По характеру исхода заболевания на период катамнестического обследования всех обследованных больных юношеской шизофренией мы условно разделили на следующие 7 групп (данные градации соответствуют тем, которые приняты в. большинстве зарубежных когортных катамнестических исследований, что дает возможность сопоставления полученных данных с данными, установленными другими исследователями): 0 — практическое выздоровление после серийных или однократных приступов в юности; I — стойкая ремиссия с практическим отсутствием продуктивных расстройств, незначительными изменениями личности и хорошей социально-трудовой адаптацией; II — ремиссия с редуцированием продуктивных расстройств, но с отчетливыми признаками изменения личности и неполной социально-трудовой адаптацией; III — стабилизация процесса со стойкостью продуктивных расстройств из круга неврозоподобных психопатоподобных и паранойяльных с некоторой социальной компенсацией, но без фактической трудовой адаптации; IV — стабилизация процесса со стойкостью редуцированных продуктивных расстройств из круга параноидных, галлюцинаторных и кататонических с некоторой социальной компенсацией, но без фактической трудовой адаптации; V — продолжающееся прогрессирующее активное течение психоза с социально-трудовой дезадаптацией и необходимостью постоянного или частичного стационирования; VI — исход психоза в выраженное шизофреническое слабоумие с массивностью и тяжестью продуктивных расстройств, с необходимостью пребывания в стационаре (конечное состояние).

В таблице приведено распределение больных юношеской шизофренией с гебоидным дебютом заболевания по этим интегративным уровням исхода заболевания на период отдаленного катамнеза, т. е. спустя 15 лет и более от первого стационирования. Как видно из таблицы, вопреки традиционно сложившемуся мнению, что гебоидная шизофрения— это в большинстве своем неуклонно прогрессирующий процесс с ранней и тяжелой инвалидизацией больных и их последующим длительным пребыванием в психиатрических стационарах, на отдельных этапах течения, по выходе больных из юношеского возраста, обнаруживается значительное число не только проживающих вне боль-. ниц, но и работающих больных. По ряду показателей — наличие признаков стойкого исчезновения или значительного редуцирования позитивных расстройств и разной степени социальной и трудовой компенсации, стабилизация процесса и социальная реадаптация, хотя и разного уровня,— состояние у большинства этих больных могло быть приравнено к резидуальному в широком смысле слова, включающему ремиссии разного характера: от практического выздоровления до особых картин поздних ремиссий [Фаворина В. Н., 1965]. Как видно из таблицы, особенно высок удельный вес благоприятных исходов при юношеской малопрогредиентной гебоидной шизофрении (гебоидофрении). Здесь в 14,6 % отмечалось «практическое выздоровление»; в 17,1 % —стойкая ремиссия с практическим отсутствием продуктивных расстройств, незначительными изменениями личности и хорошей социально-трудовой адаптацией; в 26,8 %—ремиссия с редуцированием продуктивных расстройств, с признаками изменения личности и неполной социально-трудовой адаптацией, и только в 41,5 % случаев сохранялись проявления вялотекущего шизофренического процесса, хотя и в стадии стабилизации со стойкостью продуктивных расстройств и социальной и трудовой компенсацией разных степеней. В случаях гебоидных дебютов других форм юношеской шизофрении, как видно из таблицы, уровни исходов на катамнестический период значительно более тяжелые. Это особенно видно при юношеской злокачественной и параноидной форме.

