Исследование природы патологических телесных сенсаций берет начало с работ Галена, Т. Sydenham [532], отечественных авторов А. Ф. Солнцева [1.72], С. П. Боткина [20], С. С. Корсакова [75] и др. В донозологический период изучение состояний, исчерпывающихся патологическими телесными сенсациями и нарушениям» функциональной активности органов и систем, проводилось в основном в рамках истерии [238, 262, 321, 370], ипохондрии [374, 397, 478, 562] либо неврастении [212, 292, 567]. В течение последнего столетия описания патологии этого круга эволюционировали вместе с видоизменением указанных концепций.
По мере развития нозологического направления в психиатрии изменились и подходы к изучению патологических телесных сенсаций. Одни проявления этой патологии, имеющие соответствующие патогенетические основы, были отнесены в рамки органических поражений ЦНС и соматогенных психозов. Другие патологические телесные сенсации, возникающие в прямой связи с эндогенными психическими заболеваниями, рассматривались в пределах шизофрении и МДП. Значительная часть патологии соматопсихической сферы изучалась в группе психогений и квалифицировалась как неврозы.
Для ряда авторов функциональная природа расстройств являлась достаточным основанием для их растворения в традиционных формах неврозов (неврастения, истерия, невроз навязчивостей) 5, 115, 145, 181, 246, 399, 508, 566]. Наряду с этим предпринимались попытки в рамках психогенных расстройств вычленить патологию соматопсихической сферы в качестве самостоятельной формы невроза. Отражением таких тенденций явилась концепция органных неврозов. Как пример «невроз органов» W. Stekel [525], P. Schilder [501], L. Braun [235] приводят описания наиболее распространенной функциональной патологии — «псевдостенокардии», а также расстройств других органов. В оживленную дискуссию тех лет о правомерности выделения такой диагностической единицы включились не только психиатры. Знаток функциональной патологии интернист G. Bergmann [219], указывая на латентные и ларвированные формы висцеральных расстройств без органических изменений, объясняет возникновение патологических телесных сенсаций как воздействием психогенных факторов, так и предрасположением вегетативной нервной системы. Признавая, что диагноз «невроз органов» в таких случаях наиболее правомерен, автор, проявляя известную осторожность в отношении исключительно функциональной природы телесных ощущений, предлагает определять их понятием «расстройство деятельности органов». Тем не менее, рассмотрение патологии этого круга в рамках либо неврозов отдельных органов, либо общего невроза с висцеральными проявлениями — висцеровегетоневроза имело много последователей [16, 40, 71, 113, 114, 284, 313, 418, 460, 559].
Исследователи психоаналитического и психодинамического направлений рассматривали патологию этого круга также с позиций психогенеза, но как проявление неосознанного механизма защиты [245, 297, 322, 413, 432, 451, 531, 541, 548]. На базе этих представлений в начале XX века ученик 3. Фрейда W. Stekel [524, 526] выдвинул концепцию соматизации. Автор объединил широкий круг патологических телесных сенсаций и Функциональных расстройств органов и систем. В качестве основного механизма соматизации W. Stekel рассматривает «вытеснение», посредством которого явный психический конфликт или подсознательные представления («тайное чувство вины» и пр.) реализуются на уровне соматопсихической сферы.
Несмотря на традиционное рассмотрение соматоформных расстройств (СФР) в рамках психогений, ряд авторов отмечают влияние конституционально-характерологических факторов на формирование клинической картины соматизации [5, 133, 150, 154, 156, 383, 412]. Вместе с тем СФР в аспекте взаимодействия с конституциональной патологией рассматривали главным образом в рамках истерической психопатии [58, 86, 143—145, 207, 225, 243, 254, 427, 439, 473, 558, 569]. Особое внимание привлекают исследования, проведенные в университете им. Д. Вашингтона в Сент-Луисе (США) S. Guze и соавт., посвященные синдрому Брике. В соответствии с представлениями ряда авторов [197, 272, 346, 347, 560] конверсионная истерия, которая традиционно трактовалась как проявление невроза, относится к одному из вариантов генетически детерминированных истерических личностных расстройств.
