Обсуждение представленных клинических наблюдений.
Основываясь на приведенном выше описании трех типов паранойяльных состояний, рассмотрим некоторые, тесно связанные с предложенной типологией вопросы.
1. Чем обусловлены клинические различия, принятые за основу при выделении вариантов паранойяльных состояний? 2. Каковы причины несоответствия между прежней и приведенной выше систематикой паранойяльных синдромов у больных шизофренией? 3. В каком соотношении находятся данные по общей психопатологии паранойяльного бреда с его клинической типологией?
Прежде чем ответить на первый из поставленных вопросов, следует отметить, что типы паранойяльных состояний, выделенные в пределах шизофрении, во многом соответствуют клиническим описаниям психозов, рассматривавшихся ранее (в симптоматологический период) в качестве самостоятельных заболеваний. Если в более ранних исследованиях (см. главу I) своеобразие этих психозов объясняли в основном различием генетических факторов, то в дальнейшем ряд авторов, в частности психиатры Тюбингенской школы, при трактовке тех же состояний подчеркивали конституциональные особенности. Последние толковались в качестве одной из основных причин, обусловливавших возникновение разных типов паранойи. В этом плане сходство приведенной выше типологии с описаниями упомянутых авторов может рассматриваться лишь как отражение объективности их и наших клинических наблюдений, но отнюдь не как подтверждение высказывавшихся ими по этому поводу патогенетических соображений. Мы, напротив, предполагаем, что типологическая дифференциация паранойяльных состояний, наблюдающихся в рамках шизофрении, зависит главным образом от различий в механизмах патогенеза этого заболевания. В пользу такой точки зрения свидетельствовало бы установление корреляций между выделенными типами паранойяльных состояний и более общими клиническими закономерностями, которые и могут рассматриваться как отражение патогенетических процессов, лежащих в основе шизофрении.
Для решения поставленной задачи выделим наиболее полярные по особенностям клинической картины группы больных. При этом рубеж может быть проведен между первым и вторым типом, с одной стороны, и третьим типом паранойяльных состояний — с другой 1. Клинические различия здесь весьма существенны.
Для первого и второго типов паранойяльных состояний характерно: а) прогредиентное развитие позитивных проявлений с медленным и постепенным расширением и систематизацией бреда; б) отсутствие выраженных аффективных колебаний и длительных экзацербаций.
В противоположность этому при третьем типе можно подчеркнуть: а) приступообразность в манифестации бреда; б) быстрое формирование параноида; в) явления острого бреда на высоте приступа; г) соучастие в приступе аффективных расстройств.
Перейдем теперь от частного к общему и рассмотрим приведенные различия не с узкой точки зрения дифференциации бредовых синдромов, а с позиций, отражающих закономерности, свойственные клинике шизофрении в целом. Главное, что служит основой для разграничения паранойяльных состояний, — это разный характер течения заболевания. При первом и втором типах паранойяльных состояний течение носило непрерывно-прогредиентный характер; у больных, составивших III группу паранойяльных состояний, наблюдалось перемежающе-поступательное развитие процессов. Это позволяет утверждать, что клинические различия, принятые за основу типологии паранойяльных состояний, являются вместе с тем отражением и особенностей динамики процесса в целом. Приведенные данные, по нашему мнению, — еще один аргумент в пользу предположения о наличии корреляций между выделенными типами паранойяльных состояний и вариантом течения шизофрении.
Переходя ко второму вопросу, следует подчеркнуть, что рассмотренная выше типология не совпадает с традиционной, сложившейся со времени введения нозологических принципов точкой зрения на паранойяльные синдромы, и приводит к более широкой трактовке последних в рамках шизофрении. Для того чтобы разобраться в причинах сложившихся противоречий, следует обратиться к истории вопроса. Широкое распространение клинико-нозологического направления, естественно, сопровождалось переходом от симптоматологических и общепсихопатологических исследований к клиническому изучению психических заболеваний, в том числе и шизофрении, что, в частности, выразилось и в выделении соответствующих ее форм. Однако такой поворот в исследованиях имел и свою негативную сторону. Основное внимание теперь было направлено на закономерности видоизменения психопатологических проявлений в пределах той или иной формы2. В связи с этим, естественно, ограничивались возможности сопоставления всех психопатологических родственных состояний, независимо от характера их дальнейшего течения, наблюдавшихся в пределах шизофрении в целом. Такое положение не могло не сказаться и на изучении паранойяльных состояний. Если принять во внимание, что одним из основных критериев разделения по формам было преобладание в клинической картине того или иного синдрома, то, естественно, паранойяльные, как и другие бредовые состояния, могли рассматриваться лишь в пределах параноидной шизофрении.
