К данной группе отнесены 63 больных с длительностью заболевания от 5 до 30 лет (в 52,4 % случаев — более 11 лет), 36 больных этой группы были обследованы катамнестически.
К этой группе были отнесены больные с малопрогредиентным течением заболевания, клинические проявления которого так же, как и у больных первой группы, ограничивались гебоидным состоянием, возникающим в юношеском возрасте. Однако по миновании пубертатного периода у них не отмечалось редуцирования гебоидных расстройств, а имелось длительное их сохранение в картине болезни, хотя и в несколько ослабленном виде, до возраста 30 лет и старше.
Одновременно отмечалось постепенное, медленное нарастание негативных черт личности. Если у больных первой группы гебоидное состояние можно было рассматривать как активно текущий процесс, то у больных второй группы картина гебоидного состояния, напротив, на протяжении многих лет сохраняла относительно стационарный характер, не отмечалось нарастания или заметного усложнения гебоидных расстройств. Признаки течения заболевания были крайне неотчетливы, но вместе с тем с годами выявлялись постепенно нарастающее снижение социальной адаптации, утрата профессиональной ориентации, признаки эмоционального опустошения, пассивность. Помимо различий в эволюции заболевания в целом также свои особенности имели структура и динамика гебоидного состояния. Если и здесь возникновение гебоидного состояния было по времени приурочено к началу периода полового созревания, то в дальнейшем столь четкой зависимости динамики гебоидных расстройств от стадий пубертатной фазы не отмечалось, гебоидное состояние развивалось без отчетливых границ между отдельными его этапами.
Во второй группе больных также наблюдались все три симптоматических типа гебоидных состояний («ранние», «средние» и «поздние» гебоиды), но в отличие от первой группы наблюдались преимущественно «средние» (43 больных) и «поздние» (17 больных) гебоиды. Структура гебоидного состояния также имела существенные отличия. Здесь мы не наблюдали той развернутой и полной картины гебоидных нарушений, которая была свойственна больным первой группы. Клиническая картина болезни преимущественно определялась вариантом «редуцированного» гебоидного состояния. Определялось патологическое проявление лишь того или иного признака юношеского поведения в виде отдельных нарушений влечения или сверхценных образований. Но эти состояния нельзя было квалифицировать лишь только как патологию влечений или сверхценные образования, поскольку они выступали не изолированно, а в общей картине присущих пубертатному возрасту, но значительно заостренных психических проявлений, что и определяло состояние в целом как гебоидное.
У больных второй группы в отличие от больных первой группы преобладали преморбидные свойства в широком смысле шизоидного круга и признаки нарушения раннего развития (дизонтогенеза) преимущественно искаженного типа [Юрьева О. П., 1967]. Эти пациенты в допубертатном периоде отличались крайней бедностью аффективной жизни, проявляли пассивность в познавательной деятельности. Поведение их часто носило печать однообразия без свойственной детям эмоциональной живости и активного стремления познать мир. У них отчетливо обнаруживалось отсутствие привязанностей к родителям. Они с трудом адаптировались в детском коллективе. Свойственная им замкнутость в некоторых случаях сочеталась с повышенной чувствительностью, склонностью к аутистическому фантазированию. Часто такие больные были вялы, неловки, практически не приспособлены. Такие особенности нередко сочетались с незаурядным интеллектом, многие были не по-детски рассудительны. В целом склад личности таких детей представлялся довольно мозаичным. У них нередко проявлялись черты повышенной возбудимости, упрямства, эгоцентризма. Склонность к примитивным истерическим — реакциям у них сочеталась с отдельными симптомами нарушения влечения (наклонность к кражам, поджогам). Отмечались также черты психической незрелости. Психические проявления детских возрастных кризов у этих больных были, как правило, стерты. Описанные особенности отмечались с первых лет жизни больных и на протяжении всего допубертатного периода не претерпевали существенных изменений. По качественной характеристике психический склад личности в этом периоде в большинстве случаев походил на состояния постпроцессуальные или на выраженно психопатические.
С началом пубертатного периода, чаще с 13—16 лет, (т. е. несколько позже, чем у больных первой группы), i можно было отметить постепенное заострение свойств личности с одновременным появлением нерезко выраженных симптомов наступающего пубертатного криза. С этого времени можно было говорить о признаках инициального этапа в развитии гебоидного состояния. Его проявления были сходны с симптомами начального периода гебоидного состояния у первой группы больных и характеризовались усилением свойственной больным и ранее замкнутости, отчуждения от близких, с одновременным усилением симптомов дефекта. Длительность инициального периода была в основном 3—5 лет, т. е. несколько продолжительнее, чем в первой группе больных.