Известным уточнением этих данных могут служить материалы, обобщенные в кандидатской диссертации А. О. Фильца «Клинико-генеалогические аспекты истерической психопатии» [182]. Анализируя особенности истерической психопатии, автор не только выделяет типы аномалий (гистрионный, конверсионный, блазированный), но и пытается установить их соотношение с СФР. Чаще всего, по наблюдениям А. О. Фильца, СФР манифестируют при конверсионном и блазированном вариантах истерической психопатии. У лиц с аномалиями конверсионного типа выявляется склонность к соматоформным реакциям в связи с предшествующими психогенными воздействиями. Именно эти лица в инволюционном периоде склонны к стойкой декомпенсации в виде инволюционной истерии, также с массивными СФР. При блазированной истерии наряду с конверсионными расстройствами основное место в клинической картине реакций и фаз занимают СФР в рамках астенических состояний. Динамика СФР при этом типе истерических аномалий возникает в связи с чрезмерным, проявляющимся обычно в процессе профессиональной деятельности психическим и физическим напряжением.
Указания на СФР у лиц с аномалиями шизоидного круга имеются в работах Н. А. Мазаевой [100], Ch. Mundt [445]. Сообщается о возможности формирования СФР у лиц с ананкастными [308, 451], гипертимными чертами [351]. Однако достаточно полный анализ зависимостей личностных свойств и СФР не проводился, хотя актуальность выявления закономерностей воздействия конкретных конституциональных характеристик на формирование и типологию СФР не вызывает сомнений.
Цель настоящего исследования — установление зависимостей между конституциональными свойствами личности и типологическими характеристиками СФР. В нашу задачу входило клиническое изучение соматизированной патологии, включающей расстройства сердечно-сосудистой системы, органов живота, малого таза, а также опорно-двигательного аппарата. Формы соматизации, охватывающие указанные системы и органы, приобретают особое значение в силу их распространенности. По данным A. Barsky, G. Klerman [209], J. Crook и соавт. [281], Z. Lipowski [412], среди СФР чаще встречаются функциональные нарушения, особенно боли в области спины, грудной клетки, живота, малого таза. Н. Dilling и соавт [290] сообщают, что у людей старше 15 лет функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта занимают первое место, соответствующие расстройства сердечной деятельности — второе. M. von Korff и соавт. [395] выявили функциональные хронические боли в области спины в 41%, в области живота — в 17%, в области грудной клетки — в 12% случаев. R. Large [402] обнаружил в 41,8% наблюдений функциональные хронические боли в области спины и почти в 7% — в области живота. W. Katon и соавт. [379] сообщают, что 10—30% пациентов с болью в области грудной клетки, которым выполнена коронароангиография, не имеют патологии коронарных сосудов. Е. Walker и соавт. [549] посредством диагностической лапароскопии определили отсутствие органической патологии у 52% больных с хроническими болями в области малого таза.
В настоящем исследовании рассматривались следующие СФР. Сердечно-сосудистая система: боли и другие патологические телесные сенсации в области грудной клетки, различные виды аритмий с жалобами на сердцебиение (синусовая тахи- и брадикардия, некоторые формы слабости синусового узла, пароксизмальная «идиопатическая» мерцательная аритмия) и перебои в работе сердца (суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия), транзиторные колебания артериального давления по типу гипо- и гипертензии, головокружение, вегетативные кризы, нарушения частоты, глубины и ритма дыхания; органы живота и малого таза: боли и другие сенсации (парестезии, сенестезии), расстройства аппетита, разнообразные дискинетические явления (тошнота, рвота, изжога, аэрофагия, метеоризм, усиленная перистальтика кишечника, понос, запор, нарушения мочеиспускания); опорно-двигательный аппарат: костно-суставные боли в области позвоночника, грудной клетки и конечностей, а также мышечные боли и другие сенсации, нарушения движений (псевдопарезы в результате болевого синдрома, гиперкинезы и тики) и походки по типу атаксии.