В связи с этим к параноидной шизофрении могли быть отнесены только те виды паранойяльных состояний, которые по характеру течения соответствовали закономерностям, установленным для бредовой формы. Следует подчеркнуть, что за основу выделения бредовой формы были взяты параноидные состояния, описанные ранее V. Magnan (1890) как хронический бред с систематическим развитием, т. е. бредовые психозы с непрерывным прогредиентным течением. Именно поэтому в качестве «типичных» (для шизофрении) в течение длительного времени рассматривались лишь те паранойяльные состояния, которые наблюдались при непрерывном развитии процесса. Конкретно это выразилось в том, что за «эталон» принимались состояния, которые Е. Kraepelin ранее относил к паранойе, с той лишь разницей, что теперь они, как это следует из концепции V. Magnan, расценивались как начальный (иногда затянувшийся) этап бредовой формы шизофрении. Все остальные паранойяльные состояния относили либо к атипии, либо вообще квалифицировали как признак иного круга психопатологических нарушений.
Таким образом, часть выделяющихся в донозологический период паранойяльных состояний в связи с отнесением последних к бредовой форме шизофрении оказалась нивелированной. Это нашло свое отражение и в некоторых работах последнего десятилетия, в которых все попытки рассмотрения паранойяльных состояний также ограничивались рамками параноидной формы шизофрении. Среди этих работ следует выделить диссертацию Г. Н. Соцевич (1955), в которой предприняты наиболее последовательные попытки к созданию типологии паранойяльных состояний. Преимуществом работы следует считать рассмотрение паранойяльного синдрома не только в качестве этапа в развитии бредовой формы шизофрении, но и как состояния, определяющего клиническую картину на всем протяжении заболевания. В пределах паранойяльной шизофрении автор выделяет два типа: психопатоподобный и с прогрессирующим развитием бреда, приближающегося по проявлениям к паранойе. Однако и эта классификация, подобно предшествующим, не отражает всего многообразия паранойяльных состояний у больных шизофренией. В ней не рассматривались, в частности, бредовые синдромы, наблюдавшиеся при приступообразном течении болезни.
Указанные недостатки обусловлены, по-видимому, прежде всего ошибочностью методологического подхода и могут быть устранены при рассмотрении всей проблемы с точки зрения концепции А. В. Снежневского о типах течения шизофрении. С этих позиций бредовая форма шизофрении представляет собой лишь частный, хотя, может быть, и наиболее распространенный вариант непрерывно-поступательного развития заболевания. Отличительной особенностью бредовой формы является то, что конечным итогом динамики процесса могут явиться либо парафренные состояния, либо нестойкие кататонические расстройства, носящие характер вторичной кататонии. Если встать на эту точку зрения, то можно сказать, что бредовая форма определяет лишь ступень, до которой может развиться болезнь. Следовательно, в аспекте течения выделение параноидной формы шизофрении носит условный характер, так как совершенно правомерным может быть предположение о возможности остановки процесса не только на стадии парафрении, но и на предыдущих этапах. Вследствие такого подхода отчетливо выступает ошибочность представления о паранойяльных состояниях только как об этапе в развитии бредовой формы шизофрении.
Необходимо, во-первых, допустить существование и других вариантов течения шизофрении, при которых процесс благодаря меньшей прогредиентности останавливается на более ранних стадиях своего развития. В качестве таковых и могут быть, по-видимому, рассмотрены те типы паранойяльных состояний, которые фактически определяют клиническую картину почти на всем протяжении заболевания. Во-вторых, отказ от представления о паранойяльных синдромах как о специфическом признаке хронического бредового психоза (параноидной формы шизофрении) с непрерывным характером развития болезни дает возможность рассматривать эти состояния, помимо непрерывного, и при других типах течения. На обоснованность такой точки зрения указывал еще Boege (1907), а позднее К. Birnbaum (1915). В своей дискуссии с Е. Kraepelin эти авторы подчеркнули, что непрерывное течение паранойи не должно рассматриваться в качестве ее неизбежного признака. Заболевание может протекать не только хронически, но и остро, и абортивно. В то же время клинические особенности, связанные с относительно быстрым развитием симптоматики при периодической паранойе, явно недостаточны для полного отграничения (т. е. остаются в пределах типологических различий) последней от хронически протекающих бредовых психозов.
Такой подход к изучению типологии паранойяльных состояний ликвидирует существовавшее ранее несоответствие между клинической систематикой и данными общей психопатологии.
Как это было показано выше, когда речь шла о психопатологии бреда, возникновение паранойяльных состояний связано не с генетической обусловленностью патологического процесса, а. главным образом с неглубоким поражением центральной нервной системы, которое может возникнуть при различных болезнях или вариантах течения в пределах одного заболевания. Отсюда следует, что паранойяльные состояния могут наблюдаться не при каком-либо одном, а при различных видах развития болезненного процесса; вместе с тем возникновение их возможно лишь при тех типах течения, при которых патологический процесс либо на всем протяжении, либо на определенных этапах своего развития не приводит к грубым нарушениям психической деятельности. Как было указано, в рамках шизофрении к таким типам должно быть отнесено не только непрерывно-прогредиентное, но и перемежающе-поступательное (шубообразное) течение. В пределах этих вариантов и были выделены описанные в настоящей главе типы паранойяльных состояний.