Таким образом, несмотря на большое сходство инициальных гебоидных проявлений у всех изученных больных в юности и, главное, общее для всех этих случаев впечатление о значительной тяжести их личностного ущерба, выявляющегося с самого начала заболевания, фактическая степень изменений личности при гебоидофрении, судя по конечному результату — исходу при катамнезе — была не столь значительной по сравнению с ее картиной при гебоидных дебютах прогредиентных форм юношеской шизофрении и сходство между ними во многом было чисто внешним. Следует отметить, что поскольку гебоидное состояние само по себе имитирует тяжелую картину негативных расстройств, то об истинном их характере при первичном обследовании больных в юношеском возрасте в период развернутых гебоидных проявлений судить всегда трудно. Не случайно в литературе до последнего времени продолжает дискутироваться вопрос о том, являются ли гебоидные расстройства особым продуктивным синдромом или это чисто негативные симптомы. Так, К. С. Витебская (1958), Е. Е. Сканави и А. А. Вишневская (1963) рассматривают гебоидный синдром в пубертатном возрасте как сочетание морального дефекта или аффективной деградации с расторможением влечений. Правда, Г. Е. Сухарева (1962) писала об этом не так категорически и допускала возможность относительно благоприятного прогноза гебоидных состояний при шизофрении, т. е. частичную обратимость гебоидных расстройств. Как проявления шизофренического дефекта эти расстройства также оценивали М. И. Цициашвили (1958), Т. А. Невзорова (1967). W. Kretschmer (1972) писал о простом сочетании продуктивных и негативных («редуктивных») симптомов в картине гебоидного состояния. В этом дискуссионном вопросе — наиболее убедительным в клиническом и теоретическом отношении, с нашей точки зрения, является положение Р. А. Наджарова (1964), сформулированное им на основе изучения юношеской неблагоприятно текущей шизофрении, об обратимости расстройств, которые прежде считались чисто негативными, о функциональном характере проявлений, к которым относятся и гебоидные симптомы. Важно подчеркнуть, что к этому заключению Р. А. Наджаров приходит на основе длительного наблюдения над больными шизофренией, заболевшими в юношеском возрасте, т. е. по сути в результате катамнестического их обследования, которым, естественно, не располагали детские психиатры, в основном высказывавшие мнение о дефектной природе гебоидных расстройств. Несколько позднее об этом же писала М. Я. Цуцульковская (1967), которая, рассматривая гебоидный синдром как продуктивное образование, тесно спаянное с юношеским возрастом, указывала на возможность его редуцирования по прошествии последнего.

В 1973 г. Г. П. Пантелеева на основе первого катамнестического исследования большой группы больных гебоидофренией обнаружила, что особенности эмоциональных проявлений у больных с гебоидными состояниями создают при их первичном обследовании в юношеском возрасте впечатление полнейшей эмоциональной тупости, абсолютного дефекта в области высших, присущих только человеку эмоций. Поэтому не случайно такие расстройства у них нередко оцениваются только лишь как проявления глубокого эмоционального дефекта, значительных негативных изменений, которые по степени выраженности приближаются к таковым у больных юношеской злокачественной шизофренией. Как показали собранные ею катамнестические данные, в случаях гебоидного состояния оценка описанных эмоциональных расстройств только как негативных не соответствовала истинному положению вещей. То же относилось и к другим проявлениям гебоидного синдрома, которые при их квалификации по чисто внешним признакам сходства однозначно определялись как глубокий аутизм, полная редукция энергетического потенциала по К. Conrad (1959). Здесь следовало также говорить не об истинной редукции энергетических и коммуникативных возможностей больных, а частично об их искаженном характере.