В соответствии с поставленными задачами использовались следующие критерии отбора больных:
преобладание СФР в клинической картине на всем протяжении страдания;
отсутствие признаков соматической патологии либо несоответствие жалоб объективно выявляемым органическим изменениям, а также отсутствие признаков органического поражения ЦНС;
отсутствие выраженных аффективных нарушений, а также признаков прогредиентности (присоединение психопатологических Расстройств иных регистров: субпсихотические проявления, расстройства мышления по шизофреническому типу, последовательное нарастание негативных изменений с деформацией структуры личности и формированием дефекта), которые указывали бы на со. напряженность СФР с эндогенными психическими заболеваниями;
длительность заболевания не менее 5 лет, позволяющая от. граничить СФР от начальных стадий соматической патологии. При таких сроках заболевания можно определить тенденции формирования СФР и соответственно установить корреляции между типологией соматизации и конституциональными особенностями личности;
возраст от 21 года (по данным ВОЗ, 21 год является переходным от юношеского к среднему возрасту) до 60 лет (у больных старше 60 лет возрастает вероятность атеросклероза, затрудняющего дифференцировку СФР с проявлениями сосудистой патологии).
Исследование проведено на материале 97 больных с СФР в рамках пограничной психической патологии (48 мужчин и 49 женщин). Моложе 30 лет был 1 больной, 31—40 — 22; 41—50 — 32; 51—60 — 42 больных. Состояли в браке 77 человек, овдовели 2, разведены 13, не состояли в браке 5. Специалистов с высшим образованием было 46, творческих работников — 19, квалифицированным трудом занято 27 человек. Среднее и специальное образование имели 32 больных. Рабочих было 3. Пенсию по возрасту получали 13, имели инвалидность II группы 3.
Среди обследованных преобладали лица старше 40 лет (74 пациента) . Обращает на себя внимание последовательное увеличение числа больных от одной возрастной группы к другой, что, по всей видимости, отражает возрастающую лабильность соматопсихической сферы при старении. Большинство больных обнаруживают достаточную социальную адаптацию. Об этом свидетельствуют образовательный и интеллектуальный ценз и профессиональная занятость, а также незначительное число разведенных и не состоявших в браке.
Начало манифестации СФР приходится у 10 больных на возраст до 21 года, у 75 — 22—24 года, у 12— 45—55 лет. Длительность состояний, определяемых СФР, в среднем равна 14,5 ± ±2,3 года (5 лет у 10 больных; 6—10 —у 36; 11—20 —у 27; 21 — 30 — у 20 и более 30 лет — у 4 больных). Тенденция СФР к дебюту в среднем возрасте, т.е. вне возрастных периодов, наиболее располагающих к манифестации эндогенных заболеваний, и персистирующий характер соматизации, могут косвенно подтверждать определенное конституциональное предрасположение к патология этого круга.
Следует отметить, что 67 больных были активно вывялены и первые обследованы психиатром в рамках настоящей работы. Только 23 больных направлялись интернистами на консультацию и лечение в ПНД, всего 7 больных прежде обращались за помощью к психиатру самостоятельно. Длительность заболевания к моменту первого обследования психиатром составила в среднем 11,1±1,9 года (от 2,5 до 30 лет и более). При этом большинство больных (75) неоднократно обследовались и лечились в стационарах соматического профиля; 16 из них были обследованы с помощью инвазивных методов и подвергались оперативным вмешательствам (коронароангио- и вентрикулография, люмбальная пункция, лапароскопия и лапаротомия). У большинства больных (26) диагностировано 2 и более соматических заболеваний одновременно или последовательно. Лишь в 46 наблюдениях после длительного обследования (в среднем 5—6 лет) интернисты распознавали функциональную природу страдания, у остальных больных Диагноз был уточнен только при проведении настоящей работы. Эти данные указывают на трудности дифференциации СФР и соматической патологии. Если подойти к причинам таких затруднений с клинических позиций (оставляя в стороне организационные аспекты проблемы), то необходимо прежде всего указать на определенные психопатологические особенности СФР, обусловливающие далеко идущее сходство функциональной патологии телесной сферы и соматических заболеваний. Для интерпретации этого явления наиболее адекватна концепция J. Glatzel [336], выделившего особую группу манифестирующих в соматопсихической сфере расстройств. Основным свойством последних является психопатологическая сопоставимость с признаками соматической патологии. Симптоматологическое родство с терапевтическими и неврологическими заболеваниями свойственно не только тем или иным конкретным клиническим проявлениям, но и их локализации. Определяя телесные сенсации этой группы в рамках «гомономных» (в отличие от «гетерономных», т.е. вычурных, странных по сравнению с обычными расстройствами телесной чувствительности) **, J.Glatzel подчеркивает преобладание среди них вегетативной симптоматики, а также их конкретность, элементарность, изменчивость интенсивности, длительности и иррадиации.