Манифестация гебоидного состояния происходила у этих больных также несколько позже, в возрасте 17—20 лет. В структуре варианта «редуцированного» гебоидного состояния при более стертой прогредиентности процесса и более медленном темпе нарастания гебоидных расстройств психические пубертатные свойства не в одинаковой мере оказывались подверженными патологическому видоизменению под влиянием болезни. Поэтому в картине его возникали присущие пубертатному возрасту, но значительно усиленные явления протеста против родителей, школы, с ненужным бесплодным критиканством и неоправданным высокомерием, что выделяло этих больных среди их сверстников, приводило к усилению свойственной больным и до этого замкнутости, неоткровенности. Характерная для подростков склонность к эмоциональной лабильности принимала здесь характер непонятной капризности, конфликтности. Стремление казаться самостоятельными приводило к недисциплинированному поведению с одинокими шалостями.
Сами по себе эти признаки были чрезвычайно сходны с проявлениями физиологического пубертатного криза и трудно дифференцировались, особенно на первых стадиях гебоидного состояния. Однако постепенно в поведении больных выступали черты, настораживающие в отношении шизофренического заболевания. Пациенты забрасывали полезные занятия, подменяли их оторванными от реальности планами на будущее, непродуктивными занятиями искусством, литературой, философией, о чем имели лишь поверхностные представления. Зачастую все свое внимание они постепенно переносили на общение с праздной молодежью, богемными компаниями, легко пускались в аферы и авантюры, тратили родительские деньги на покупку ненужных вещей, начинали излишне употреблять алкоголь, наркотики, вступали в частые случайные половые связи. Во всем их поведении обращало на себя внимание отсутствие поставленной цели, недостаток, а порой и полное отсутствие моральных представлений, этических чувств. Вместо роста самостоятельности у них все более обнаруживалась незрелая зависимость от родителей в жизненных вопросах, пассивное подражание окружающему. Явления психической незрелости становились более заметными.
У больных с более глубокими изменениями личности ведущими были отчетливо антисоциальные черты в поведении, когда вследствие пассивной подчиняемости они становились участниками различных нарушений порядка, драк, попоек, краж. Однако описанное поведение больных не носило столь тяжелого для окружающих характера. Слывя «трудными» детьми, они все же оставались в реальной жизни: продолжали учебу в школе, хотя у них значительно снижалась успеваемость. Дома вели себя «тихо», «как посторонние», «в штыки» встречали лишь любую попытку родителей изменить образ жизни и занятий. Поведение больных не выглядело столь парадоксальным, неадекватным, как у больных первой группы. На этом фоне отдельные черты пубертатного поведения приобретали патологический характер, доходя до уровня сверхценных образований и влечений, а нередко напоминали неодолимые поступки. В поведении больных выступали симптомы грубого расторможения или извращения полового влечения, нередко с гомосексуальными тенденциями, или признаки так называемой «метафизической интоксикации» с характером влечения к какому-то виду деятельности. Поведение других больных отличалось влечением часто к бесцельному бродяжничеству. Иные обращали на себя внимание чрезмерным употреблением алкоголя и наркотиков. Некоторым было свойственно влечение к кражам, нередко сочетавшееся со стремлением к коллекционированию ненужных вещей.
Описанный патологический характер поведения больных значительно препятствовал нормальной адаптации их в обществе и часто служил единственной причиной для родственников при обращении их к врачу по поводу этих больных. Однако, будучи стационированными, эти больные вели себя в отделении спокойно, подчиняясь режиму. В их психическом состоянии бросались в глаза черты эмоциональной тупости с отсутствием какой-либо симпатии к окружающим, монотонность поведения, выраженная пассивность. Заметны были однообразие высказываний больных, оперирование одними и теми же аргументами, примерами, склонность к резонерству. Аутохтонные колебания настроения в виде очень стертых аффективных фаз значительно усугубляли картину поведения больных.