Проведенное нами к настоящему времени длительное катамнестическое изучение 104 больных гебоидофренией также подтвердило это указанное еще ранее Г. П. Пантелеевой противоречие между картиной и степенью выраженности так называемых негативных расстройств в период активного развития гебоидных проявлений и после редуцирования последних. Так, при первоначальном обследовании в юношеском возрасте в период развернутого гебоидного состояния у больных описывали глубокий дефект С моральной тупостью, грубыми проявлениями инфантилизма, падением энергетических возможностей. При катамнестическом обследовании оказалось, что признаки изменения личности у большинства больных не столь выражены. Согласно описанию Г. П. Пантелеевой, у одних больных они ограничиваются особенно заметными по сравнению с их преморбидным складом утратой широты интересов, снижением психической активности, незрелостью и поверхностностью эмоциональных проявлений с сугубо рациональным отношением к близким людям, но с потребностью в их опеке, некоторой замкнутостью, недостаточной критикой к перенесенному состоянию. Здесь трудовая адаптация была достаточной или несколько сниженной из-за того, что при большом объеме знаний, при способности к хорошему запоминанию, комбинированию, умению хорошо говорить больные не могли достаточно полно применять их на деле. Именно для этих больных при первичном обследовании, в период развернутых гебоидных расстройств отмечалась характерная для гебоидов известная диссоциация между значительными эмоциональными изменениями и утратой реальных интересов и относительной приспособленностью к окружающему, не столь резкими нарушениями трудовой адаптации. У меньшей части больных негативные изменения на катамнестический период были более глубокими, у них выявлялась выраженная эмоциональная холодность, иногда в сочетании с избирательной повышенной чувствительностью («психэстетическая пропорция» по Е. Кречмеру), крайняя пассивность и бедность интересов, выраженная ограниченность контактов, расплывчатость мышления с отчетливыми признаками резонерства, грубая задержка психического развития, низкий уровень трудовой адаптации и даже полная нетрудоспособность. Причем у части этих больных в психическом состоянии еще в период развернутых гебоидных расстройств можно было выявить эти черты шизофренического дефекта (обычно это были лица в преморбиде также с чертами психического дефицита — типа «дефицитарных личностей» «пассивных шизоидов»). При их первичном обследовании бросались в глаза непомерные черты их моральной и эмоциональной тупости, отсутствие у них хотя бы к кому-нибудь из окружающих какой-либо симпатии, крайняя монотонность поведения, выраженная пассивная подчиняемость, однообразие и примитивность высказываний, скудость и поверхностность знаний и интересов, полная утрата трудоспособности. На основе описанных признаков, принимая во внимание достаточную относительность их надежной оценки как негативных симптомов при первичном обследовании больных в юношеском возрасте в период развернутых гебоидных расстройств, мы попытались дать оценку степени негативных изменений больных при первичном обследовании в соответствии со шкалой тяжести негативных расстройств. В основу данного деления положена градация уровней негативных изменений личности при шизофрении, предложенная А. В. Снежневским (1969, 1975). Данная шкала включает следующие условные уровни: I. Практическое отсутствие или незначительная выраженность изменений личности в сравнении с преморбидным складом; II. Изменения личности типа «стенической аутизации». Здесь наряду с заострением и видоизменением преморбидных особенностей личности выявились элементы диссоциации ее структуры с чертами аутизации, рационализмом, педантичностью, эмоциональным обеднением и односторонней активностью; III. Изменения личности типа «астенической аутизации» характеризуются заострением и видоизменением преморбидных качеств в сторону сенситивности, неуверенности, ранимости в отношениях с людьми, истощаемости, снижения жизненного тонуса с нарастающей аутизацией, изменениями эмоциональности типа «дерево и стекло» или «психэстетической пропорцией» по Е. Кречмеру. Трудовая адаптация заметно не нарушается, но у больных возникает стремление сузить круг занятий; IV. Изменения личности по типу легкого эмоционально-волевого снижения с аутизацией. В этих случаях больные становятся менее инициативны, ослабевают их интересы к учебе, творчеству, снижается потребность в контактах. Эмоциональные реакции становятся более однообразными, особенно отчетливы признаки задержки созревания личности (инфантилизма). При этом и в социальном плане происходит некоторое снижение; V. Психопатоподобный уровень изменений личности рассматривается как более глубокий уровень негативных изменений в сравнении с приведенными выше. Здесь чаще всего на передний план выступали холодность, эгоцентризм, утрата привязанностей к близким, жестокость, равнодушие, вспышки раздражения, грубость, агрессивность, асоциальное поведение, развязывание влечений. Реже появлялись грубо истерические проявления. При этом заметно страдает трудовая и социальная адаптация больных, значительно снижается работоспособность; VI. Негативные изменения личности по типу «Verschrobene» определяются выраженной аутизацией, необычностью и вычурностью интересов, эмоциональным обеднением, часто с наличием доведенной до крайней выраженности «психэстетической пропорции», отчуждением, неловкостью, манерностью мимики и моторики, странностью и чудаковатостью поведения. При нередко сохраняющихся знаниях в узких, чаще абстрактных, областях, даже при способности усвоить новые сведения из этих областей, полная практическая неприспособленность, наивность житейских суждений, выраженная психическая незрелость; VII. Изменения личности по типу симплекс-синдрома, «редукции энергетического потенциала» по К. Conrad (1959) отнесены к еще более глубоким негативным расстройствам. Здесь отмечались утрата психической активности, резкое снижение продуктивности, неспособность в усвоении нового, равнодушие, отсутствие эмоциональной окраски переживаний. Больные или совсем не могли работать, или выполняли несложную механическую работу. Сознание болезни и своей измененности отсутствовали; VIII. Апатическое слабоумие («регресс личности»). Это самая тяжелая степень негативных изменений, которая характеризуется практически полным отсутствием спонтанной психической активности, стремлений и побуждений, крайней степенью аутизации с уходом от внешних контактов, эмоциональным опустошением вплоть до полной аффективной тупости. В социальном отношении больные полностью несостоятельны.