Критерии отграничения СФР от проявлений соматической патологии основывались на особенностях как симптоматики, так и ее манифестации. При соматической патологии проявление, продолжительность и обратное развитие симптомов зависят от од. них и тех же провоцирующих воздействий (физическая нагрузка при стенокардии, погрешности в диете при желудочно-кишечных заболеваниях) и от применения соматотропных препаратов; характерна также неизменность проявлений (сжимающие боли при стенокардии, острая боль при панкреатите) и локализации (боль за грудиной при стенокардии, боль в эпигастральной области и опоясывающая боль на уровне поджелудочной железы при панкреатите) телесных сенсаций. Напротив, при СФР обычно обнаруживается связь указанных клинических характеристик не с каким-либо одним определенным, а с различными провоцирующими факторами. В части наблюдений, наоборот, отсутствует связь между СФР и какими бы то ни было воздействиями. Применение соматотропных препаратов не влияет на выраженность СФР и не способствует их редукции. Кроме того, в большинстве случаев отмечаются изменчивость болезненной симптоматики и расширение её локализации с выявлением сенсации в различных участках проекции внутренних органов, иррадиация в другие области тела.
Мы осуществляли верификацию СФР с использованием клинического, инструментального и лабораторного методов. Физикальное обследование, направленное на исключение соматической патологии, проводилось с участием терапевта и невропатолога, при необходимости привлекались и другие специалисты (хирург, уролог, эндокринолог, кардиолог, гастроэнтеролог, офтальмолог). В зависимости от структуры СФР, сходства с той или иной соматической патологией использовали электрокардиографию, нагрузочные пробы (велоэргометрия), тест чреспищеводной электростимуляции сердца, мониторирование ЭКГ, компьютерную томографию, ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов, электроэнцефалографию; выполняли общее клиническое исследование крови и мочи, а также биохимическое исследование активности гормонов щитовидной железы, надпочечников и их метаболитов, показателей основного обмена, активности ферментов плазмы.
Переходя к клинической характеристике собственно СФР, необходимо остановиться в первую очередь на различной роли провоцирующих воздействий в дебюте и последующих манифестациях функциональной патологии телесной сферы. В 42 наблюдениях начало манифестации СФР было связано с психогенной провокацией. Психотравмирующие воздействия различались по значимости. В большинстве наблюдений (32 пациента) это были конфликты в супружеской жизни и производственной деятельности. В 5 наблюдениях в качестве психогенных травм выступали объективно значимые трагические события («удары судьбы» по К. Schneider [505]): тяжелые заболевания или смерть членов семьи и близких родственников, судебное разбирательство. Расстройства аутопсихической сферы в этих случаях не превышали субклинического уровня, их возникновение не было связано с обращением к психиатру. По клиническим проявлениям эти расстройства были представлены астеническими [170] и депрессивными [67] реакциями, по выраженности соответствующими «реакциям траура» (Е. Reiss [481]) [164]. Однако в 14 наблюдениях после психогенного дебюта дальнейшая динамика СФР происходила спонтанно.
У 39 больных СФР дебютировали в связи с объективно выявляемыми соматогенными воздействиями (острые респираторно-виусные инфекции, гайморит, мочекаменная болезнь, легкое сотрясение головного мозга, ушибы различных частей тела, физическое перенапряжение, влияние метеофакторов, физиогенные процессы — беременность, роды). В 19 наблюдениях в дальнейшем динамика СФР отмечалась вне связи с какими бы то ни было воздействиями. В 16 наблюдениях на всем протяжении заболевания СФР манифестировали спонтанно. Квалификация СФР в соответствии с принятыми в отечественной психиатрии подходами может быть представлена следующим образом. Часть случаев СФР, рассматриваемая в ряде исследований в рамках неврозов [60, 61], отнесена к психогениям (реакции различной длительности). Другие СФР, относимые к динамике психопатии [29, 160, 161, 170], квалифицировались в пределах фаз и развитии. Последние включали в основном формы соматизации, обнаруживающие тенденцию к затяжному течению при спонтанной манифестации либо длительной, не связанной с внешними воздействиями динамике.