Описанные проявления гебоидного состояния в течение многих лет (4—7 лет) оставались довольно однообразными и как бы застывшими. Лишь временами однообразие клинической картины прерывалось чрезвычайно короткими психотическими эпизодами с элементами острого бреда, психического автоматизма, кататоническими расстройствами, внезапно наступающими расстройствами мышления и др. Такие состояния продолжались не больше нескольких дней, чаще длились несколько часов или 1—2 дня и не вели к последующему углублению имеющихся у больных негативных изменений, что чрезвычайно сближало их с фазами у психопатов. Это сходство увеличивалось и тем, что возникновение их не всегда было обусловлено чисто эндогенно, нередко их появлению предшествовали легкие экзогении, незначительные психогенные моменты, в то время как в ответ на более серьезные и тяжелые психотравмы больные реагировали свойственной им эмоциональной тупостью. Такие картины описывались многими авторами как «вспышки» или «фазы» у гебоидов [Бернштейн А. Н., 1912; Алексанянц Р. А., 1956; Цуцульковская М. Я, 1967; Rinderknecht G., 1920; Chazoud J., 1964; Carraz J., 1969», и др.]. Развитие гебоидного состояния у больных второй группы не сопровождалось столь резким нарушением или утратой трудоспособности, как у больных первой группы. Эти больные длительное время сохраняли способность к труду и учебе, хотя выполняли их без целеустремленности или творческой активности. В этом периоде (до возраста 21 года) лишь 38,1 % больных были стационированы по поводу гебоидного состояния. Однако по сравнению с больными первой группы более «благополучное» течение гебоидного состояния у больных второй группы сохранялось лишь на первых этапах заболевания. К концу юношеского периода, ко времени наступления возраста возмужания, в отличие от больных первой группы у них не отмечалось значительного сглаживания гебоидных расстройств. Надолго сохранялись лишь менее выраженные юношеские формы поведения со стремлением противопоставить себя обществу, с сохранением отвлеченного характера интересов, идущих вразрез с общепринятыми, что обычно коррелировало с особенно заметными проявлениями психической незрелости. Более заметными выявлялись сверхценные образования и нарушения влечений, становившиеся с годами все более монотонными и однообразными.
Таким образом, в отличие от больных первой группы у больных второй группы по миновании юношеского возраста все более выявлялась постепенная декомпенсация общего психического состояния. Хотя характер продуктивных симптомов оставался по-прежнему на уровне относительно легких расстройств и ограничивался регистром психопатоподобных проявлений, тем не менее постепенно снижался профессиональный уровень больных, а в некоторых случаях они оказывались нетрудоспособными. Дезадаптация у них становилась все более выраженной. Именно в возрасте старше 25 лет, когда у больных первой группы наступала хорошая компенсация состояния, пациентов второй группы чаще всего стационировали в больницу. Они все менее продуктивно справлялись с работой, снижался их профессиональный уровень, от более квалифицированной работы пациенты переходили к подсобной. Как показало катамнестическое исследование, 50 % таких больных к моменту катамнеза были заняты неквалифицированным подсобным трудом или не работали совсем. Наряду с этим у больных усилились явления, характерные для дефекта личности при шизофрении: на фоне проявлений эмоциональной тупости сильнее проступали черты «психэстетической пропорции» (по Е. Кречмеру), нарастала парадоксальность эмоциональных реакций, утрата их связи с реальной ситуацией, « утрата чувствительности к реальным коллизиям, больные становились все более монотонными, пассивными в устройстве своей судьбы. Аутохтонные аффективные расстройства фазного характера проявлялись более отчетливо, иногда были растянуты на годы и мешали компенсации состояния больных. Несмотря на формально сохраненные интеллектуальные возможности, способность к хорошему запоминанию, умению хорошо говорить, больные обнаруживали бесплодность своих занятий, которая часто сочеталась с наклонностью к пустому рассуждению — так называемое относительное слабоумие [Bleuler E., 1914].
В возрасте старше 30 лет у таких больных отмечалось постепенное сглаживание влечений, сверхценных образований. Черты юношеского оппозиционного поведения уступали места все большей пассивности, происходила как бы переакцентировка отдельных черт личности, и на первый план выступали черты шизофренического дефекта. Больные становились невероятно эгоистичными, принимали как должное опеку родителей, беззастенчиво пользовались их заботами.
Особенности динамики болезненных расстройств в этих случаях не позволяли рассматривать состояние больных как стабильное, а свидетельствовали об очень медленной, растянутой на годы прогредиентности процесса, которая носила очень стертый характер с постепенным явным усилением присущих больному с детства симптомов шизофренического дефекта и выявлением признаков глубокой задержки психического развития. По клиническим особенностям течения заболевания больные этой группы наиболее близки больным, описанным В. Г. Левитом (1968) и Л. М. Шмаоновой (1968), а в последние годы А. Б. Смулевичем (1983) в рамках так называемого простого варианта вялотекущей шизофрении. Однако по отношению к ним описанные случаи представляются атипичными. Здесь не было отчетливого начала болезни, отсутствовали четкие признаки постепенного усложнения психопатологической картины, которая целиком исчерпывалась симптомами видоизмененного пубертатного криза, не происходило качественных изменений свойств личности, лишь смещались акценты с выдвижением на первый план негативных симптомов. Указанные особенности не снимают в некоторых случаях предположения о подспудном «латентном» (в понимании Е. Bleuler) течении заболевания со стертой прогредиентностью в развитии болезни. Этот вопрос, бесспорно, нуждается в дальнейшей разработке.