.

6.2. При дисфорически-маниакальной ипохондрии с минимальной выраженностью идеоипохондрических образований (тревожные опасения, связанные по содержанию с многообразной сенсоипохондрической симптоматикой) объем психотерапевтических воздействий расширяется до комплексной программы с использованием помимо когнитивных, также релаксационных методик, поведенческой и семейной психотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К проблеме гипоманиакальных ипохондрий. // Сб. трудов к 60-летнему юбилею больницы им. Ганнушкина, Москва, 1990 г. с.81-82,

2. К типологическим вариантам гипертимических ипохондрий. //В кн.: Профилактика нервно-психических заболеваний. Томск, 1993. — с.90-91.

3. То the comparative analisis of Hypochondriac Euphoria and Dysthymic Disorder. // Abstracts of 9-th World Congress of Psychiatry. Brazil, Rio de Janeiro, 6-12 June, 1993. — p.97 (with Dubnitskaya KB., Kolutskaya E. V.).

4. К проблеме коморбидности гипертимии и ипохондрии. // Журнал невропатол. и психиатр, им. С. С. Корсакова — 1994. — N.5 — с. 50-54. (в соавт. с Э. Б. Дубницкой).

5. Психофармакотерапия коморбидных аффективно-ипохондрических состояний (в соавт. с А. Б. Смулевичем, Э. Б. Дубницкой, Е. В. Колюцкой). // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева (сдано в печать)