Состояния соматизации, помимо доминирующего синдрома СФР, включали и психические расстройства. При этом нарушения, определяющие клиническую картину страдания, соответствовали пограничной психической патологии без присоединения расстройств иных психопатологических регистров на протяжении всего заболевания. Большинство пациентов с СФР в течение многих лет сохраняли работоспособность и присущую им активность. Лишь 3 больным до момента настоящего обследования в связи со стойкостью и выраженностью СФР интернисты оформили инвалидность. Однако и у них, несмотря на утрату способности к систематической профессиональной деятельности, иные признаки социальной Дезадаптации не были резко выражены.
Переходя к рассмотрению типологии СФР, необходимо остановиться на результатах некоторых зарубежных и отечественных исследований, свидетельствующих о целесообразности дихотомического деления проявлений соматизации. С. Cloninger и соавт. в серии исследований [229, 273, 515], основываясь на анализе частоты соматизированных проявлений, их числа и локализации, выделили 2 группы больных: 1-я группа (157 больных) включает больных с разнообразными расстройствами (diversiform somatizers) и соответственно с многочисленными жалобами на неприятные ощущения в различных участках тела, 2-я группа включает случаи (137 больных) с однообразными, неизменно повторяющимися функциональными нарушениями и ограниченным числом жалоб (high frequency probands).
Z. Lipowski [412], обсуждая проект DSM-1V, также предлагает дифференцировать все многообразие СФР в пределах 2 типов (соматизированное и ограниченное соматизированное расстройство), А. Б. Смулевич и соавт. (см. главу IV) при исследовании феномена функциональных алгии как одного из наиболее часто встречающихся вариантов СФР описывают 2 типа болей — психогенные и идиопатические; при этом рассматриваются не только механизмы выявления, но и психопатологические особенности, отличающие выделенные типы патологических телесных сенсаций. Соответственно наблюдения, положенные в основу настоящего исследования, дифференцированы на полиморфные и изоморфные СФР.
Психопатологические расстройства, выступающие в рамках полиморфного типа (70 наблюдений), соответствуют синдрому Брике или соматизированному расстройству [288], соматоформным автономным дисфункциям [367]. Функциональная патология многообразна по симптоматике, которая представлена комплексом нарушений в одной или нескольких системах организма одновременно или поочередно. Патологические телесные сенсации обычно выступают в сопровождении вегетативных (похолодание конечностей, гипергидроз, колебания артериального давления и пр.) и конверсионных расстройств (ком в горле, тремор и т. д.). Полиморфизм СФР этого типа обнаруживается и в проявлении сенсаций. Так, алгии даже в пределах одной области тела манифестируют по-разному: колющие, щемящие, сжимающие, давящие, жгучие, тянущие боли. По выраженности проявления СФР варьируют от незначительных, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до острых нарушений, имитирующих ургентные соматические состояния по типу инфаркта миокарда, гипертонического криза, «острого живота» и пр. Манифестация СФР полиморфного типа, провоцируемая психо- и соматогенными факторами, в течение большей части заболевания реализуется по механизмам реактивной лабильности. Динамика нарушений чаще всего представлена реакциями длительностью от нескольких дней до 2—3 мес.