Мы провели оценки по этим же уровням негативных изменений больных в начале заболевания и на период катамнестического обследования, а затем сравнили их при первичном и катамнестическом обследовании. Оказалось, что хотя в целом у больных гебоидофренией при катамнестическом обследовании отмечалось нарастание тяжести негативных расстройств — частота V, VI степени негативных изменений личности отмечена у 36,6 % больных против 2,0 % при первичном обследовании. Но при этом здесь выявилась большая группа больных (около 1/3 всех наблюдений), у которых оказались более легкие степени негативных расстройств (I, II, III, IV) в сравнении с их первичной оценкой — в 24,3 % против 3,8 %. Подтвердилась точка зрения, высказанная Р. А. Наджаровым (1964) — и Г. П. Пантелеевой (1973), о частичной обратимости тех расстройств, которые при гебоидном состоянии в юности. в период развернутых их проявлений расцениваются как негативные, как признаки дефекта личности.

Косвенным отражением степени негативных изменений является, естественно, сравнение показателей уровней социально-трудовой адаптации больных при первичном и катамнестическом обследовании. Хотя ё целом при гебоидофрении за катамнестический период отмечается нарастание степени трудовой дезадаптации у изученных больных — не работали или были заняты лишь неквалифицированным трудом (включая ЛТМ) 54,2 % больных против 33,7 % при первичном обследовании. Но при этом обнаруживалась и значительная частота положительной динамики уровня трудоспособности больных за катамнестический период: получили среднее и высшее образование и работали на соответствующих должностях 28,8 % против 1,9 % при первичном обследовании. Еще более наглядно рост социально-трудовой адаптации изученных больных за катамнестический период иллюстрируют данные, отражающие показатели сравнительного уровня трудовой адаптации больных, т. е. полученные при его сопоставлении с исходным у каждого больного. Оказалось, что у 49 больных (47,1 %) трудоспособность повысилась по сравнению с исходным ее уровнем, и только у 7 больных (6,8 %) трудоспособность — сохранилась на прежнем уровне, т. е. они не проделали такого профессионального роста, но справлялись со своими обязанностями. У 15 больных (14,4 %) трудоспособность оказалась сниженной, однако они не имели группы инвалидности. 20 больных (19,2 %), имея III и II группы инвалидности, работали на обычном производстве и только 13 больных (12,5 %) полностью утратили трудоспособность.

В связи с приведенным необходимо обратить внимание на значительно более благоприятные показатели исходов по перечисленным- параметрам при затяжных гебоидных приступах в сравнении с вялотекущей гебоидной шизофренией. Исходы, близкие к практическому выздоровлению, наблюдались у 64 % больных (17,5 %—при вялотекущей). Негативные изменения у этих больных, расцененные при первичном обследовании как весьма тяжелые (психопатоподобный уровень у 92,0 % и у 4 % симплекс-синдром), оказались в дальнейшем значительно более легкими: — аутизация стеническая и астеническая в 48,0 %, легкое эмоционально-волевое снижение — в 40,0 % и лишь психопатоподобный уровень изменений — в 4,0 % и изменения личности типа «Verschrobene» — в 8 %.

Ту же закономерность можно проследить при оценке уровня социально-трудовой адаптации этих больных на катамнестический период. Здесь при катамнестическом обследовании занимались высококвалифицированным трудом, включая специалистов с высшим образованием и научных и творческих работников 52,0 % больных против 15,9 % при вялотекущей гебоидофрении; обнаружили неуклонный профессиональный рост или значительно повысили трудоспособность 52,0 % больных против 5,3 % при вялотекущей гебоидофрении.

Таким образом, становится очевидной необходимость тщательной дифференциации гебоидного состояния у больных в юности, так как ввиду значительных различий двух вариантов течения гебоидофрении — в виде затяжного пубертатного приступа и вялого непрерывного течения — социальный и трудовой прогноз этих больных, так же как перспектива редуцирования у них клинических проявлений заболевания, различны, а отсюда различными должны быть подходы к их оценке в клинико-терапевтическом и социально-реабилитационном плане.