СФР, отнесенные к изоморфному типу (27 больных), соответствует ограниченному соматизированному расстройству [412], кроме того, эти нарушения сопоставимы по симптоматике с соматоформным болевым расстройством [288], персистирующим соматоформным болевым расстройством [367]. Патологические телесные ограниченные, с единообразной симптоматикой и неизменностью ее локализации. Возникнув в определенной топографической области (чаще всего грудная клетка, зоны слепой кишки и червеобразного отростка, печени и поджелудочной железы, органов малого таза), болезненные проявления не распространяются за пределы конкретных анатомо-физиологических комплексов. Патологические телесные сенсации обычно выступают в виде моносимптома (алгии у 26 больных, нарушения ритма сердца у 1 больного), чаще без вегетативных и конверсионных расстройств. Изоморфизм нарушений сказывается не только в отсутствии тенденции к расширению зон локализации, но и в неизменности характера и выраженности ощущений, сохраняющихся на протяжении длительного времени в одном и том же виде. В частности, по выраженности СФР субъективно воспринимаются больными как «непереносимые», «мучительные», «изнуряющие». Этой группе больных соответствует наибольшее число госпитализаций (от 3 до 11) в соматические стационары, кроме того, в 13 наблюдениях больных обследовали инвазивными методами и оперировали. Манифестация патологических телесных сенсаций в большинстве наблюдений (16 больных) на всем протяжении заболевания происходит спонтанно, динамика соматизации в других наблюдениях, связанная с внешними воздействиями (психо- и соматогенными) на начальных этапах, на протяжении большей части заболевания также не заil (сит от каких бы то ни было провоцирующих факторов. Длительность фаз и экзацербаций в процессе развития заболевания составила от 2—3 нед. до 6 мес.
Конституциональный фон у больных с СФР можно рассмотреть в нескольких аспектах. В большинстве наблюдений (64 пациента) задолго до манифестации заболевания, а иногда и с первых лет жизни обнаруживались черты невротической конституции [5, 7З, 198, 211, 221, 228, 309], проявлявшиеся в виде функциональной лабильности соматовегетативного аппарата и склонности к непродолжительным соматоформным реакциям. Эти явления могут быть интерпретированы в рамках концепции соматопатии [503]. Вместе с тем у части пациентов (33 наблюдения) выявляется иной тип акцентуации соматопсихической сферы — соматотония [160, 500], проявлявшаяся повышенным физическим тонусом, склонностью к физическому напряжению, спорту.
Однако ряд клинических данных позволяет предположить, что «соматический стиль» [209] с выявлением патологических телесных сенсаций не может быть связан лишь с врожденной лабильностью вегетативной нервной системы и другими проявлениями соматопатии либо соматотонии. Данные А. Б. Смулевича и соавт. [156, 160], Л. В. Соколовской [170], В. von Houdenhove [362], J. de Leon и соавт. [407], К. Reckel [479] и других авторов свидетельствуют о том, что СФР, персистирующие в клинической картине, имеют более широкую конституциональную базу, включающую и аномалии, формирующиеся на патохарактерологическом уровне. Однако круг личностных девиаций, предрасполагающих к манифестации и дальнейшей «фиксации» СФР, до настоящего времени не определен.
Предпринимавшиеся попытки анализа конституционального предрасположения к СФР в рамках концепций ипохондрической психопатии [375, 463, 464, 469, 552, 553] и алекситимии [71, 72, 226, 435, 449, 450, 514] не дали удовлетворительных результатов. Конституциональные свойства, объединяемые в пределах этих концепций, не только не являются облигатными для большинства пациентов с СФР, но и не позволяют судить о влиянии на модус манифестации функциональной патологии телесной сферы, обнаруживающей значительные различия в психопатологической структуре.
Наиболее перспективно сопоставление конституционального фона у больных с различными типами СФР. Анализ наших наблюдений показал, что СФР полиморфного типа страдают преимущественно лица с теми или иными чертами аномалий истеро-психастенического круга (истерические у 47, истеро-шизоидные — у 7, истеро-эпилептоидные — у 1, психастенические — у 9 больных). В остальных случаях отмечались аномалии в виде гипертимного (3), шизоидного (2), эпилептоидного (1) склада личности. Конституциональный фон больных с манифестацией СФР изоморфного типа представлен главным образом аномалиями параноически-шизоидного и эпилептоидного круга (параноические — у 12, экспансивно-шизоидные — у 7, эпилептоидные — у 3 больных), в то время как истерические черты обнаруживались лишь у 5 пациентов.
Таким образом, в преморбиде пациентов каждой из двух групп, несмотря на различные варианты психопатий, можно констатировать преобладание характерологических структур определенного полюса. Возможность выделения общих аномальных черт в пределах различных типов личностных девиаций подчеркнута в исследованиях Б. В. Шостаковича [190]. Следовательно, можно предположить, что тенденция формирования СФР полиморфного и изоморфного типов поддается интерпретации с позиций определенного патохарактерологического предрасположения, находящегося, однако, за пределами традиционных категорий личностных расстройств. Аномальные свойства, преобладающие у пациентов каждой из групп, дифференцированных в зависимости от типа СФР, можно описать в следующем виде. Больных с СФР полиморфного типа объединяют черты эмотивной лабильности, повышенная впечатлительность, тревожность, склонность к драматизации, непереносимость рутинной обстановки к монотонной деятельности. Сходные особенности личности у пациентов, склонных к подобной форме соматизации, отмечены рядом авторов [44, 81, 95, 123, 128], подчеркивающих такие стороны характерологического склада, как неустойчивость эмоций, мнительность, сенситивность.
У лиц с СФР изоморфного типа определяющими являются такие свойства, как склонность к сильным, застойным аффектам и образованию сверхценных комплексов, а также обстоятельность, склонность к детализации и застреванию на мелочах, приспособляемость к однообразной и монотонной деятельности и жизни в рамках жестких, нередко догматических схем.
Представленные данные о реализации у пациентов с СФР конституционального предрасположения на уровне более общих патохарактерологических структур по отношению к традиционно выделенным личностным аномалиям можно интерпретировать с позиций разработанной С. Cloninger унифицированной теории личности [270]. В соответствии с представлениями автора традиционные психопатические типы, относимые к кластерам III порядка, представляют собой фенотипические структуры. Их формирование происходит на основе свойств, включаемых в кластеры I и II порядков, и является результатом взаимодействия указанных комплексов личностных черт со средовыми влияниями. Таким образом, конституциональной основой личности по существу являются относимые к кластерам I и II порядков базисные свойства, которые непосредственно обусловлены биологической природой индивидуума. Именно эти рассматриваемые в рамках кластеров I и II порядков личностные структуры и определяют по С. Cloninger характер дезадаптивных реакций. Эти реакции могут выступать на уровне не только патохарактерологических, но и тревожно-фобических и соматоформных расстройств [269].
Возвращаясь к анализу собственного материала, необходимо подчеркнуть сопоставимость патохарактерологических структур, выделенных у пациентов с СФР, с личностными параметрами, относимыми С. Cloninger именно к кластерам II порядка. Как показано ниже, возможны сопоставления в рамках кластера «импульсивность — ригидность».
Так, отмеченное у больных с полиморфным типом СФР преобладание эмотивной лабильности, тревожности, непереносимости однообразной обстановки и деятельности можно идентифицировать с проявлениями импульсивности. Последняя представлена в описаниях С. Cloninger частыми непосредственными или моментальными переменами в настроении и поведении, отвлекаемостью и непостоянством, а также напряженностью и тревожностью при ожидании («тревога вперед») или столкновении с непривычными обстоятельствами, сентиментальностью, нетерпеливостью и раздражительностью.
Общие для больных с СФР изоморфного типа свойства личности (склонность к сильным, застойным аффектам, обстоятельность тенденция к детализации и застреванию на мелочах, приспособляемость к однообразной и монотонной деятельности и стилю жизни) отражают комплекс признаков психической ригидности по С. Cloninger: постоянство эмоций и поведения, проявляющееся в стоицизме, терпимости, методичности, склонности к детализации, взвешенным и обдуманным действиям, сопротивление переменам и изменению принятого порядка.
Опираясь на концепцию С. Cloninger, можно не только идентифицировать выделенные у пациентов с СФР патохарактерологические структуры в качестве основных «носителей» конституциональных свойств. Правомерным представляется также предположение, относящееся к полярному распределению патохарактерологических свойств в рамках кластера «импульсивность — ригидность». Поскольку такое распределение отчетливо выступает в личностном складе пациентов с функциональной патологией телесной сферы, можно полагать, что психопатологическая дифференциация соматизации во многом определяется накоплением в ряду патохарактерологических черт свойств, квалифицируемых в рамках импульсивности (у больных с СФР полиморфного типа) либо ригидности (у больных с СФР изоморфного типа).
РЕЗЮМЕ
Обследование репрезентативной группы больных (97 наблюдений, возраст 30—60 лет, средняя длительность заболевания 14,5±2,3 года) позволило выделить 2 типа соматоформных расстройств: полиморфный (70 наблюдений) и изоморфный (27 наблюдений). СФР полиморфного типа отличает как многообразие симптоматики и изменчивость ее локализации, так и непостоянство модуса манифестации функциональных нарушений внутренних органов. В большинстве наблюдений соматизация выявляется посредством механизма реактивной лабильности. Длительность соматоформных реакций составляет от нескольких дней до 2—3 мес. СФР изоморфного типа характеризуются ограниченностью и единообразием нарушений (чаще в виде моносимптома), неизменностью зон выявления. СФР этого типа, как правило, манифестируют спонтанно, длительность фаз и экзацербаций, сопровождающихся телесными сенсациями, от 2—3 нед. до 6 мес. В доманифестном периоде у лиц обследованного контингента встречается акцентуация сферы соматопсихики (невропатическая конституция) в форме соматопатии и соматотонии. Выявлено также предрасположение на патохарактерологическом уровне, являющееся, судя по полученным данным, предиктором формирования типологически дифференцированных СФР. Так, у больных с полиморфного типа преобладают аномалии истеро-психастенического круга, а у лиц, страдающих СФР изоморфного типа, — девиации параноически-шизоидного и эпилептоидного круга. Полярное распределение патохарактерологических свойств в личностном складе больных с СФР можно идентифицировать с проявлениями кластера «импульсивность — ригидность», выделенного в рамках унифицированной теории личности С. Cloninger. В качестве конституционального предрасположения у больных с СФР полиморфного типа выступают проявления «импульсивности», черты эмотивной лабильности, повышенной впечатлительности, тревожности, склонности к драматизации, непереносимости рутинной обстановки и монотонной деятельности. Предрасположение у лиц с СФР изоморфного типа сопоставимо с проявлениями «ригидности»: это склонность к застойным аффектам, образованию сверхценных комплексов, обстоятельность, тенденция к детализации и застреванию на мелочах, приспособление к однообразной деятельности и стилю жизни.
SUMMARY
The study of a representative group including 97 patients (age — 30—60 years, average illness duration — 14,5±2,3 years) has allowed to differentiate 2 types of somatoform disorders (SD): 1st type, so-called "polymorphous" (70 cases) and 2nd — so-called "isomorphous" (27 cases). Polymorphous type of SD is characterized by both a big variety of symptoms, changeable in localization, and by instability of functional disorders of inner organs. Somatization was realized by mechanism of reactive lability in majority of observations. Duration of somatoform reactions varied from a few days to 2—3 months. SD of isomorphous type (mostly monosymptomous) are local and uniform, and invariable in zone location. SD of this type, as a rule, manifest spontaneously. The duration of phases and exacerbations is from 2—3 weeks to 6 months. In the premanifest period the persons in both investigated groups reveal and accentuation of somatopsychic sphere (neuropathic constitution in the form of somatopathy and somatotony). It was also found that pathocharacterological predisposition can be a predictor of typological differentiation for SD. So, among the patients with polymorphous type SD and accumulation of personality disorders of hystero-psychastenic spectrum. Among persons suffering from SD of isomorphous type personality deviations of paranoid-schizoid and epileptoid types has been found. Polar distribution of patocharacterologic features in personal disorders of patients suffering from SD mate it possible to identify the cluster "impulsiveness-rigidness, according to C. Cloningers theory of personality disorders. Patients of SD polymorphous type manifested as "impulsiveness" revealing constitutional predisposition: traits of emotional lability, heightened impressionability, anxiousness, proneness to dramatization, inability to go through the routine conditions and monotonous activity. The predisposition of persons with isomorphous type SD made it possible to identify such personality cluster traits as "rigidness": proneness to affects sedimentation, to supervalued complexes, pedantism with a tendency to over detailed functioning, conformity with monotonous way of life.